1、1中医诊治胃痛的思路中医诊治胃痛的思路北京中医医院 李乾构2 胃痛又名胃脘痛，是指上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证。中医学认为胃痛是一个病，西医学认为胃痛是一个症状。3 胃痛病名始见于内经。素问五常政大论篇第七十有“少阳司天，火气下临，肺气上从心痛.胃脘痛。”黄帝内经第一次提出胃脘痛这个病名。汉代张仲景在伤寒论金匮要略中多次提到“心下”这个部位。大多是指胃脘而言。唐孙思邈千金要方卷十三心腹痛有九种心痛之说。这里所说的心痛实际上是指胃痛。41.中医对胃的认识中医对胃的认识 胃的解剖形态：灵枢平人绝谷中说：“胃大一尺五寸，径五寸，长二尺六寸，横屈受水谷三斗五升。”难经二十四难中说：“胃重三斤
2、二两，盛谷二斗，水一斗五升。”5胃的生理功能 胃主受纳，腐熟水谷 素问经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行.”。胃具有容纳食物消化食物的功能,但必须和脾的运化功能相配合水谷精微才能供养全身。6 胃为气血生化之源 中医学认为人体气血是由饮食化生而来。灵枢五味说：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”灵枢玉版谓：“胃者，水谷气血之海也。”灵枢邪客又说：“五谷入于胃,营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”7 胃与脾共主肌肉而充养四肢百骸 素问痿论说：“脾主身之肌肉”。素问热论说：“阳明主
3、肉，其脉挟鼻络于目”，脾胃与四肢百骸的联系，充分体现在素问玉真机藏论、太阳阳明论等有关论述中。如“脾脉者土也，孤藏以灌四旁者也。”“四肢皆禀气于胃”，这些论述表明古人早已发现人体肌肉丰腴，四肢健壮与脾胃健运密切相关。8胃主通降，以降为和 通即通达，降即和降。胃主通降是指胃具有和顺之性通达下降之力，可使食物下降而输入小肠，以保证水谷道路的通畅和顺。正如叶天士所说：“纳食入胃胃宜降则和。”温热经纬曰：“胃以通降为用，胃的通降是受纳腐熟的前提”。9胃主脘腹 脘腹是指上中下三脘，系胃之所居之地，故又有“脘腹属胃”之说。灵枢海论说：“水谷之海有余，则腹胀。”灵枢胀论说：“胃胀者，腹满胃脘痛”。10 胃主
4、咽部、舌苔 胃主咽部是指胃受纳水谷必须经过咽部，通过食道才能进入胃中。故灵枢忧患无言篇说：“咽喉者水谷之道也。”灵枢胀论又说：“胃者，太仓也，咽传送也。”胃主舌苔，舌苔由胃气上蒸所生。形色简糜舌质舌苔辨中说：“苔，乃胃气之所熏蒸,五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也。”11胃的特性喜润恶燥是胃的特性。叶天士说：“阳明胃土，得阴自安。”胃中阴液充足则有助于腐熟水谷，通降胃气，故叶天士又说：“胃喜柔润。”若胃阴不足，津液不能上承，则口干舌燥，胃中邪热内蕴，津液受伤，则见口苦而干，嘈杂似饥等症。122.胃痛的病因病机 胃痛病因 肝气犯胃、寒邪客胃、饮食伤胃、湿热阻胃、瘀血停胃、痰饮凝胃、蛔虫扰
5、胃、诸毒损胃.13胃痛病机 诸邪袭胃，胃的气机阻滞，胃失和降，气血凝滞不通而发生胃痛。143.胃痛的诊断与鉴别诊断中医诊断 上腹胃脘部近心窝处出现以疼痛为主症的病症可诊断为胃痛。15西医诊断 可以借助于纤维胃镜和胃粘膜活组织检查、钡餐造影、胃动力学检查、胃液分析、胃肠道激素、胃电图、胃部超声、HP等理化检查，以诊断胃的相关疾病。16 鉴别诊断 1 胃痛与真心痛鉴别 2 胃痛与胁痛鉴别 3 胃痛与腹痛鉴别 4 急症胃痛与慢性胃痛鉴别 17 胃痛与真心痛鉴别 胃痛多为胃部疾病的表现。真心痛多为心肌梗塞所致。18 胃痛与胁痛鉴别 二者疼痛部位不同:胃痛是指剑突下近心窝处发生的疼痛。胁痛是指一侧或两侧
