1、产科出血救治中的产科出血救治中的 诊断与处理诊断与处理 2010 2010年孕产妇死亡率年孕产妇死亡率 /10/10万万 城市城市 农村农村 全国全国 16.0 21.7 19.316.0 21.7 19.3 产产 科科 出出 血血妊妊 娠娠高血压高血压 产褥产褥 感染感染 内内 科科 合并症合并症羊羊 水水 栓栓 塞塞其他其他全国全国27.119.571.3530.7613.88 17.25城市城市19.7910.10 0.9334.3314.85 19.9农村农村31.139.281.5828.8113.36 15.7920102010年全国孕产妇死因构成年全国孕产妇死因构成%200920
2、09年孕产妇死亡分析资料年孕产妇死亡分析资料 /10/10万万 可避免死亡可避免死亡 77.4%77.4%不可避免死亡不可避免死亡 22.59%22.59%医疗保健机构知识技能医疗保健机构知识技能 33.8%33.8%管理管理 33.5%33.5%产科出血产科出血 孕产妇死亡第一位原因孕产妇死亡第一位原因 一、病种一、病种 孕早期孕早期 -异位妊娠异位妊娠 9-13%9-13%孕晚期、产时孕晚期、产时 -产前出血产前出血 产后产后 -产后出血产后出血80%80%二、死因二、死因 出血出血 -失血性休克失血性休克三、问题三、问题 早期识别早期识别 有效止血有效止血 容量的及时补充（液体、成分血）
3、容量的及时补充（液体、成分血）异位妊娠的危险因素异位妊娠的危险因素 既往异位妊娠史既往异位妊娠史 输卵管手术史（结扎、复通术）输卵管手术史（结扎、复通术）卵管炎症的病史卵管炎症的病史 仅用孕激素避孕仅用孕激素避孕 宫内避孕器避孕宫内避孕器避孕 宫内接触乙烯雌酚史宫内接触乙烯雌酚史 可能会发生于可能会发生于无危险因素的妇女无危险因素的妇女 !异位妊娠异位妊娠 病理生理和症状病理生理和症状 I I妊娠妊娠着床于输卵管着床于输卵管正常正常hCGhCG停经停经妊娠症状妊娠症状 异位妊娠异位妊娠 病理生理和症状病理生理和症状 IIII血运减少血运减少胎盘坏死胎盘坏死hCGhCG下降下降侵蚀输卵管侵蚀输卵
4、管妊娠症状妊娠症状 消消 失失出血出血和剥脱和剥脱疼痛疼痛 早期识别重要！早期识别重要！80%80%可在破裂前诊断！可在破裂前诊断！异位妊娠异位妊娠 病理生理和症状病理生理和症状 IIIIII腹腔内出血腹腔内出血休克休克死亡死亡腹痛、腹痛、放射至肩部，放射至肩部，肛门坠感，肛门坠感，晕厥晕厥体位性低血压体位性低血压 死亡死亡 诊断诊断 病史；生命体征：病史；生命体征：血压、脉搏血压、脉搏/休克指数休克指数腹部体征：腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音压痛、反跳痛、移动性浊音 最容易诊断！最容易诊断！又最不容易诊断！又最不容易诊断！误诊误诊急性胃肠炎急性胃肠炎中毒性痢疾中毒性痢疾溶血性贫血溶血性贫
5、血盆腔炎、心绞痛盆腔炎、心绞痛脑血管意外脑血管意外异位妊娠的诊断异位妊娠的诊断 血清血清 hCG48-72hCG48-72小时不能上升到小时不能上升到2 2倍倍 血清孕酮水平异常低下血清孕酮水平异常低下 5ng/ml25ng/ml25ng/ml提示宫内妊娠存活提示宫内妊娠存活 超声（经阴道超声）超声（经阴道超声）宫内妊娠，排除异位妊娠宫内妊娠，排除异位妊娠 hCG1800mIU/mlhCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示无妊娠囊高度提示 子宫外看到胎心搏动的胚胎。子宫外看到胎心搏动的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黄体破裂陷阱：假妊娠囊，黄体破裂 腹腔镜腹腔镜诊断金标准诊断金标准 实验室和超声的相关
6、性 LMPLMP推算的推算的孕周孕周 经腹部经腹部超声表现超声表现 经阴道经阴道超声表现超声表现 血清血清-hCG-hCG mIU/ml IRP mIU/ml IRP 5 20,00020,000Uterus子宫外肿物子宫外肿物 异位妊娠异位妊娠子宫外肿物子宫外肿物异位妊娠的子宫外表现异位妊娠的子宫外表现 超声表现超声表现 _异位妊娠的危险异位妊娠的危险 没有肿物或游离液体没有肿物或游离液体 20%20%一些游离液一些游离液 71%71%混合回声包块混合回声包块 85%85%中到大量积液中到大量积液 95%95%混合回声包块伴积液混合回声包块伴积液 100%100%Mahony et.al.J
