1、 从反射性晕厥说起浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕晕 厥 syncopep 晕厥 syncope 指一过性脑缺氧而发生的短暂性意识丧失状态，同时伴有肌张力的降低或消失。突然发作、倒地、持续几秒种至几分钟迅速恢复、很少后遗症 晕厥分类 反射性晕厥 (神经介导性晕厥、血管迷走性晕厥)心源性晕厥：心律失常和心脏结构异常（如主动脉瓣狭窄）。心律失常和心脏结构异常（如主动脉瓣狭窄）。神经源性晕厥 其他 代谢性疾病反射性晕厥 共同特点 由突然发生的神经反射介导的血管张力和心率变化引起，但具体机制并不完全清楚。情绪悲伤晕厥可能源于中枢神经系统。心室壁或膀胱、食道、呼吸道、颈动脉窦等器官的感受器激活，反射性
2、增加迷走神经活性而减低交感神经活性。血管迷走性晕厥 颈动脉窦过敏综合征 情境性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥 疼痛性晕厥 血管迷走性晕厥 (VVS)“不明原因晕厥”。1932 年Lewis 提出这一命名后沿用至今。随着医学技术的发展，人们发现血管迷走性晕厥（vasovagal syncope,VVS）是不明原因晕厥中最常见的病因。据不完全统计，约有40-80%晕厥属于此类。VVS 发病机制复杂，学说众多。血管迷走性晕厥 是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致血管扩张及心动过缓，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。近年有些学者认为使
3、用“反射性晕厥、神经心源性晕厥、神经介导性晕厥”可能更为恰当。反射性晕厥激发机制 经典的Bezold-Jarisch 反射学说，传统的最常用于解释VVS的激发机制模式。左心室壁内的机械刺激感受器，当左心室内容量降低时兴奋，通过Bezold-Jarisch反射，引起外周血管阻力下降；使心率减慢，以增加左室充盈时间，增加心搏量。其他机制：血管内皮功能异常交感神经活性改变中枢神经系统调节 体液调节(RAS)反射性晕厥临床表现 青少年多见，女性多见。临床表现为反复发作的晕厥。每次发作持续时间约 3-5 min，多伴出汗。诱因：饮酒、长时间站立、洗澡、情绪压力、极度疲劳、饥饿、疼痛、恐慌、或置身于拥挤、
4、闷热的环境等。前驱症状：晕厥发作前有疲乏、头晕、打哈欠、面色苍白、视物模糊、眼前发黑、恶心、呕吐、腹痛，少数可有胸闷、心悸、头痛、耳鸣等前驱症状。直立倾斜试验 直立倾斜试验（head-up tilt test,HUT）1986年英国学者kenny等首次应用于临床，目前已成为诊断和评价反射性晕厥以及其他晕厥的重要方法。HUT 适应证:（1）反复晕厥或接近晕厥者;（2）一次晕厥发作，但从事高危职业者。阳性反应为试验中患者由卧位改立位倾斜后发生晕厥伴血压明显下降或心率下降。基础倾斜试验 试验前3日停用影响植物神经功能的药物 试验前12小时禁食 患者仰卧5分钟，记录血压、心率及心电图，然后站立于倾斜床
5、角度60度，直至出现阳性反应或30分钟。在试验过程中，从试验开始即刻及每5分钟测量血压、心率心电图1次。直立倾斜试验药物激发倾斜试验 实验分2个阶段进行。每阶段先平卧5分钟，IVVP异丙肾上腺素，待药物作用稳定后，再倾斜到60，持续15分钟或直至出现阳性反应。上一阶段若为阴性，则依次递增异丙肾上腺素的浓度。其浓度顺序为：0.02-0.04g/Kgmin 0.05-0.06g/Kgmin 直立倾斜试验反应类型 根据试验中血压和心率的变化，将阳性反应分为三种类型：心脏抑制型心脏抑制型：以心率骤降为特征，心动过缓，而血压无下降(15%)；血管抑制型血管抑制型：血压明显下降，伴心率增快(39%)；混合
