1、住院病历质量评估与标准住院病历质量评估与标准宁波第一医院潘海昌 病历的重要性n为医疗、科研、教学提供信息资料。n为政府部门、疾病预防控制机构和社会保险机构提供有效决策依据。n处理医疗事故、争议的主要法律证据之一。n衡量医院管理、医务人员业绩的标准之一。病历书写要求n文字工整、字迹清楚、表达正确、语句通顺、标点正确。n内容要客观、真实、重点突出、记录应当规范、准确、完整、及时充分、体现病历的客观性、科学性和法律性。n各种知情同意书、告知书均应有患方亲笔签名，要做到医患互认。住院病历的评估与标准一、病历首页：总分一、病历首页：总分 2分分要求：各项目填写完整、正确、规范扣分：n有一处不齐要求扣分0
2、.5分（身份证、单 位地址、家庭住址、电话及邮编）n药敏不填扣1分。n出院诊断如写恶性肿瘤已手术应有TNM分期二、入院记录二、入院记录 总分总分33分分 必须在入院后24小时之内完成共分八项：n一般项目（1分）n主诉（2分）n现病史（12分）n既往史（3分）n个人史（2分）n家族史（1分）n体格检查（9分）n诊断（3分）（一）一般项目 1分要求：n项目齐全、填写正确扣分：n姓名、年龄、性别、地址四项缺一项或错写 扣1分n其他项目缺写、错写 扣0.5分（二）主诉 总分2分要求：n 指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的 记录 n不超过20个字扣分：n如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的 扣
3、1分n无近况描述 扣0.5分n时间不准确 扣0.5分（三）现病史 总分12分要求n起病时间与诱因（1分）n主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述、伴随病情症状与体征的描述（5分）n有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分）n疾病发展情况、入院前诊治经过（3分）n一般情况（饮食、睡眠、二便等）（0.5分）n与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病（1.5分）扣分：n时间不准、无诱因 各扣1分n部位、时间、性质及程度及伴随症状不明确 各扣1分 n疾病发展未描述 扣1.5分 n入院前曾就诊，如诊断无记录 扣0.5分，治疗未具体记录 扣1分，确实未诊治 不扣分n同治病应有主要病情与治疗，太简单扣0.51
4、分提示：n要求逻辑简练、n原来疾病现继续治疗的描述不够（高血压、糖尿病等）（四）既往史 总分3分要求：n既往一般健康情况：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史（1.5分）n手术、外伤史、重要传染病史、输血史（1.5分）n药物过敏史必问扣分：n重要脏器疾病史不具体 扣0.5-1.0分，每缺一项 扣0.5分n药物过敏史 缺扣2分，与首页不一致 扣1分n手术史、传染病史、输血史缺一项 扣0.5分（五）个人史 2分要求：n个人史 1分n婚育史：婚姻、月经、生育史 1分 个人史中主要描述有关生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史扣分：n婚育史不全 扣0.5分n月经史应记录方法：初潮年龄 末次月经
5、时间（或绝经年龄）经期（天）月经周期（天）（六）家族史 1分n少二系三代成员 扣0.5分n家族中有死亡者，死因未描述 扣0.5分n父母必问，如未描述 扣0.5分 （“老死”、“自然死亡”均不能填写，“死因不详”酌情 扣0.5分）（七）体格检查 9分要求：n项目填写完整、正确（2分）n与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分（3分）n专科检查情况全面正确（4分）扣分：n头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分n体表、腹部肿块缺图示 扣0.5分n疑为肿瘤或诊断需鉴别诊断应查区域淋巴结，缺或不明确 扣1分 n专科检查不全面酌情 扣1-2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记 扣1.5-3分提示：n消化道肿