7、UM1985;4:221-228用用1818或或2020针头的针头的注射器穿刺进入注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸阴道后穹隆、吸出液体。出液体。血球压积血球压积 15%15%代表腹腔内活代表腹腔内活跃出血。跃出血。后穹隆穿刺后穹隆穿刺 治疗原则治疗原则 有效止血（手术止血）有效止血（手术止血）容量补充容量补充 静脉通道建立静脉通道建立 先晶体后胶体先晶体后胶体 及时转院及时转院 准备：静脉通道，与上级医院联系准备：静脉通道，与上级医院联系 及时手术止血及时手术止血 成分血输入（或自体血输入）成分血输入（或自体血输入）前置胎盘前置胎盘1 1剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄剖宫产史、子宫器械操
8、作史、多胎、妊娠高龄 多产多产 吸烟吸烟2 2 孕晚期的发生率为孕晚期的发生率为1/2001/200次妊娠次妊娠3 3 第第16162020周超声检查周超声检查 有有5050可见有低置胎盘状态。可见有低置胎盘状态。90%90%的的3030周后超声检查正常。周后超声检查正常。对高危人群超声检查应重点关注！对高危人群超声检查应重点关注！尤其是在剖宫产前！尤其是在剖宫产前！胎盘粘连胎盘粘连 粘连（粘连（placenta placenta acaccretacreta）植入（植入（placenta placenta inincreta creta）穿透（穿透（placenta placenta per
9、percreta creta）前置胎盘前置胎盘 前置胎盘发生胎盘粘连的概率：前置胎盘发生胎盘粘连的概率：没有子宫瘢痕没有子宫瘢痕 1-5%1-5%1次剖宫产次剖宫产 11-25%11-25%2 2次剖宫产次剖宫产 35-47%35-47%4 4次剖宫产次剖宫产 50-67%50-67%英国皇家妇产科学院在预防处理指南中：英国皇家妇产科学院在预防处理指南中：子宫瘢痕，子宫瘢痕，彩超明确胎盘位置，切口处种植？彩超明确胎盘位置，切口处种植？如覆盖原子宫切口，如覆盖原子宫切口，行行MRIMRI检查：植入或粘连？检查：植入或粘连？治疗中的问题治疗中的问题1 1 期待目的：延长孕龄，增加成活能力；期待目的
10、：延长孕龄，增加成活能力；监测：子宫的敏感性，出血量监测：子宫的敏感性，出血量2 2 期待的地点：期待的地点：有血源，有时刻手术的条件。有血源，有时刻手术的条件。分娩计划的准备分娩计划的准备 （分娩方式，术中止血方法等）。（分娩方式，术中止血方法等）。手术时机的安排手术时机的安排:综合孕周、症状、综合孕周、症状、新生儿学科水平、血源、新生儿学科水平、血源、技术力量等。技术力量等。胎盘早剥胎盘早剥 高危因素高危因素 妊娠高血压疾病、妊娠高血压疾病、创伤创伤 子宫的高张力子宫的高张力 胎盘剥离的病史胎盘剥离的病史 无法解释的无法解释的MSAFPMSAFP升高升高 胎盘功能异常或不足胎盘功能异常或不
11、足 孕妇有血栓形成倾向孕妇有血栓形成倾向/代谢异常代谢异常 一、一、出血出血 外出血、血性羊水、胎盘后血肿外出血、血性羊水、胎盘后血肿 20%20%是隐性是隐性 “子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中”二、腹痛（宫缩间歇不放松！）二、腹痛（宫缩间歇不放松！）三、母儿生命体征变化三、母儿生命体征变化 胎盘早剥的症状及体征胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！早剥是一个临床诊断！不应以等待超声结果而延误手术！不应以等待超声结果而延误手术！早产？早产？子宫破裂子宫破裂？母心动过速母心动过速休克指数休克指数子宫体征：高度，压痛，放松子宫体征：高度，压痛，放松胎儿窘迫胎儿窘迫 I I度：轻度度：轻度 常在分娩时发
12、现常在分娩时发现胎盘后血块胎盘后血块方确诊方确诊 IIII度：子宫紧张、压痛，度：子宫紧张、压痛，胎儿存活胎儿存活 IIIIII度：度：胎儿死亡胎儿死亡 IIIa IIIa 没有凝血功能障碍（没有凝血功能障碍（2/32/3）IIIb IIIb 有凝血功能障碍（有凝血功能障碍（1/31/3）SherSher氏分类氏分类 -胎盘早剥胎盘早剥 评估胎儿和母体的生命体征稳定程度评估胎儿和母体的生命体征稳定程度 人工破膜：减张人工破膜：减张 补充血容量补充血容量 快速手术（不主张宫内转运，转新生儿）快速手术（不主张宫内转运，转新生儿）或阴道分娩或阴道分娩（监测并发症：（监测并发症：凝血、尿量在凝血、尿量
