1、中风病理论渊源及诊治山东中医药大学附院孙西庆 第一部分：理论渊源 第二部分：诊 治第一部分 理论渊源 内经 对中风之名的定义 1中风之名始见于内经，指外风，“饮酒中风入房汗出中风新沐中风”，“五脏之中风奈何？曰：阴阳俱感，邪乃得往”2风病范围广，包括内外风，含许多不同类型的疾病 3煎厥、薄厥、大厥、巅疾、瘖痱、击仆、偏枯、偏风属于中风病范畴内经对中风发病的认识 1提出了“风为百病之长”2与感受外邪有关，“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”3与烦劳有关，“阳气者，烦劳则张，精绝，辟居于夏，使人煎厥。”内经对中风发病的认识 4与暴怒有关，“阳气者，大怒则形气绝
2、，而血菀于上，使人薄厥”。“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死”5与体质、饮食有关，“仆击，偏枯肥贵人则膏粱之疾也”6与肾虚有关，“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也；少阴不至者，厥也。”内夺，指房劳伤肾，内夺精气而言。张仲景伤寒杂病论 对风病的分类 根据病邪之轻重，病位之浅深，分为中络、中经、中腑、中脏四个病情阶层“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”张仲景对风病的发病认识 1外感，太阳中风，“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”太阳病 桂枝汤证 2内虚邪中，“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”中风历节
3、病脉证并治第五 3提出了五脏中风张仲景对风病的治疗 1清肝化痰，养血祛风，适宜气血亏损，虚阳上越，痰浊风寒痹阻的中风，候氏黑散，“候氏黑散，治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。”2清热降火，镇惊熄风，适宜五脏火热炽盛，血热上逆的中风，风引汤，“风引汤，除热瘫癎”3滋阴降火，养血熄风，适宜阴血亏损，肝风心火上扰的狂妄证，防己地黄汤，“防己地黄汤，治如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”隋巢元方诸病源候论 1风病记载达59种，并从病因、病机、病变方面作了具体的记述 2理论阐述未越内经范畴，但对某些风病症状的描述较内经详尽 3对风病的范围扩大，癫狂、痉挛性疾病、惊悸、一些皮肤病包括在内唐千金方外台秘
4、要 1集录了大量治疗风病的方剂，对后世治疗中风病影响深远 2许多方剂目前仍在应用 3不足之处：每方没有明确的应用指征和适用范围 没有针对不同疾病的理论性解释 4外台开始从内因认识风病，提出了饮食、劳役、思虑是引起中风病的根源金元时代 1突出以“内风”立论，中风病因学的大转折 2具有代表性医家 张元素：主热，“风本生于热，以热为本，以风为标。”刘河间：主火，“心火暴盛，肾水虚衰”地黄饮子：熟地、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、官桂、茯苓、麦冬、菖蒲、远志。滋肾阴，补肾阳，开窍化痰。主治：下元虚衰，痰浊上泛之喑痱证。舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，足冷面赤，脉沉细弱。大秦艽汤：疏风
5、清热，养血活血 主治：风邪初中经络证；口眼斜，舌强不能言语，手足不能运动，或恶寒发热，苔白或黄，脉浮数或弦细。药物组成：秦艽、甘草、川芎、当归、白芍、细辛、羌活、防风、黄芩、石膏、白芷、白术、生地、熟地、茯苓、独活“中风，外无六经之形证，内无便溺之阻格，知血弱不能养筋，故手足不能运动、舌强不能言语，宜养血而筋自荣，大秦艽汤主之。”在中风论治中，着重论述了中腑、中脏二证的证治，如：“中腑者多着四肢，中脏者，多滞九窍，虽中腑者多着中脏之证。”中腑治以小续命汤。按六经辩证论治，中脏者，以三化汤通其滞。刘氏在病机上突出“内风”，但在治法上并未完全排除发散外邪之法。更为可贵出是，刘氏还对中风先兆症作了阐