6、瘤一定要记录左锁骨上淋巴结n肺癌要记录右锁骨上及颈部淋巴结n疑为恶性肿瘤（尤其是消化道肿瘤）一定要肛门指检（八）诊断 3分要求n辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果 （1分）n初步诊断合理、主次分明（1分）n有医师签名并注明日期（1分）n有关辅助检查根据病种不同而定，应注明时间、单位（医院）、结果扣分：n以症状、体征待查代替诊断 扣2分n有两个以上诊断主次不分或缺如 扣0.5-1分n非执业医师书写入院记录及修正签名的 超扣10分提示：n如阻塞性黄疸、腹痛待查等应有拟诊断n必须要有执业医师签名，不允许冒签三、病程记录三、病程记录 总分总分50分分n首次病程录 （5分）n上级医师查房记录（6分）
7、n日常病程记录（16分）n诊疗知情同意书（19分）n出院记录或死亡记录（4分）（一）首次病程录 总分5分 总共分为：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划要求：n在病人入院后8小时之内完成（1分）n入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出、逻辑性强（1分）n诊断依据、鉴别诊断合理（1分）n诊断、诊疗计划具体明确（2分）扣分：n如书写内容与入院记录有严重不一致者 扣2分 n非执业医师书写，此项不给分 扣5分n单纯性外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院者可免写鉴别诊断n 诊疗计划不全或不具体 扣1分提示：n必须执业医师书写n表明具体时间到时、分n诊疗计划要具体，“择期手
8、术”,“抗炎”均不规范（二）上级医生查房 总分6分要求：n主管医生对新病人、危重、疑难、抢救病人及时查房（2分）n主治医生首次查房应于患者入院48小时内完成（1分）n每周必须有一次副高以上医师或科主任查房（1分）n查房诊疗意见明确具体，副主任医师以上医生查房应有分析（尤其是首次），诊断未明的应有鉴别分析、处理方案（2分）扣分：n对危重、疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分n上级医生查房记录未标示或未签名 扣0.5分，直至扣完1.5分n副高以上查房无诊治分析 扣1分，不明确或太简单 扣0.5分n上级医师签名如为他人冒签，发现一处 扣5分n疑难病患者缺上级医师查房，科室讨论记录的，超扣
9、10分n危重患者缺上级医生查房记录或请示，汇报记录，超扣10分提示：n上级医生查房需分析、指示n应及时签名，不能冒签n疑难病人须有上级医生查房或科室讨论，必须有记录有签名（三）日常病程记录 16分要求：记录病人自觉症状、体征等，病情变化及分析（3分）上级医生的医疗指示记录（1分）重要化验、特殊检查、病理结果的记录与分析（2分）记录及时（2分）包括：1.重危、抢救病人根据病情随时记录，具体到分钟 2.新入院3天，病重患者（一级护理）每天记，病情稳定者至少3天记一次。3.病情稳定的慢性病患者4-5天记一次n术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术的可不要求）疑
10、难、危重病人讨论记录详细（2分）（诊断不明、治疗效果不好）n术前小结完整，手术难度大的病人应有术前讨论记录（1分）（破坏性手术、高龄患者、第一次开展的手术、二进宫手术等）n术后48小时内主刀医生必须查房一次（1分）n其他：交接班记录、转科记录、会诊记录、阶段小结符合规范（2分）n非执业医师书写的，须有执业医师签名（2分）扣分：n病程记录内容应具体、客观、正确能反映病情改变，并有分析。太简单酌情者 扣1-2分n新发的阳性体征必须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分n缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计n疑难、危重病例讨论记录及时规范，不符合扣1-2分，手术难度大、多科的、新进展手术未讨论记录
