1、 临床疾病概论 非典型性肺炎(SARS)（Severe Acute Resperatory Syndrom）事发突然事发突然 2003年春天年春天 2003年年3月月15日日,WHO 全球警告全球警告:一种新型肺炎在世一种新型肺炎在世界范围内构成健康威胁界范围内构成健康威胁!香港人称之为香港人称之为“不知对手的生死之战不知对手的生死之战”.典型性肺炎与非典型性肺炎的异同典型性肺炎与非典型性肺炎的异同 典型性肺炎典型性肺炎(Typical pneumonia,TP):典型性肺炎典型性肺炎(Typical pneumonia,TP):肺炎链球菌；肺炎链球菌；不具传染性不具传染性 非典型性肺炎非典型
2、性肺炎(Atypical pneumonia,AP):除肺炎链球菌外的其它病原体；不具除肺炎链球菌外的其它病原体；不具 典型性肺炎的发病特点；典型性肺炎的发病特点；高度传染性高度传染性 （占全部肺炎病例的（占全部肺炎病例的10-20%）SARS 病因病因 冠状病毒的一个变种冠状病毒的一个变种 SARS 传播渠道传播渠道 短距离飞沫传播和短距离飞沫传播和 间接接触病人呼吸道分泌物间接接触病人呼吸道分泌物 传播特点（流行病学角度）：（1）以呼吸道飞沫传播为主；（2）与病人接触的家人朋友医护人员易被传染起病；（3）男女间发病无明显差异；（4）各年龄段均有发病，尤以青壮年为主；（5）各职业人群均有发病
3、，但医护人员为高发群体；（6）随着传染次数的增加，感染力逐渐减弱；（7）在人群密集的地方如学校、军营等感染率较高。诊断依据 1.流行病学史:密切接触史或传染他人的证据 2.症状和体征:起病急 以发热为首发症状 伴或不伴有头疼、关节酸疼、全身酸疼等；咳嗽（多为干咳）、少痰，偶有血丝痰；严重者呼吸改变,或进展为呼吸窘迫综合症；肺部体征不明显，部份病人少许干、湿罗罗音 3.实验室检查:外周血WBC计数一般不升高或降低 4.胸部X线或CT征:不同程度的片状、斑片状、网状样浸润性阴影；少数病人进展快，呈大片状阴影，常双侧改变，阴影吸收消散较慢.肺阴影与症状体征不一致.5.抗菌药物治疗无明显效果抗菌药物治
4、疗无明显效果 符合上述 1+2+3条或者 2+3+4条者为疑似病例!符合上述 1+2+3+4条或者 2+3+4+5条者为 临床诊断病例!鉴别诊断鉴别诊断 注意排除细菌性或真菌性肺炎、肺TB、肿瘤等 重症病例诊断标准 符合下列标准之一者:1.多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展50%;2.呼吸困难,呼吸频率30次/分;3.低氧血症,吸氧3-5升,氧合指数,300mmHg;4.出现休克、ARDS或MODS(多器官功能障碍综合 症)推荐治疗方案 1.一般性治疗:休息,适当补液及Vitamin,定期复查 胸片及心、肺、肾、肝功能等。2.对症性治疗:T38.5者,可用解热止痛药;高热者物理降温;止咳、祛
5、痰药；给氧；心、肝、肾等功能损害者应作相应处理 3.早期选用大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类等；4.糖皮质激素的应用指征:(1)有严重中毒症状者;(2)达到重症病例标准者.应有规律应用,剂量依病情调整.儿童慎用.5.中草药辅助治疗:原则为温病,卫、气、营血和三焦辨治 6.可选用抗病毒药物;7.可选用增强免疫力药物.万众一心,众志成城,战胜“非典”!重症病人的治疗 1.可使用无创正压通气首选鼻罩CPAP法;2.一量出现休克,ARDS或MODS,应及时作相应处理.出院诊断参考标准 同时具备下列三个条件:1.未用退热药物,T正常7天以上;2.呼吸系统症状明显改善;3.胸部影像学明显改善.AP一般在1
