1、体外循环的建立和应用体外循环的建立和应用李伟栋李伟栋将体内的静脉血引流至体外，使血液不通过心脏和肺，经氧合器（人工肺）进行气体交换，由血泵（人工心）输回体内的过程也可称心肺转流体外循环概念体外循环概念发展史发展史人体的心脏和大血管系统是一个具有较高压力的封闭系统，它的完整性及连续遭到破坏，导致两个重要的后果：大出血，及重要生命器官的缺血缺氧。20世纪初之前，心脏一直是外科手术的禁区。发展史发展史美国的一名叫John Gibbon的年轻的外科医生，为打开心脏禁区的大门做出了杰出的贡献。1953年5月Gibbon成功为一个19岁的小姑娘，在CPB下进行了ASD修补术。发展史1957年，第一台国产人
2、工心肺机问世1958年6月苏鸿熙在西安成功进行了我国首例体外循环下VSD修补基本装置1、血泵、血泵滚压泵（挤压泵管）滚压泵（挤压泵管）离心泵（泵头的离心力）离心泵（泵头的离心力）基本装置2、氧合器氧合器 生物肺氧合（自体或异体）生物肺氧合（自体或异体）鼓泡式氧合器鼓泡式氧合器膜式氧合器（仿生物肺）膜式氧合器（仿生物肺）基本装置3、管道和插管、管道和插管动脉插管动脉插管升主动脉插管 股动脉插管静脉插管静脉插管上下腔静脉引流管 腔房引流管停跳液灌注管停跳液灌注管 顺行主动脉根部灌注管（Y型管）左右冠状动脉灌注管 逆行冠状静脉窦逆灌管 其它管道其它管道 左心减压管 右心吸引管基本装置4、其它设备、其
3、它设备过滤器 变温器 超滤器（人工肾）基本装置基本装置建立体外循环基本过程建立体外循环基本过程 开胸，暴开胸，暴露心脏露心脏 升主动升主动脉插管脉插管 升主动升主动脉插管脉插管接体外接体外循环循环 上腔静上腔静脉插管脉插管 下腔静下腔静脉插管脉插管 上下腔上下腔静脉插静脉插管接体管接体外循环外循环 Y管管插管插管Y管接管接停搏液停搏液管及左管及左心引流心引流管管体外循环相关问题体外循环相关问题心肺机预充和血液稀释心肺机预充和血液稀释（常用预充液配方）林格氏液3050ml/kg（晶体）血制品若干（胶体）5%碳酸氢钠35ml/kg25%硫酸镁0.12ml/kg20%甘露醇5ml/kg地塞米松10m
4、g抑肽酶68万KIU/kg体外循环灌注温度体外循环灌注温度一、常温体外循环 37C二、浅低温体外循环2832C三、中低温体外循环2528C四、深低温低流量（或停循环）体外循环480s体外循环结束，各种管道拔除后，需立即对抗肝素，用鱼精蛋白1：1对抗。恢复ACT时间80120S常用心肌保护常用心肌保护l 经冠脉灌注停搏液（高钾，低温）1，冷晶体停跳液(4 度)：氧和能量缺乏 2，含血停跳液（4：1）：提供氧和能量l 心脏表面用冰屑降温 常用监测指标常用监测指标1、灌注流量：60100ml/kg.min（成人）2、动脉压：5080mmHg3、渗透压：24mmHg，50mmHgl血气血钾正常血气血钾
5、正常l冠状动脉内无气栓冠状动脉内无气栓l心肌张力好，室颤活跃心肌张力好，室颤活跃 室颤除颤室颤除颤过程过程除颤后心除颤后心电图变化电图变化室颤除颤室颤除颤过程过程除颤后心除颤后心电图变化电图变化ST段抬段抬高明显高明显ST段段回落回落脱机标准脱机标准1、心功能良好，低流量(1L/min)下BP维持满意2、血容量基本补足，CVP满意3、鼻咽温37C，直肠温3435 C4、Hb8g/dL5、血气电介质正常6、各种药物及辅助装置调节到位体外循环并发症体外循环并发症一、N系统并发症清醒延迟，昏迷，偏瘫，失语，智障等二、低心排综合症收缩压80mmHg,平均 压60mmHg，尿 20ml/h,CI 200
6、ml体外循环在常见心脏手术中的体外循环在常见心脏手术中的应用应用二尖瓣置换二尖瓣置换(MVR)(MVR)l常规体外循环常规体外循环l经右房经右房-房间隔房间隔:上下腔分开插上下腔分开插l经房间沟经房间沟:腔房管或上下腔分开插腔房管或上下腔分开插主瓣置换主瓣置换(AVR)(AVR)双瓣置换双瓣置换(DVR)(DVR)动脉插管：动脉插管：升主动脉升主动脉静脉插管：静脉插管：腔房管或上下腔分开插腔房管或上下腔分开插冠脉灌注：冠脉灌注：切开升主动脉直接灌注切开升主动脉直接灌注切开升主动脉直接灌注房缺修补术房缺修补术(ASD)(ASD)l建立常规体外循环l温血灌注(提供能量和氧,但无高钾)l心脏不停跳下
7、完成修补(空跳法)手术时间短,减少心肌损伤室缺修补术室缺修补术,F3,F4,F3,F4动脉插管：动脉插管：升主动脉升主动脉静脉插管：静脉插管：上下腔分开插上下腔分开插冠脉灌注：冠脉灌注：Y管灌注管灌注BentallBentall手术手术（带瓣人造升主动脉管道替换冠脉口移植术）（带瓣人造升主动脉管道替换冠脉口移植术）动脉插管：动脉插管：股动脉股动脉静脉插管：静脉插管：腔房管腔房管冠脉灌注：冠脉灌注：切开升主动脉直接灌注切开升主动脉直接灌注全弓置换术全弓置换术l升低温停循环技术升低温停循环技术(DHCA)l温度在温度在1820度度,停循环停循环4560min是安是安 全的全的 需股动脉插管和上下腔
8、静脉插管需股动脉插管和上下腔静脉插管 转流降温至预定温度后再停循环转流降温至预定温度后再停循环 冠脉搭桥术冠脉搭桥术l目前多在非体外下搭桥（目前多在非体外下搭桥（OFF PUMP）l但需体外循环湿备但需体外循环湿备l紧急体外循环（备改转）紧急体外循环（备改转）翻转心脏时血压难以维持翻转心脏时血压难以维持 出现室颤等出现室颤等冠脉搭桥瓣膜置换术冠脉搭桥瓣膜置换术l常规体外循环常规体外循环l顺灌停搏持续逆灌顺灌停搏持续逆灌l手术顺序：手术顺序：先搭静脉桥近心端先搭静脉桥近心端 之后置换瓣膜之后置换瓣膜 最后搭静脉桥远心端最后搭静脉桥远心端 冠状静脉窦持续逆灌CPBCPB下气管肿瘤切除下气管肿瘤切除l气管肿瘤大，气管插管难以进入气管肿瘤大，气管插管难以进入l紧急股动脉股静脉体外循环（辅紧急股动脉股静脉体外循环（辅助循环），解决氧合问题助循环），解决氧合问题 我科至今共做两例我科至今共做两例