6、述，如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用或肌肉蠕动者，三年内必有大风之至，宜服八风散，愈风汤，天麻丸，各一料为效，为防治中风提供了经验，对中风预后言：“诸筋挛虽势恶而易愈也，诸筋缓者难以平复”。李东垣；主气，属“正气自虚”。“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，多有此疾。”李东垣认为中风为病，必是由于人之元气亏损而成，偏重于正虚而致中风。人之行坐转动，无不赖元气之推动。若元气亏损，气不能行于周身，血因之而不能滋养经脉，经脉失于气血之充养，故致肢体软弱无力，半身不遂，口眼歪斜。故有“邪之大者，莫若中风必中虚”之论。李东垣在治法上言“和脏腑通经络，便是治风”。确立了“和脏腑”“通经络”
7、的治疗原则，治疗上采取针药并重治之，其制半夏白术天麻汤治虚风内做，痰厥眩仆。针对“气虚”创制了补中益气类方，为现在中风后遗症期出现的气虚证治疗提供了宝贵经验。朱丹溪：主痰，“湿痰生热”，“东南之人，有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也”。“中风大率主血虚有痰”治疗上立“治痰为先，次养血行血”治疗原则 在治痰时提出“治痰先治气”、“气行则痰行”的原则。对卒倒又见痰涎壅盛者，其“治痰为先”，所谓“急则治标”，当用吐法如稀涎散之类；次则“养血行血”即“治风先治血，血行风自灭”之意。指出半身不遂 在左侧属血虚有死血瘀血，治以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁；在右侧属气虚有痰挟热邪，治以二陈四君
8、子汤加竹沥、姜汁。王履：提出“真中”、“类中”病名，“因于风者，真中风也；因于火、因于气，因于湿者，类中风，而非中风也。”明清时代 1张景岳：倡“非风”说，认为本病与外风无关，提出“内伤积损”的论点。“非风一症，即时人所谓中风症也。此症多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”。治疗：培补元气 本病乃由真阴亏损，元气虚脱所致，“凡病此者，多有素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也。再或内外劳伤，复有所触，以损一时之元气；或以年力衰迈，气血将离，则积损为頽，此发病之因也。盖其阴亏于前，而阳伤于后，阴陷于下，而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而
9、昏愦，卒然仆倒，此非阳气暴脱之候乎？”2李中梓：中风中脏腑明确分为闭，脱二证“凡中风昏倒，先须顺气，然后治风最要分闭与脱二证明白。如牙关紧闭，两手握固，即是闭证若口开心绝，手撒脾绝，眼合肝绝，遗尿肾绝，声如鼾肺绝，即是脱证。”在医宗必读中指出火中、虚中、湿中、寒中、暑中、气中、食中、恶中八种类似中风的病证，临床表现类似中风，而实非中风，诚如李氏所说：“类中风者，有类乎中风，实非中风也，或以风为他证，或以他证为风。”治疗各具特点，不可混淆，若“投治混淆，伤生必矣”。3叶天士：明确以“内风”立论，“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”治疗：滋液熄风
10、，补阴潜阳，以及开闭、固脱等法。4王清任：创气虚血瘀，指出中风半身不遂，偏身麻木是由于气虚血瘀所致 立补阳还五汤治疗偏瘫。近代医家 1张伯龙、张山雷、张焘甫；认为到本病的发生主要在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。2张锡纯：以内经“大厥、煎厥、薄厥”之论，并衷中参西，提出了“内中风”与“脑充血”、“脑贫血”之病证名，对中风病病因病机学说发挥至极。创镇肝熄风汤，治肝肾阴虚，肝阳化风所致类中风，以头目眩晕，脑部热痛，面色如醉，脉弦长有力为辨证要点 药物组成：牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草 3李寿龄：归纳病因六端：虚：阴虚、气虚；火：肝火、心火；风：肝