6、0-14天内痊愈,但部分患者可能持续数周 综合预防措施 一.个人要注意些什么?1.最重要的是远离传染源 2.通风透气 3.讲卫生勤洗手 4.休息充足,锻炼身体 5.调节饮食,加强营养 6.食醋的妙用(空间消毒法;住宅熏蒸法;个人防护口鼻 洗漱法)7.行之有效的中草药预防方法:(1)抗病毒口服液、板蓝根、维生素、鱼腥草、金 银花、连翘、蒲公英等 (2)三个中药组方三个中药组方 凉茶组方凉茶组方：金银花、野菊花、白茅根、桑叶、蒲公英、甘草 玉屏风散（黄芪、防风、白术）：玉屏风散（黄芪、防风、白术）：“玉屏组合少而精，芪术防风鼎足行”清热润肺方：清热润肺方：金银花30gm30gm、板蓝根10gm、贯
7、众10gm、杏仁10gm、桔梗10gm、麦冬15gm、陈皮6gm、生甘草6gm、杭菊花6gm 300ml水,煎至100ml,早、晚分服 二.要特别注意的几种场合:学校 医院 公共场所 省卫生厅颁布的三个工作“指引”:广东省学校、托幼机构非典型肺炎预防控制工作指引 广东省公共场所预防控制非典型肺炎工作指引 医院收治非典型肺炎消毒隔离工作指引 三澄清几个认识误区 板蓝根喝得越多越好 戴口罩就万事大吉 最好远离医院 吸烟者不会得“非典”2003年4月初,WHO专家在广东考察时表示,广东防治 非典型肺炎工作卓有成效,其经验应该在全国其它地区,乃至 全世共同分享!病毒性肝炎（病毒性肝炎（Viral he
8、patitis）由多种肝炎病毒引起、以肝脏炎症和坏死病变为主 的一组传染病 病原体病原体 嗜肝RNA病毒科的甲型肝炎病毒（HAVHAV）嗜肝DNA病毒科的乙型肝炎病毒（HBVHBV）黄病毒科的丙型肝炎病毒（HCVHCV）庚型肝炎病毒（HGVHGV）戊型肝炎病毒（HEVHEV）依赖HBsAg才能复制的缺陷RNA病毒丁型肝炎病毒（HDVHDV）传播途径传播途径 HAV、HEV 粪便粪便-口途径；口途径；其它型肝炎其它型肝炎 血液和体液途径血液和体液途径诊断要点诊断要点 1.流行病学资料流行病学资料 HAV 潜伏期潜伏期15-45天天(平均平均30天天);常见食物型或水型常见食物型或水型 暴发流行暴
9、发流行 HBV 潜伏期潜伏期30-180天天(平均平均70天天);常有密切接触史常有密切接触史,母婴传播常见母婴传播常见 HCV 潜伏期潜伏期15-150天天(平均平均50天天);常有输血或血制品常有输血或血制品 史史 HDV 潜伏期未定潜伏期未定;仅见于仅见于HBsAg携带者或携带者或HBV现现症症 感染者感染者 HEV 潜伏期潜伏期10-75天天(平均平均40天天);常见食物型或水型常见食物型或水型 暴发流行暴发流行 HGV 潜伏期与潜伏期与HCV相似相似;常有输血或常有输血或V注射毒品史注射毒品史 临床表现临床表现(1)急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎 HAV 和和HEV 起病较急起病较急;
10、黄疸型常见黄疸型常见 HBV和和HCV 起病较慢起病较慢;黄疸型少见黄疸型少见 HGV 黄疸型罕见黄疸型罕见 多有多有5-7天黄疸前期天黄疸前期,伴乏力、纳差、厌油、恶心等伴乏力、纳差、厌油、恶心等 黄疸期巩膜、皮肤黄染、尿色加深至浓茶样，肝肿大压痛黄疸期巩膜、皮肤黄染、尿色加深至浓茶样，肝肿大压痛 等等2-6周后黄疸消退周后黄疸消退,恢复期约恢复期约1个月个月(2)(2)急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 可发生于可发生于6型中任一型型中任一型,是一种轻型的肝炎是一种轻型的肝炎 发生率远高于发生率远高于黄疸型黄疸型!症状轻、无黄疸而不易被发现症状轻、无黄疸而不易被发现 仅伴乏力、纳差、厌油、恶
11、心、肝肿大压痛、转氨酶升高仅伴乏力、纳差、厌油、恶心、肝肿大压痛、转氨酶升高 等等 转氨酶升高项中项阳性上述症状和体征则可诊断转氨酶升高项中项阳性上述症状和体征则可诊断 (3)慢性肝炎慢性肝炎 仅见于仅见于HBV、HCV、HDV、HEV 1)慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎 病程病程半年半年,反复出现症状体征和肝功异常反复出现症状体征和肝功异常 2)慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 病程病程半年半年,各项症状明显各项症状明显；肝、脾肿大肝、脾肿大、质地、质地中度；中度；肝功持续异常、免疫球蛋白持续升高；肝功持续异常、免疫球蛋白持续升高；可伴随蜘蛛痣、肝掌或肝病面容可伴随蜘蛛痣、肝掌或肝病面容(4)重型