13、在30ml/hr30ml/hr以上，以上，子宫胎盘卒中，红细胞压积子宫胎盘卒中，红细胞压积 HCT30%HCT30%）做好新生儿复苏准备做好新生儿复苏准备治疗治疗-II-II度胎盘早剥度胎盘早剥 1/3 1/3 发生在发生在IIIIII度胎盘早剥中度胎盘早剥中 如果胎儿存活，通常不常见如果胎儿存活，通常不常见 病因：消耗性、病因：消耗性、DICDIC 补充血小板和新鲜冰冻血浆补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)如果严重，可以补充因子如果严重，可以补充因子VIIVII或冷沉淀物或冷沉淀物 根据血源情况，决定转院时机根据血源情况，决定转院时机 评估孕妇血液动力学状态和凝血状态评估孕妇血液动
14、力学状态和凝血状态 最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血胎盘早剥导致的凝血功能障碍胎盘早剥导致的凝血功能障碍病病 例例病例摘要病例摘要 31 31岁，于岁，于20102010年年9 9月月2323日因日因“胎儿窘迫胎儿窘迫”急诊行子宫下段剖宫产术，急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一男婴，出生体重娩出一男婴，出生体重4260g4260g。胎儿娩出后出现宫缩乏力性产后出血胎儿娩出后出现宫缩乏力性产后出血 达达2500ml2500ml，DICDIC。予予按摩按摩子宫及子宫及缩宫药物缩宫药物效果不佳，效果不佳，拟给予拟给予水囊水囊压迫止血失败。压迫止血失败。于术后于术后2
15、2小时小时2525分钟分钟,再次开腹止血，再次开腹止血，术中出现失血性休克，术中出现失血性休克，血压最低血压最低75/50mmHg75/50mmHg，心率，心率140bpm140bpm，持续一小时，血氧饱和度持续一小时，血氧饱和度100%100%，予多巴胺升压，予多巴胺升压，术毕查血小板下降至最低术毕查血小板下降至最低353510109 9/L/L。两次手术累计两次手术累计出血达出血达5120ml5120ml，共输入共输入悬浮红细胞悬浮红细胞16U16U，血浆血浆2200ml2200ml，纤维蛋白原，纤维蛋白原7g7g，血小板血小板1U1U，尿量共尿量共1050ml1050ml。术后出现术后出
16、现“ARDSARDS，急性肾功能不全，急性肾功能不全”于于9 9月月2424日日 (术后术后1010小时小时)转入转入IIII级医院级医院ICUICU病病房。入院后出现入院后出现血氧饱和度下降，血氧饱和度下降，化验检查示化验检查示心肌、胰腺、肝脏均受损心肌、胰腺、肝脏均受损，继续给予继续给予无创机械通气无创机械通气；持续持续肾脏替代治疗肾脏替代治疗；抗感染，循环支持抗感染，循环支持治疗。治疗。于于9 9月月2929日日 16:0016:00转入三级医院转入三级医院ICUICU。入院后诊断：入院后诊断：1.1.多器官功能不全多器官功能不全 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 弥漫性肺泡出血弥漫
17、性肺泡出血 急肾损伤急肾损伤 肝损伤肝损伤 2.2.剖宫产术后宫缩乏力性产后出血剖宫产术后宫缩乏力性产后出血 3.3.溶血性尿毒症溶血性尿毒症 4.4.贫血（中度）贫血（中度）后因感染切除子宫，后因感染切除子宫，因腹壁血肿第四次开腹清创。因腹壁血肿第四次开腹清创。历经历经4646天抢救成功出院天抢救成功出院 反反 思？思？反思反思1 1 选择性剖宫产术前对术中可能发生的出选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分析了吗？血进行分析了吗？2 2 术中分娩巨大胎儿，对术后可能发生产术中分娩巨大胎儿，对术后可能发生产后出血是否估计到？有何防范措施？后出血是否估计到？有何防范措施？3 3 在术后已经发
18、生产后出血，止血措施如在术后已经发生产后出血，止血措施如何？容量补充及时？速度以及比例合适何？容量补充及时？速度以及比例合适否？否？4 4 术后发生严重并发症，为何？术后发生严重并发症，为何？5 5 预防严重并发症的关键是什么？预防严重并发症的关键是什么？产后出血处理中产后出血处理中 的的 几个问题几个问题 前前 言言 产后出血是不可预测的！产后出血是不可预测的！产前，产时的评估产前，产时的评估，产后出血的危险因素，产后出血的危险因素，有效的预防有效的预防 。产后的出血量和生命体征的监测评估产后的出血量和生命体征的监测评估，及时诊断，积极处理，及时诊断，积极处理，减少严重产后出血的发生，减少严