11、风、外风；痰：风痰、湿痰；气：气逆；血：血瘀：当代学者王永炎院士 提出中风病“毒损脑络”学说。“毒损脑络”病机学说认为，中风发病是由于毒邪损伤脑络，络脉破损，或络脉拘挛瘀闭，气血渗灌失常，致脑神失养，神机失守，形成神昏闭厥，半身不遂的病理状态。首倡中风急性期的腑实痰热病机，认为中风病的病人或素食肥甘厚腻，形体肥胖，或素体久病，脾胃虚弱，痰浊内生，阻于中焦，郁而化热。痰热中阻，枢机不利，清阳不升，气血不能上承，脑窍失养。胃气不降，传化失常，浊邪不降，痰热不去，转而上逆，上扰脑窍，浊毒损及脑脉脑络，神机失用，发为中风。第二部分 中风病诊治(一)西医诊断标准 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019，急
12、性缺血性脑卒中的诊断可根据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。病因分型 病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当TOAST病因分型，缺血性脑卒中分为：1大动脉粥样硬化型 2心源性栓塞型 3小动脉闭塞型 4其他明确病因型 5不明原因型等5型。（二）中医诊断标准（二）中医诊断标准 1病名诊断 中风病 2病类诊断 中经络、中脏腑 3证侯诊断 分证1、中风病病名诊断标准 （1）主症：半身不遂、口舌歪斜、神识昏蒙，舌强言蹇
13、或不语、偏身麻木。（2）急性起病。（3）病发多有诱因，未发之前常有先兆症状。（4）好发年龄多在40岁以上。2、中风病病类诊断标准（1）中络：偏身或一侧手足麻木，或兼有侧肢体力弱，或兼有口舌歪斜者。（2）中经：以半身不遂，口舌歪斜、偏身麻木，舌强言蹇或不语为主症，而无神识昏蒙者。（3）中腑：以半身不遂、口舌歪斜，偏身麻木，舌强言蹇或不语神识恍惚或迷蒙为主症者。（4）中脏：必有神昏或昏愦半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇或不语者。中风病分期标准中风病分期标准（1）急性期：发病后2周以内，中脏腑证最长至1个月。（2）恢复期：发病2周或1个月至半年以内。（3）后遗症期：发病半年以上。中风病辨证论治中风病辨证
14、论治 （1）肝阳上亢 症状：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红降，舌苔薄黄脉弦有力。治法：平肝熄风，佐以活血通络。代表方：天麻钩藤饮 偏于肝热者选用羚角钩藤汤；偏于肝胆火旺者选用龙胆泻肝汤。药物组成：羚羊角粉（冲）2g、钩藤15g、山栀子12g、菊花20g、虎杖30g、白芍30g，丹皮10g、地龙12g、怀牛膝18g、鲜竹沥90ml（分3次鼻饲）。水煎取400ml，鼻饲，每日23次。加减：头痛、呕吐者可用石决明30g，加龙胆草6g、绵茵陈15g、姜竹茹15g；咳嗽、多痰者加天竺黄12g、海藻15g；发热者加青蒿30g、黄芩
15、15g。（2）痰瘀阻络 症状：半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言蹇或不语，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：熄风涤痰，活血通络。代表方：化痰通络饮 偏于痰湿者选用涤痰汤、半夏白术天麻汤；偏于痰热者选用黄连温胆汤；偏于瘀血阻滞者选用血府逐瘀汤、桃红四物汤。药物组成：半夏9g、天南星12g、桃仁9g、石菖蒲12g、红花10g、白术30g、人参12g、茯苓18g。加减法：肢体拘急加全蝎9g或蜈蚣3条、白芍30g，或四虫片（本院制剂）4片/次，日3次；言謇语涩或失语加石菖蒲12g、郁金12g；气虚加党参30g、黄芪30g。中成药：可以选用三七皂苷制剂静脉滴注，或三七通舒胶囊、血塞通软
16、胶囊、溶栓胶囊等口服。（3）气虚血瘀：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡,舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。治法：补益气血，活血通络 代表方：补阳还五汤 药物组成：黄芪4590g、当归12g、川芎9g、首乌藤30g、鸡血藤30g、丹参20g、地龙12g、红花12g、怀牛膝18g、葛根30g。水煎取400ml，鼻饲，每日23次。加减法：患肢弛缓无力者加桂枝12g、炮附子69g、杜仲18g；言謇或失语加石菖蒲12g、土鳖虫9g、半夏12g；气短、纳差加党参30g。可以选用参芪扶正注射液、黄芪注射液、参麦注射液等静脉滴注；