6、胁肋部的疼痛。19 胃痛与腹痛鉴别 二者疼痛部位不同:胃痛指剑突下近心窝处发生的疼痛。腹痛指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛。20 急症胃痛与慢性胃痛的鉴别 胃痛分为急性与慢性：急症胃痛是指剑突以下、脐部以上部位出现突发性的中等程度的持续半小时以上不能缓解的疼痛。慢性胃痛是指反复发作，时作时止的中、轻度的胃脘部的疼痛。214.治胃15法 1舒肝和胃法 2散寒温胃法 3补中益胃法 4和中消胃法 5滋阴润胃法 6化湿清胃法 7温中暖胃法 8化瘀通胃法 9芳化胃浊法 10清热泻胃法 11降逆顺胃法 12化痰调胃法 13驱蛔安胃法 14止血护胃法 15解毒养胃法 221.疏肝和胃法（适用于胃痛肝胃
7、不和证）主症：胃部胀痛 次症：痛窜胁背 气怒痛重 胸脘堵闷 嗳气频作 善喜叹息 排便不爽 舌苔薄白 脉象多弦 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为 胃痛肝胃不适证。辨证：肝气犯胃 胃失和降 治法：疏肝和胃 理气止痛（自拟疏肝和胃汤）方药 醋柴胡 白芍 枳壳 甘草 元胡索 川楝子 青皮 陈皮232.散寒温胃法（适用于胃痛寒凝证）主症：胃部凉痛 次症：遇冷痛重 口淡流涎 喜热喜按 或有寒热 小便清长 大便溏薄 舌淡苔白 脉象弦紧 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃痛寒凝证。辨证：寒邪客胃 胃气阻滞 治法：散寒温胃 调理气机（自拟散寒温胃汤）方药：制香附 高良姜 荜茇 苏叶 炒白芍 甘草
8、 生姜 陈皮243.补中益胃法（适用于胃痛中气下陷证）主症：胃部坠疼 次症：不思饮食 食后症重 脘腹痞满 呕吐清水 漉漉水声 面黄体瘦 舌淡苔白 脉象沉细 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃痛中气下陷证。辨证：脾胃气虚 中气下陷 治法：健脾益胃 补中益气（自拟补中益胃汤）方药：炙黄芪 党参 白术 炙甘草 升麻 柴胡 枳壳 陈皮254.滋阴润胃法（适用于胃痛胃阴不足证）主症：胃灼隐痛 次症：五心烦热 口干舌燥 嘈杂干呕 口渴不饮 烦急易怒 纳少便干 舌红无苔 脉象细数 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃痛胃阴不足证。辨证：阴津不足 胃失濡养 治法：滋阴润胃 和中止痛（自拟滋阴润胃
9、汤）方药：北沙参 麦冬 生地 生甘草 生白芍 玉竹 山药 陈皮265.和中消胃法（适用于胃痛食积证）主症：伤食胃痛 次症：胃部饱胀 厌恶饮食 嗳腐酸臭 吐后症轻 矢气酸臭 大便不爽 苔厚垢腻 脉象弦滑 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃痛食积证。辨证：饮食伤胃 宿食停滞 治法：消食导滞 和中消胃（自拟和中消胃汤）方药：枳实 大黄 白术 莱菔子 鸡内金 半夏曲 陈皮 焦三仙276.化瘀通胃法（适用于胃痛瘀血证）主症：胃刺割痛 次症：痛处固定 胃痛拒按 夜间痛重 痛时持久 呕血黑便 食后痛重 舌质暗红 脉象弦涩 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃痛瘀血证。辨证：瘀血停胃 胃络瘀阻
10、治法：活血化瘀 通络止疼（自拟化瘀通胃汤）方药：丹参 生蒲黄 五灵脂 檀香 元胡索 九香虫 大黄 三七粉287.温中暖胃法（适用于胃痛虚寒证）主症：胃凉隐痛 次症：遇凉痛重 喜按喜暖 喜热饮食 畏寒肢冷 体乏无力 纳少便溏 舌淡苔白 脉沉细弦 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃痛虚寒证。辨证：中阳不振 寒自内生 治法：温补中阳 暖胃止痛（自拟温中暖胃汤）方药：黄芪 桂枝 炒白芍 炙甘草 炒干姜 香附 荜茇 党参298.化湿清胃法（适用于胃痛湿热证）主症：胃痞灼痛 次症：胸脘满闷 口苦口粘 头身重着 食欲不振 大便粘溏 肛门灼热 舌苔黄腻 脉象濡数 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断