19、重产后出血的发生，减低孕产妇死亡。减低孕产妇死亡。评估评估-决策决策-实施实施 E-D-AE-D-A决策决策行动行动评估评估 产前评估产前评估 四大出血原因：乏力四大出血原因：乏力 产道损伤产道损伤 胎盘因素胎盘因素 凝血障碍凝血障碍转院。转院。临产前备血。临产前备血。产程中建立静脉通道。产程中建立静脉通道。产后积极预防产后出血。产后积极预防产后出血。产时评估产时评估产程各阶段发生产后出血的高危因素产程各阶段发生产后出血的高危因素 措施：措施：及时转院；及时转院；开放静脉通道；开放静脉通道；做好会阴保护，必要时行会阴侧切。做好会阴保护，必要时行会阴侧切。积极预防产后出血，积极预防产后出血，积极
20、正确处理第三产程；积极正确处理第三产程；产后评估产后评估 胎儿娩出后胎儿娩出后 发生产后出血的表现发生产后出血的表现 胎盘娩出后胎盘娩出后 发生产后出血的表现发生产后出血的表现 措施措施 1.1.建立两条静脉通道建立两条静脉通道 （一条应用缩宫素加强宫缩，（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量）。一条维持血容量）。2.2.积极处理第三产程：积极处理第三产程：3.3.积极预防产后出血。积极预防产后出血。4.4.做好生命体征的监测。做好生命体征的监测。第三产程的积极处理第三产程的积极处理第三产程处理第三产程处理期待期待 等待胎盘剥离等待胎盘剥离 脐带未钳夹脐带未钳夹 胎盘自行娩出胎盘自行娩出 在
21、胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激第三产程处理第三产程处理积极处理积极处理 在在胎肩娩出后给予催产素胎肩娩出后给予催产素 胎盘娩出后给药也可受益胎盘娩出后给药也可受益 提早钳夹和切断脐带提早钳夹和切断脐带 (45-90(45-90秒秒)有控地牵引脐带有控地牵引脐带 持续的张力，轻柔地牵拉持续的张力，轻柔地牵拉 胎盘娩出后按摩子宫胎盘娩出后按摩子宫Brandt手法手法双手压迫和双手压迫和 按摩子宫按摩子宫钳夹脐带的时间钳夹脐带的时间 延迟（延迟（45459090秒）的可能好处：秒）的可能好处：减少足月和早产儿贫血的发生减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和减少
22、早产儿颅内出血和RDSRDS的发生的发生母胎输血或致敏的可能性不大母胎输血或致敏的可能性不大 识 别 关1 出血量的准确测量出血量的准确测量2 2 加强产后加强产后2-42-4小时的观察记录小时的观察记录产后出血量产后出血量 监监 测测产后出血量评估产后出血量评估(一）一）容积法容积法 量杯量杯弯弯盘盘聚血器聚血器产后出血量评估产后出血量评估(二）二）2 2、称重法：、称重法：失血失血ml =ml =总量（称重）总量（称重）-原纱布原纱布量量/1.05(/1.05(血液比重血液比重)产房常用辅料重量参照表产房常用辅料重量参照表产后出血量评估（三）产后出血量评估（三）3、面积法面积法:双层单双层
23、单:16cmx17cm/10ml 16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml 17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！事先测算！4、血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定 Hb Hb 下降下降1g1g约失血约失血 400ml-500ml400ml-500ml HCTHCT：下降：下降 3%3%约失血约失血 500ml500ml 下降下降10%10%约失血约失
24、血1500ml1500ml 产后出血量评估（四）产后出血量评估（四）产后出血量评估（五）产后出血量评估（五）5、休克指数休克指数:脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)mmHg)SI=0,5 SI=0,5 无休克无休克 SI=0,5-1.0 20%SI=0,5-1.0 20%（500-750ml)500-750ml)轻轻 SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)中中 SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)重重 SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)SI