11、 超扣5分n病理报告无记录 扣1分，无报告应说明原因，有记录无分析者 扣0.5分n他科会诊无记录 扣0.5分，会诊单不规范 扣1分 未及时完成急会诊一次 扣5分 普通会诊一次 扣0.5分n阶段小结30天一次 缺扣0.5分n缺48小时内主刀医师（外院专家主刀例外）查房 扣1分 n非执业医师书写，无执业医生审核、签字一处扣2分，重要部位扣5-10分，可累计超扣提示：n病程记录及时，有具体内容n疑难病人讨论要一式二份，一份交医务科，一份在病历备查n病理报告及重要检查应及时记录n恶性肿瘤病人术后是否需要化疗，放疗均应有记录（包括化疗方案）n记录要规范不能写“继观”、“Ca”等。n新的阳性体征发现须有处
12、理记录n抢救记录要醒目（有标题）n一定要有执业医师签名（四）诊疗知情同意书 19分n浙江省病历书写规范自2019年3月公布后把诊疗知情同意书纳入了病历书写中一个重要部分，强调“告知告知”两字n把原来的手术同意书扩大到入院告知、有创诊疗、输血同意书、麻醉同意书、术后告知、内置物告知等要求：n非手术病人72小时内知情同意书记录及时，内容符合规范n特殊检查（胸、腹、骨等穿刺检查）及特殊治疗（输血、化疗等）记录符合规范（适应证、并发症及风险、防范措施详细）n由于诊断未明，手术方案未定，基础疾病未控制等原因使手术准备时间超过5天，须有知情谈话。入院不拟手术的，须有72小时内谈话n手术知情同意书内容符合规
13、范（手术指征，术中术后危险性及防范措施详细）n麻醉知情同意书及麻醉记录完备、规范n手术记录完整客观（术中所见、手术方式、范围及步骤经过，切下标本处理）术中改变术式，须有术中谈话记录n术后首次病程录内容符合规范（手术所见、病人回病房时的一般情况、术后处理、术后病情告知、患方、主刀或一助签名）术后首次病程录可与术后谈话合并书写n凡有内置物术前谈话中应注明选择类型，手术记录中应记明植入物的厂家、类型、数目、产品附有的合格证、编号标识，以粘贴为证n除儿童、精神病人、昏迷者以外应写授权书n知情谈话包括200元材料使用，贵重、自费药品的使用等扣分：n各谈话记录中每缺一项 扣1分，主要内容缺扣2分 病危（重
14、）通知单未发 超扣10分n各种有创、输血、术前谈话、放化疗、大剂量或疗程5天的激素治疗、72小时谈话等知情同意书，缺一次扣10分，其他知情同意书（包括授权书）缺一次扣5分n诊断、治疗方案有重大修改、病情有明变化，与诊疗相关的不良反应、并发症或出现严重的药物毒副作用时如无知情同意记录 扣5分n手术知情书的项目每缺一项 扣2分，疑难手术审批须由主刀签字，无扣2分n手术记录的内容缺一项 扣2分，无主刀签名 扣2分，冒签 扣10分，麻醉方法不明确 扣1分n术后病程记录缺生命体征 扣2分n内置物术前谈话无选择类型扣1分，手术记录中无内置物厂家类型、数量扣1分，产品合格证、编号标识的未粘贴 扣5分n各项扣
15、分可累计超扣提示：n各种告知书或知情同意书的遗忘、缺如n告知书或知情同意书“先斩后奏”n各种告知情书或知情同意书不完整或缺项n内置植入物填写缺项、未粘贴n并发症或风险及防范措施记述要完整，不能遗留n病危通知单要粘贴在病程记录的背面n多种特殊诊疗同意书（包括有创诊疗输血、放化疗、长疗程激素治疗等不能缺少）n诊疗方案有重大修改、病情发生明显变化应及时告知并签名。n手术要主刀医生签名，不能冒签n术后病程记录须有生命体征记述（五）出院记录或死亡记录（4分）要求：n出院记录内容符合规范、于出院24小时内完成n出院时病人全身情况及局部情况疗效分析n出院带药n注意事项（共4分）n死亡记录内容符合规范（病情演
16、变、抢救经过、死亡时间具体所到分）（2分）n死亡讨论记录内容符合规范，在死亡后一周内完成（2分）扣分：n出院记录填写不规范 扣2分，缺或无执业医师签名超扣10分 n出院医嘱（带药不具体）扣1分，须复诊的时间不明确 扣0.5分，注意事项不具体 扣1分，缺自动出院原因 扣2分n死亡记录无死亡原因和时间 扣2分，死亡讨论不规范 扣1分 ，无死亡讨论 扣2分。缺自动出院诊断不明的病例讨论记录扣2分，不规范扣1分提示：n出院医嘱应具体n复诊时间应具体（如一月、一周等）n死亡讨论参加人员应有职称、职务n死亡病例应标有心电图直线图示四、治疗合理性（6分）要求：n诊治过程合理，符合医疗原则和规范（3分）n诊疗
17、检查合理，调整及时（3分）扣分：n严重违反医疗原则和规范，违反剂量规定 发现一处超扣15分，可累计超扣n抗生素应用做到有样必采，送培养，不符扣2分n抗生素应用、更改、停用必须有理由及记录，不符扣2分n手术应用抗生素不规范 扣2分，无剂量用法 扣1分，使用、更改抗生素无记录一次 扣2分n癌症病人是否化疗、放疗无记录或不具体 扣2分提示：n抗生素应用、更改、停用的理由必须有记录n癌症病人化疗、放疗必须有记录n医嘱要有具体药物剂型、用法（不能写盒、自理）n必须遵循医疗原则、规范五、诊断正确性五、诊断正确性 总分总分4分分要求：n入院、出院诊断依据充分、诊断明确全面（2分）n入院与出院诊断符合（0.5