6、型混合型：血压及心率均明显下降（46%）。反射性晕厥诊断及鉴别诊断 鉴别诊断：心源性晕厥 心律失常：三分支阻滞 慢快综合征 室性心律失常 长Q-T综合征 Brugada综合征 主动脉瓣病变 心房黏液瘤 急性心肌梗塞 肥厚型心肌病 肺栓塞 反射性晕厥诊断及鉴别诊断鉴别诊断：神经源性晕厥 其他 代谢性疾病 基本项目详尽的患者病史体格检查ECG仰卧与直立血压 监测Holter植入式心电记录仪植入式心电记录仪(ILR)心脏影像 特殊检查直立倾斜测试血流动力学电生理检查心源性晕厥评估方法 晕厥评估方法的检出率晕厥评估方法的检出率评估方法评估方法Test/Procedure检出率检出率ECG2-11%1H
7、olter Monitoring2%2External Loop Recorder20%3Tilt Table11-87%4,5EP Study without structural heart disease11%6Neurological(CT scan,carotid doppler)0-4%5Insertable Loop Recorder(ILR)43-88%3 男性 48岁 反复晕厥二年入院，直立倾斜试验阴性。三次DCG：CRBBB。心内电生理：双束支阻滞，R-R长间歇 8.81秒。晕厥病例1 植入式心电事件记录仪植入式心电事件记录仪Medtronic RevealST.Jude
8、Medical Confirm 植入式心电事件记录仪植入式心电事件记录仪植入及随访植入及随访使用向量检测使用向量检测器确定植入部器确定植入部位位植入植入过程简单，过程简单，无需植入电极无需植入电极导线导线自动事件存自动事件存储储一键式患者事一键式患者事件存储件存储相似的用户界相似的用户界面，随访简单面，随访简单可进行有条可进行有条件的件的MRMR检查检查 Medtronic Reveal 产品规格产品规格尺寸:62 x 19 x 8 mm;9 cc49.5分钟的ECG储存36个月连续心电监测患者激活和自动激活两种检测模式Care link 数据远程管理房性心率失常诊断管理条件性的MRI（1.5
9、T及以下）晕厥病例晕厥病例 2 60岁男性，高血压10年，冠状动脉造影正常 原因不明型晕厥 2009年9月植入 SJM Confirm ICM晕厥病例晕厥病例 3 患者，女，14岁，“反复晕厥2年，加重半年”入院。两年前始反复出现晕厥,发作前多有短暂的心悸、头晕。持续约2-3分钟后自行苏醒，苏醒后全身乏力，时有恶心呕吐。近半年发作渐频，平均每半月一次。曾在多家医院多次行UCG、动态心电图检查无明显异常发现。食道心房调搏：窦房结恢复时间、窦房传导时间正常 EPS 未能诱发心动过速。2010年6月，患者植入REVEAL DX。7 7月月1212日患者有日患者有晕厥前症状晕厥前症状发作来随访发作来随
10、访Reveal记录了三次事件,其中2次是有症状后激活记录的患者有症状激活的事件患者有症状激活的事件,记录了完整的事件过程记录了完整的事件过程事件事件开始：窦性心律逐渐增快开始：窦性心律逐渐增快后出现频发室早后出现频发室早 短阵多形室速短阵多形室速约半分钟左右，患者自觉有症状，在此处激活约半分钟左右，患者自觉有症状，在此处激活经过连续经过连续16个个TS 感知事件，感知事件，Reveal 确认为确认为VT事件事件随访在继续随访在继续 由于患者年龄小，经济条件等因素，暂时不接受 ICD治疗，调整倍它乐克等药物治疗后嘱患者定期复查，然而 2010 2010年年9 9月月 晕厥再次发作晕厥再次发作2010年9月9日下课时开始有心悸，出现晕厥，2-3分钟后苏醒。Reveal 记录记录开始频开始频发室早发室早后转为室速室颤Reveal 记录记录(续续)室颤结束后可见长RR间期,最长5.6S患者于患者于2010年年9月月18日，植入美敦力日，植入美敦力7230 ICD，临床随访中临床随访中谢谢！