11、为胃痛湿热证。辨证：湿热之邪 阻滞中焦 治法：健脾化湿 清胃止疼（自拟化湿清胃汤）方药：黄连 厚朴 大黄 六一散 清半夏 茵陈 苡米 陈皮309.清热泻胃法（适用于胃痛实热证）主症：胃痛灼热 次症：痛势急迫 口干口苦 烦躁易怒 渴喜冷饮 大便干结 小便黄赤 舌红苔黄 脉弘略数 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃痛实热证。辨证：肝郁化热 火邪犯胃 治法：疏肝清热 泻胃止痛（自拟清热泻胃汤）方药：大黄 黄芩 黄连 郁金 生石膏 知母 吴茱萸 陈皮3110.芳化胃浊法（适用于胃痛湿浊证）主症：胃痛流涎 次症：胸脘痞闷 口中粘腻 纳少不香 身体困倦 胃声漉漉 大便稀溏 苔白厚腻 脉象多滑 诊断
12、：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃痛湿浊证。辨证：脾虚不运 湿浊中阻 治法：健脾助运 芳化胃浊（自拟芳化胃浊汤）方药：苍术 厚朴 菖蒲 甘草 霍香 佩兰 茯苓 陈皮3211.降逆顺胃法（适用于胃痛气逆证）主症：胃痛呃逆 次症：嗳气频作 恶心呕吐 嘈杂反酸 不思饮食 胃部堵闷 脘腹饱胀 舌苔多白 脉象多弦 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为 胃痛气逆证。辨证：腑气不通 胃气上逆 治法：疏通腑气 降逆顺胃（自拟降逆顺胃汤）方药：枳实 白术 大黄 莱菔子 陈皮 半夏 旋覆花 代赭石3312.化痰调胃法（适用于胃痛痰饮证）主症：胃痛痰多 次症：胸中满闷 喉中痰阻 呕吐痰涎 纳少不香 胃部痞满
13、 身困欲睡 舌胖苔腻 脉象细滑 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃痛痰饮证。辨证：脾虚失运 痰饮凝胃 治法：健脾助运 化痰顺胃（自拟化痰调胃汤）方药：陈皮 半夏 茯苓 甘草 党参 白术 桂枝 旋覆花 3413.驱蛔安胃法（适用于胃痛蛔虫扰胃证）主症：胃痛吐蛔 次症：胃痛乍作 痛时鼓包 痛止如常 能食消瘦 面唇虫斑 嗜异物僻 苔白或黄 脉象多弦 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃痛蛔虫扰胃证。辨证：湿热生虫 蛔虫扰胃 治法：驱蛔杀虫 止痛安胃（自拟驱蛔安胃汤）方药：乌梅 胡黄连 使君子 槟榔 苦楝皮 白芍 甘草 木香3514.止血护胃法（适用于胃痛胃络损伤证）主症：胃痛呕血 次症
14、：胃痛剧烈 痛处固定 胃痞拒按 柏油样便 头晕乏力 烦躁心悸 舌紫瘀斑 脉象弦涩 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃痛胃络损伤证。辨证：胃络损伤 血溢脉外 治法：宁络止血 护胃止痛（自拟止血护胃汤）方药：芍药 甘草 白茅根 大黄 白芨粉 阿胶 乌贼骨 三七粉3615.解毒养胃法（适用于胃痛毒物损伤证）主症：毒袭胃痛 次症：误食毒物 恶心呕吐 不思饮食 脘腹痞满 体乏汗出 心悸烦躁 舌紫暗红 脉沉细数 诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃痛毒物损伤证。辨证：毒物侵袭 胃气阻滞 治法：解毒和中 养胃止痛（自拟解毒养胃汤）方药：绿豆 甘草 白芍 全车前 大黄 土茯苓 生姜 五汁饮（兑服
15、）375.急症胃痛4259例疗效分析 急症胃痛的病名与诊断 急症胃痛是在开展中医急症研究工作中根据临床症状而定的病名。突发性中度以上疼痛持续半小时以上不能缓解的胃痛，可以诊断为急症胃痛。根据胃痛程度分轻、中、重三个级度：轻度胃痛：疼痛较轻，可以忍受，不影响工作和学习。中度胃痛：痛较重，有痛苦面容，影响工作和学习。重度胃痛：胃痛剧烈，捧腹呻吟，坐卧不安。.38 急症胃痛的辨证与疗效评定标准 急症胃痛的辨证 气滞证 虚寒证 湿热证 食滞证瘀血证 阴虚证 混合证 39 急症胃痛止痛疗效评定标准 显效：用药后30分钟内胃痛消失，观察60分钟胃痛不复发者。有效：用药后30分钟内胃痛减轻一个级度或60分钟