25、=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)产后出血量评估（六）产后出血量评估（六）6、中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）的监测）的监测 CVPCVP的正常值为的正常值为6 612cmH12cmH2 2O O；CVP6 cmHCVP15 cm HCVP15 cm H2 2O O 水潴留水潴留 防止过多补液加重心肺负担。防止过多补液加重心肺负担。目测法与客观测定比较目测法与客观测定比较目测法比客观测定少目测法比客观测定少48%48%正常人群出血量正常人群出血量 小于小于20%20%（800ml800ml）可处于休克）可处于休克 实验证实：实验证实：产妇出血可以在产妇出血可以在1000
26、ml1000ml左右代偿左右代偿 适当补充晶体液体即可！适当补充晶体液体即可！加强产后加强产后2-42-4小时小时 的的 观察记录观察记录 产后产后2 2小时的观察记录表小时的观察记录表时间时间 产后产后时间时间血压血压脉搏脉搏宫底宫底阴道出阴道出血量血量排尿排尿情况情况新生新生儿情儿情况况签名签名1515分分3030分分1 1小时小时2 2小时小时 低血容量休克低血容量休克 的的 早期诊断早期诊断 失血的分级失血的分级(以体重以体重70kg70kg为例为例)分级分级失血量失血量(mL)(mL)占血容占血容量比例量比例()心率心率(次次分分)血压血压呼吸呼吸 (次分次分)尿量尿量(mL(mLh
27、)h)神经系神经系统症状统症状I I 代偿代偿SISI 0.5-1 0.5-1750750 153030轻度轻度焦虑焦虑轻度轻度 SI 1 SI 1 750 750 1500 15001515 30 30100100下降下降2020 30 302020 30 30焦虑焦虑易激动易激动 中度中度 SI SI 1-1.51-1.51500-1500-20002000 3030 40 40 120 120显著显著下降下降30-30-40 40 5-205-20萎靡萎靡 重度重度 SI1.5-2SI1.5-2200020004040 140140极度极度下降下降 40 40 无尿无尿昏睡昏睡低血容量休
28、克复苏指南低血容量休克复苏指南(2007)(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会早期识别在代偿期！早期识别在代偿期！代偿期：代偿期：选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管：选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管：动脉系统动脉系统收缩：外周血管阻力收缩：外周血管阻力 血压升高血压升高 毛细血管前括约肌收缩毛细血管前括约肌收缩 毛细血管内静水压降低毛细血管内静水压降低 组织间液回流组织间液回流 静脉系统静脉系统收缩：收缩：回心血量增加回心血量增加 儿茶酚胺类激素：儿茶酚胺类激素：心肌收缩力加强心肌收缩力加强，心率增快心率增快，心排量增加。心排量增加。肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统：醛
29、固酮系统：肾小管加强对水、钠的重吸收，肾小管加强对水、钠的重吸收，减少尿液减少尿液，保存体液。，保存体液。警惕：警惕：低血容量低血容量休克休克病程中病程中 生命体征生命体征正常正常状态下的状态下的组织细胞组织细胞缺血、缺氧缺血、缺氧！人体失血后机体发生人体失血后机体发生 病理生理病理生理改变改变-自身输液：自身输液：组织间液进入血液循环组织间液进入血液循环-自身输血：自身输血：肝、肺、皮肤和脾脏储存的血液肝、肺、皮肤和脾脏储存的血液 进入血液循环进入血液循环,保证心脑灌注保证心脑灌注产后出血的处理产后出血的处理 -积极积极寻找原因寻找原因对症处理对症处理 (止血）止血）-争分夺秒紧急争分夺秒紧
30、急液体复苏液体复苏 失血性休克失血性休克 的的 救治流程救治流程抢救启动抢救启动一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组；一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组；麻醉科、内科、外科、检验科、超声麻醉科、内科、外科、检验科、超声二、告：告知家属；监测两量：出血量、尿量二、告：告知家属；监测两量：出血量、尿量;三、三条道：氧气、尿管、三、三条道：氧气、尿管、静脉（至少两条，检测、备血）静脉（至少两条，检测、备血）四、四、4T4T原因原因分析；分析；4 4项生命体征项生命体征监测监测：BPBP、P P、T T、脉压差；、脉压差；4 4项项检测检测：血（尿）常规、电解质、凝血功能、血气血（尿）常规、电解质、