18、分）n术前与术后诊断符合（0.5分）n修正诊断、补充诊断（0.5分）n出院诊断意见的检查报告符合规范（0.5分）扣分：n诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分n主要诊断依据不充分，超扣5分n诊断不全面（包括缺应有的校正诊断和补充诊断）缺一项扣2分，可累计超扣n发现不真实记录报告一处超扣15分，可累计超扣n病历内容缺失或误归入一页扣10分，可累计超扣提示：n入院诊断依据要充分六、书写基本要求六、书写基本要求 总分总分5分分要求：n字迹清楚、页面整洁、排序正确、页码标示准确（2分）n错处用双划线改正，保持原有字迹并签名及时间（1分）n医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确
19、，有医生签名（2分）扣分：n不得粘贴、撕毁、涂改、发现一处 扣2分，重要部分 扣10分，可累计超扣n字迹潦草不清 酌情扣1-2分，页码未标 扣0.5分发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣病历内容缺失或误归入，一页扣10分，可累计超扣提示：n字迹清楚，不能粘贴、撕毁、涂改尤其式重要部位的涂改，主要部位（如“上”、“下”、“左”、“右”）不能涂改n记录要真实、客观n整份病历内容完整，不能缺页或误归入n医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确、医生签名要规范 浙江省住院病历评分说明浙江省住院病历评分说明1.1.同病一年内再次入院的，既往史、个人史、同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族史可省
20、略，其它同住院志。家族史可省略，其它同住院志。2.2.入院不足入院不足24h24h出院的，可写出院的，可写24h24h内入出院记录内入出院记录（代入院记录、出院记录），但首次病程录仍需（代入院记录、出院记录），但首次病程录仍需书写。入院不足书写。入院不足24h24h死亡的，可写死亡的，可写24h24h内入院死亡内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录），但首次病程录、记录（代入院记录、死亡记录），但首次病程录、抢救记录、死亡讨论记录仍需书写；参照标准的抢救记录、死亡讨论记录仍需书写；参照标准的要求酌情评分。要求酌情评分。3.3.代签与冒签：代签是代签与冒签：代签是A A查房，查房，B B在在A A
21、查房的记查房的记录上签字（签录上签字（签B B名）；冒签是指作假，名）；冒签是指作假，A A查房，查房，B B在在A A查房的记录上签查房的记录上签A A名；（注：上级医师本人应名；（注：上级医师本人应当审核自己的查房记录的规定没有变！）。当审核自己的查房记录的规定没有变！）。n4、术前谈话只要是能胜任的工作的执业医师就可；胜任工作的实习医师可书写术前谈话但必须有书写者和谈话的执业医师双签名，缺执业医师签名的，扣10分，无书写者签名的，扣5分。术前谈话中应当包括可能出现的风险、并发症，应当包括的内容缺一项扣2分。重大、疑难、多科合作、新开展手术术前谈话必须主刀亲自谈并有本人签字；手术记录主刀必
22、须本人审核亲笔签字。n5、各种知情同意书，无患者或其被授权人的签字，无旁证记录表明患者或其被授权人拒签的，无记录表明因患方原因未签的，等同于未完成，扣10分。多次有创等操作的，原则上做一次谈一次（有记录有签字特别说明患者同意做多次的除外）。n6、由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。入院不拟手术的，须有72h内谈话。5天含入院后第5天；手术准备完成的标志：完成术前谈话。n7、超扣处的要求理由明确、充分，如理由不够充分的但确又没有按医疗规章做好的，可酌情扣25分以减少争议。法规、医疗规范明确规定要求的没做到的坚决扣分不能姑息。n 谢谢！谢谢！