16、内胃痛消失。无效：用药后60分钟内胃痛未消失。40 急症胃痛气滞证主症：胃部胀痛次症：痛窜胁背 气怒痛重 矢气痛轻 嗳气频作 胸脘堵闷 排便不爽 舌苔薄白 脉象多弦诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为急症胃痛气滞证。辨证：肝气犯胃 气机阻滞治法：疏肝和胃 理气止痛方药：理气止痛口服液 醋柴胡10g 炒白芍20g 炒枳壳10g 炙甘草5g 元胡索15g 炒川楝子5g41.理气止痛口服液止痛疗效分析表分组病例数显效有效无效总有效例数总有效率例数例数例数治疗组571 27247.64 225 39.40 7412.96 497 87.04对照组111 4338.744135.94 2724.32
17、 8475.68 42 4259例急症胃病的一般资料性 别：男性 2514，女性 1745 男女之比为1.44：1年 龄：最小13岁，最大81岁，多数在2540之间病 程：最短1周，最长50年，多数在15年之间胃痛程度：轻度655例，中度2697例，重度907例胃镜检查2344例，钡餐造影检查1588例：诊断胃及十二指肠溃疡 1318例，胃炎2138例，胃痉挛712例，其它91例。病例来源：全国急症胃痛协作组（15个三甲医院）：急诊：871例，病房：1113例，门诊专台：2275例 434259例急症胃痛疗效分析表 治疗组 对照组 分组 疗效 治疗 例数 显效 有效 无效 例数 显效 有效 无
18、效 虚寒证 温中止痛液 570 326 193 51 130 58 44 28 气滞证 理气止痛液 571 272 225 74 111 43 41 27 湿热证 清化止痛液 569 285 203 81 104 31 46 27 瘀血证 活血止痛液 638 285 274 29 195 55 75 65 阴虚证 益胃止痛液 469 191 218 60 127 27 64 36 食滞证 消食止痛液 396 180 173 43 379 109 169 101 合计 3213 1539 1286 388 1046 323 439 284 证型 446.诊治胃痛的临床体会 1.审证求因,治胃宜辨
19、证与辨病相结合 询问病情，了解病因，确定证型，选用基本治法，依据临床表现兼证进行加减，同时要根据胃镜等理化检查结果适当选用1-2味中药加入，以提高疗效。45 2.胃以通降为顺 治胃勿忘通降胃腑 六腑以通为用，气血凝滞不通则痛。胃痛是由于胃脘通降失司，胃气阻滞所致。治宜通降胃气，即恢复胃气的气血通畅和食浊下降的生理功能。这里的“通”不仅是通腑之意，而是广义的“通”。对气滞而言，疏肝理气是通；对瘀血而言，活血化瘀是通；对食积而言，消积导滞是通；对寒凝而言，温胃散寒是通。46 3.脾胃互为表里 治胃要兼治脾 脾胃同居中焦，互为表里，脾气主升，胃气主降，脾以升为健，胃以降为和。因脾与胃升降相因，在生理
20、功能上密不可分，在病理表现上相互影响，所以中医往往将脾胃同时称谓。故治脾病要以健脾升提为法，兼通降胃气；治胃病要以和中通降为法，兼升健脾气，处方用药时应适当用党参、白术、陈皮、甘草之类健运脾气的中药。47 4.肝木常克脾土 治胃应疏调肝气 肝藏血而主疏泄，脾胃主纳运，为为气血生化之源。肝所藏之血全赖脾胃资生，脾胃升降纳运功能，又赖于肝气之疏泻。故血证论说：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泻之。”若脾胃虚弱，化生气血无源，可病及肝而致肝血不足，出现眩晕乏力，四肢麻木等证；反之肝气郁结，肝失疏泻，则可表现“肝木克土”，“木不疏土”之病.故治胃痛的同时，要选用舒肝理气的柴胡、郁金、青皮、香橼、佛手等中药，同时进行必要的心理治疗，调节情志。48 5.饮食自倍肠胃乃伤 治胃须调节饮食 素问瘅论说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”。胃痛发作多与饮食不节有关，如暴饮暴食，饥饱失常，过食生冷，嗜食辛辣肥甘，偏食挑食，均可损伤脾胃，影响脾胃纳运，使胃失通降而痛。故治胃痛除用药外调节饮食十分重要。如胃痛吐血或黑便时应予禁食，使胃休息，减少胃的蠕动以利于胃痛恢复；对胃痛泛酸者，主食应以馒头花卷为主，餐前一小时可吃苏打饼干或烤面包片以中和胃酸；对多数胃痛患者要求一日三餐吃七分饱，细嚼慢咽，克服偏食，食物温度适中，以清淡易消化饮食,不可过量饮酒吸烟，少吃或不吃油炸煎炒辛辣甜腻食品，少喝浓茶咖啡冷饮果汁。49谢谢