31、凝血功能、血气 五、对因治疗五、对因治疗 现场分工现场分工指挥：指挥：产科主任，业务院长，决定治疗方案产科主任，业务院长，决定治疗方案监测组：实时记录监测组：实时记录 （护士特护记录；医生间断记录病程）（护士特护记录；医生间断记录病程）行动组：护士治疗用药，联络，行动组：护士治疗用药，联络，临床检验单送取临床检验单送取 监护监护复苏复苏 (R Resuscitation)esuscitation)评估评估 (E Evaluation)valuation)止血止血 (A Arrest hemorrage)rrest hemorrage)人员组织人员组织 (C Consult)onsult)治疗并
32、发症治疗并发症 (T Treat complication)reat complication)产科失血性休克救治流程产科失血性休克救治流程(REACT)(REACT)产后出血致失血性休克抢救成功的关键：产后出血致失血性休克抢救成功的关键：多多观察、观察、早早发现、发现、早早行动，行动，恢复血管内容量是关键恢复血管内容量是关键！评估流程评估流程 复苏复苏 R R 失血失血I I级级 1000ml1500ml1500ml体位体位平卧，平卧，下肢略高下肢略高 平卧，平卧，头低脚高头低脚高平卧，平卧，头低脚高头低脚高吸氧吸氧 保暖保暖-静脉通道静脉通道 1-21-2条条 2 2条条3 3条条液体类型
33、液体类型晶体晶体晶体、胶体、晶体、胶体、配血配血晶体、胶体、晶体、胶体、输血，输血，凝血物质凝血物质评估评估流程流程 E E 失血失血 I I 级级 失血失血 II II 级级 失血失血 III-IVIII-IV级级BPBP、P P、T T、脉压差脉压差 出血量、尿量出血量、尿量 血常规血常规 尿常规尿常规 电解质电解质 中心静脉压中心静脉压 凝血功能凝血功能 动脉血气动脉血气 血乳酸血乳酸 血乳酸清除率血乳酸清除率 评估流程评估流程 失血失血I I级级 1000ml1500ml1500ml 止血止血 A A针对病因止血针对病因止血 针对病因止血，针对病因止血，防止休克加重防止休克加重 必要时
34、切除子宫必要时切除子宫人员组织人员组织 C C各级值班医生到位各级值班医生到位胎盘娩出后出血胎盘娩出后出血200ml200ml，仍在出血，仍在出血，一级医院转诊，一级医院转诊，转诊前转诊前1010 评估评估生命体征一次生命体征一次启动危重症启动危重症抢救小组抢救小组 治疗并发症治疗并发症 T T预防性抗生素预防性抗生素纠正贫血纠正贫血 胃肠道应激药，胃肠道应激药，血管活性药，血管活性药，抗生素，抗生素，防多脏衰防多脏衰 （转（转ICUICU）补充血容量注意的问题补充血容量注意的问题一、一、快速快速补充丢失的液体，改善组织灌注！补充丢失的液体，改善组织灌注！（有效静脉通道的建立！（有效静脉通道的
35、建立！2-32-3条，深静脉通道一条！）条，深静脉通道一条！）先补晶体溶液先补晶体溶液 最初最初15-2015-20minmin 输入输入10001000mlml，第一小时至少第一小时至少2 2L L。半小时后评价，如休克症状改善，止血有效半小时后评价，如休克症状改善，止血有效 继续继续1 1L L/6-8h/6-8h滴注；滴注；如休克症状无改善，则要考虑输血如休克症状无改善，则要考虑输血（胶体）（胶体）。补充血容量注意的问题补充血容量注意的问题二、积极补充二、积极补充血液成分血液成分！保证组织脏器保证组织脏器血、氧供应血、氧供应三、补充三、补充凝血因子凝血因子，以防以防DICDIC的发生的发
36、生补液种类补液种类组织间液组织间液死亡率死亡率存活率存活率1 1 全血全血减少减少28%28%70%70%2 2 全血全血+血浆血浆减少减少30%30%80%80%3 33 3倍失血量的乳林倍失血量的乳林 +失血量的红细胞失血量的红细胞提高提高70%70%动物实验补液种类与效果动物实验补液种类与效果 5%GS 平衡液平衡液 5%白蛋白白蛋白 血血 细胞内细胞内 666 0 0 0 0细胞外细胞外 333 1000 1000 1000 1000血管外血管外 250 750 750 0 0血管内血管内 83 250 250 1000 1000不同液体输注不同液体输注1000ml后后 在体内分布（在