17、芪龙胶囊口服。（4）阴虚风动：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强言蹇或不语,烦燥失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红降或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治法：育阴潜阳，养肝熄风 代表方：六味地黄丸或镇肝熄风汤 偏于阴虚者选六味地黄丸，阴虚风盛明显者选镇肝熄风汤。基本处方：麦门冬30g、女贞子20g、旱莲草15g、黑芝麻30g、菊花15g、枸杞子20g、当归15g、白芍20g、熟地黄24g、沙苑子30g、阿胶（烊化）10g、太子参30g。水煎取400ml，鼻饲，每日23次。加减法：烦躁失眠加酸枣仁20g；耳鸣加山茱萸15g；手足心灼热加丹皮10g、麦冬12g。可以配合应用脉络宁注射液、参麦注射液静
18、脉滴注。（5）腑气不通：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，腹胀便干便秘，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：通腑醒神 代表方：大黄栝楼汤加减 偏于肾阳虚者选用济川煎；偏于胃肠燥热者、脾津不足者可选用麻子仁丸。基本处方：大黄9g、芒硝6g、栝楼30g、羚羊粉（冲）2g、钩藤15g、地龙12g、天竺黄12g、鲜竹沥（兑）60ml、竹茹12g、胆南星6g。水煎取400ml，鼻饲，每日23次，直至大便通畅，舌苔变薄；同时注意防止伤阴。加减应用：便干舌燥，加生地、玄参；腹胀甚者加枳实、厚朴；余同肝阳暴亢，风火上扰证。应用醒脑静注射液、清开灵注射液静脉滴注。也可配合三七皂
19、苷制剂静脉滴注，或三七通舒胶囊、血塞通软胶囊、溶栓胶囊等口服。中脏腑：闭症、脱症 （1）闭症：症状：平素多有眩晕，麻木之症，病发而见神志昏愦无知，牙关紧闭，半身不遂，肢体强痉，两手握固，口噤不开，大小便闭。因证有痰火瘀热与痰浊寒湿之不同，又有阳闭、阴闭之分。阳闭伴见面赤身热，躁扰不宁，气粗口臭，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数；阴闭伴见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。中脏腑闭症治法 阳闭：息风清火，豁痰开窍；代表方剂：选羚角钩藤汤，配合安宫牛黄丸或安脑丸；阳闭偏于肝肾阴虚者选用镇肝熄风汤；偏于肝胆火盛者选龙胆泻肝汤；偏于痰热内闭心窍选用菖蒲郁金汤加减。基本处方：羚羊角
20、粉（冲）2g、钩藤15g、胆南星9g、僵蚕12g、大黄6g、郁金15g、石菖蒲12g、怀牛膝18g、白芍30g。水煎取400ml，鼻饲，每日23次。加减：痰鸣加天竺黄、鲜竹沥60ml；呕吐加黄连、姜竹茹；发热加金银花、黄芩。肢体强痉抽搐加全蝎、人工牛黄粉；便秘加芒硝兑入。中成药：可以配合醒脑静注射液静脉滴注；安脑丸口服。中脏腑闭症治法 阴闭：化痰息风，宣郁开窍。代表方剂：选涤痰汤，配合苏合香丸。也可选用二陈汤，导痰汤，顺气导痰汤等。基本处方：半夏9g、茯苓15g、橘红12g、党参15g、石菖蒲12g、竹茹9g、天南星6g，炙甘草3g。水煎取300ml400ml，鼻饲，每日23次。加减法：兼有动风者加天麻、钩藤；有化热之象者加黄芩、黄连。中脏腑脱症治法（2）脱症（阴竭阳亡）症状：病发突然昏仆，半身不遂而肢体松懈、瘫软不温，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷汗多，二便自遗，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。治法：回阳救阴、益气固脱。代表方剂：参附汤合生脉散。紧急情况下也可独参汤救治。基本处方：人参12g、附子12g、麦冬30g、五味子12g、山萸肉30g。浓煎取100ml，鼻饲，频频用药，直至神回有知。本型多为危重症候，多以静脉推注或静脉滴注参附注射液、参麦注射液、生脉注射液、人参注射液等救治。