37、体内分布（ml）5%5%葡萄糖葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗！不推荐用于液体复苏治疗！失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液血液1000ml 2000ml 2000ml 补充失血的补充失血的70%70%1400ml 1400ml 3000ml 3000ml 补充失血的补充失血的 80%80%2400ml 2400ml 补充血容量的溶液比补充血容量的溶液比例例 RBC RBC 血浆血浆 血小板血小板出血出血2000-5000ml 6 4 1 2000-5000ml 6 4 1（单采）（单采）出血出血5000ml 10 10 1 5000ml 10 10 1（单采）（单采）积极寻找出血原因积极寻找出
38、血原因 4T4T 针对病因针对病因 有效止血！有效止血！胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血胎盘因素？胎盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 体征体征3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用 认真检查软产道认真检查软产道子宫下段子宫下段、宫颈、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道1 1 病史病史2 2 凝血状况凝血状况始终警惕：血压与出血量始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血羊水栓塞？腹腔内出血？子宫收缩乏力止血方法子宫收缩乏力止血方法 阴道分娩阴道分娩 按摩按摩 用药用药 填塞止血填塞止血 转院转院
39、或切子宫或切子宫 （动脉栓塞）（动脉栓塞）剖宫产术中剖宫产术中 按摩按摩 用药用药 缝扎缝扎(填塞填塞)止血止血 转院转院 或切子宫或切子宫 （动脉栓塞）（动脉栓塞）减少出血量，减缓出血速度，转运，待血！减少出血量，减缓出血速度，转运，待血！手术止血治疗手术止血治疗 子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下子宫下段横切口下1 13cm3cm下推膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线大圆针可吸收线 前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 23cm3cm 穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出
40、针打结 1-3cm2-3cm宫颈阴道动脉宫颈阴道动脉子宫动脉子宫动脉输尿管输尿管子宫下段子宫下段子宫体子宫体局部缝合出血部位局部缝合出血部位用用“0 0”号肠线或薇乔线号肠线或薇乔线8 8字缝合。字缝合。可以局部可以局部全肌层贯穿缝扎止血，全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者或者环绕子宫下段一周行间断环绕子宫下段一周行间断U U字缝合止血字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠注意勿损伤膀胱和直肠。3cm4cm子宫的特殊缝合方法子宫的特殊缝合方法B-LynchB-Lynch缝合方法缝合方法1234567 背背 面面 观观 正正 面面 观观8910正面
41、观背面观正面观ChoCho氏四边形缝合法氏四边形缝合法81 水水 囊囊替代纱布填塞替代纱布填塞 注入注入250-500ml250-500ml生理生理盐水，阴道内再填塞盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，纱布固定塑料管，24-48h24-48h后取出。后取出。难治性产后出血难治性产后出血 经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种保守无效各种保守无效 出血速度出血速度快快，胎儿娩出后，胎儿娩出后 出血量出血量 1500ml/1h1500ml/1h内内 出血出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 或多器官功能障碍或多
42、器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素！羊水栓塞！胎盘因素！子宫虽可贵，子宫虽可贵，生命价更高！生命价更高！子宫切除术子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下，在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。果断行子宫切除术。仍是不可缺少的仍是不可缺少的 挽救生命的治疗措施之一挽救生命的治疗措施之一。补充血容量效果评估补充血容量效果评估 （体征）（体征）两个两个100100：收缩压收缩压100100以上，心率以上，心率100100以下；以下；两个两个3030：尿量尿量30ml/hs30ml/hs以上，以上，HCT30%HCT30%脉压差脉压差:20mmHg:20mmHg 皮肤红润皮肤红润临床指标临床指标
43、 在机体应激反应和药物作用下，这些指标在机体应激反应和药物作用下，这些指标 不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。有报道高达有报道高达50508585的低血容量休克病人达到上的低血容量休克病人达到上述指标后，仍然存在述指标后，仍然存在组织低灌注组织低灌注，而这种状态的持续存而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高；在最终可能导致病死率增高；传统指标的正常化不能作为复苏的终点！传统指标的正常化不能作为复苏的终点！复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标血血乳酸乳酸 复苏的第一个复苏的第一个24h24h 血乳酸浓度恢复正常血乳酸浓度恢复正常(2mmo
44、l(2mmolL)L)极为关键！极为关键！此时血乳酸降至正常，病因消除，存活率明显增加此时血乳酸降至正常，病因消除，存活率明显增加 ！持续持续高水平的血乳酸高水平的血乳酸(4mmol(4mmolL)L)预示病人预示病人预后不佳！预后不佳！血乳酸清除率血乳酸清除率比单纯的血乳酸值比单纯的血乳酸值 能更好地反映病人的预后。能更好地反映病人的预后。复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标 碱缺失碱缺失 反映全身反映全身组织酸中毒组织酸中毒的程度。的程度。碱缺失分为：碱缺失分为：轻度轻度(-2(-2-5mmol-5mmolL)L)，中度中度(-5(-5-
45、15mmol-15mmolL)L)，重度重度(-15mmol(-15mmolL)L)。碱缺失的值碱缺失的值越低越低，MODSMODS发生率、病死率和发生率、病死率和凝血障碍的发生率越凝血障碍的发生率越高，高，住院时间住院时间越长越长产后出血的预防产后出血的预防1 1 孕期积极防治贫血孕期积极防治贫血 WHOWHO：110-90g/L110-90g/L轻，轻，70-89g/L70-89g/L中，中，70g/L70g/L重；重；饮食指导，补血药物治疗；饮食指导，补血药物治疗；2 2 高危妊娠的管理：高危妊娠的管理：妊娠并发症妊娠并发症/合并症的积极治疗合并症的积极治疗3 3 分娩地点及方式的选择分
46、娩地点及方式的选择4 4 产前、产时对产后出血高危孕妇的筛选，产前、产时对产后出血高危孕妇的筛选，积极预防；减少侧切；积极预防；减少侧切；5 5 积极处理第三产程；积极处理第三产程；6 6 做好产后做好产后2-42-4小时的监护；小时的监护；管理问题管理问题 1 1 区域内转诊网络、抢救组织、绿色通道的落实区域内转诊网络、抢救组织、绿色通道的落实 ，转诊的反馈制度等转诊的反馈制度等;高危管理！高危管理！2 2 医疗保健机构内（医疗保健机构内（123123级级定位）定位）（1 1）诊疗常规：产后出血诊疗常规）诊疗常规：产后出血诊疗常规 失血性休克的抢救常规失血性休克的抢救常规 前置胎盘的诊疗常规
47、等前置胎盘的诊疗常规等 （2 2）高危孕妇的计划分娩）高危孕妇的计划分娩 （3 3）抢救组织的落实，各学科之间的配合）抢救组织的落实，各学科之间的配合 (4)(4)基本知识技能的定期培训，结合危重抢救基本知识技能的定期培训，结合危重抢救 成功病例的总结分析，完善常规和管理。成功病例的总结分析，完善常规和管理。小小 结结1 评估、预防在评估、预防在先先2 早早期识别，（注意对腹腔内出血的识别）。期识别，（注意对腹腔内出血的识别）。（准确测量出血量；在休克指数（准确测量出血量；在休克指数0.5-10.5-1时）时）3 3 早早处理（处理（止血、容量补充止血、容量补充）4 4 早早转诊转诊 （转诊前处理：（转诊前处理：联系、一次到位；联系、一次到位；止血、容量补充止血、容量补充）5 5 有效的补充血容量有效的补充血容量（晶、胶）（晶、胶）（血球：血浆：血小板（血球：血浆：血小板 1010：1010：1 1 6 6：4 4：1 1）6 6 多多学科协作共同完成危重症抢救学科协作共同完成危重症抢救 （急诊医学、（急诊医学、ICUICU、麻醉科等）、麻醉科等）