12、肝炎重型肝炎 在急、慢性肝炎基础上在急、慢性肝炎基础上 黄疸迅速加深、腹水迅速增多、肝脏黄疸迅速加深、腹水迅速增多、肝脏 缩小、出血倾向、中毒性鼓肠、急性肾功衰竭、肝性脑病等缩小、出血倾向、中毒性鼓肠、急性肾功衰竭、肝性脑病等 起病起病10天内出现上述症状者天内出现上述症状者 急性重型肝炎急性重型肝炎 10天以上出现上述症状者天以上出现上述症状者 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 慢性肝炎或肝硬化基础上发生者慢性重型肝炎慢性肝炎或肝硬化基础上发生者慢性重型肝炎 (5)淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）病程病程224 4个月个月 肝内梗阻性黄疸肝内梗阻性黄疸 肝功改变不明显
13、者肝功改变不明显者 3.实验室检查实验室检查 (1)肝功能检查肝功能检查:ALTALT或或ASTAST升高升高2 2倍以上有诊断意义！倍以上有诊断意义！A/GA/G降低或血清球蛋白升高降低或血清球蛋白升高,尤其血清蛋白电泳尤其血清蛋白电泳r r球蛋白升高时球蛋白升高时 提示慢性活动性持炎或早期肝硬化！提示慢性活动性持炎或早期肝硬化！血清血清型前胶原肽型前胶原肽(P-P)(P-P)或透明质酸酶升高提示肝纤维化或透明质酸酶升高提示肝纤维化 (2)血清肝炎病毒标记物检测血清肝炎病毒标记物检测:1)甲肝甲肝 起病起病8 8周内血清抗周内血清抗-HAV-IgM-HAV-IgM 或抗或抗-HAV-IgG-
14、HAV-IgG 阳性者有诊断意义阳性者有诊断意义 1)乙肝乙肝 具备肝炎临床表现与肝功改变具备肝炎临床表现与肝功改变,血清血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、抗、抗HBc-IgM 或或HBV DNA任何一项阳性者任何一项阳性者可确诊为可确诊为 乙肝患者！乙肝患者！单纯抗单纯抗HBe 或或 抗抗HBc 阳性者阳性者,需同时伴有上述当中需同时伴有上述当中1 1项阳项阳 性才能确诊！性才能确诊！无临床表现，无临床表现，肝功正常，肝功正常，而血清而血清HBsAg、或、或 HBV DNA阳性阳性 者可诊断为无症状带菌者！者可诊断为无症状带菌者！单纯高滴度（单纯高滴度（10mIU/mL）抗抗HBs 阳
15、性者可基本排除阳性者可基本排除 乙肝！乙肝！单纯单纯抗抗HBe或或 抗抗HBc 阳性而阳性而HBsAg 阴性者阴性者 提示有提示有HBV 低水平复制或低水平复制或HBV的的S区发生突变！区发生突变！抗抗HBe与与 HBsAg 同时阳性者同时阳性者,应警惕应警惕HBVHBV前前C C区突变的可能！区突变的可能！3)3)丙肝丙肝 具有临床表现或肝功改变具有临床表现或肝功改变,而同时抗而同时抗-HCV-IgM-HCV-IgM、抗抗HCV-IgGHCV-IgG 或或 HCV RNA HCV RNA 阳性者阳性者,可确诊为丙肝！可确诊为丙肝！肝功正常肝功正常,仅血清仅血清HCVHCV标记物阳性者标记物阳
16、性者,为无症状带菌为无症状带菌者！者！4)4)丁肝（略）丁肝（略）5)5)戊肝（略）戊肝（略）6)6)庚肝（略）庚肝（略）鉴别诊断鉴别诊断 急性肝炎应与非肝炎病毒引起的肝损害急性肝炎应与非肝炎病毒引起的肝损害(如感染中毒如感染中毒)相鉴别相鉴别;慢性肝炎应与寄生虫性慢性肝炎应与寄生虫性 洒精性等肝病相鉴别洒精性等肝病相鉴别 处理要点处理要点 1.急性肝炎急性肝炎:早期卧床休息早期卧床休息,症状明显减退后逐渐增加活动症状明显减退后逐渐增加活动;隔离期满隔离期满(甲肝至起病后甲肝至起病后3周周,乙肝至乙肝至HBsAg 阴转阴转,丙肝至丙肝至HCV RNA阴转阴转,戊肝至发病后戊肝至发病后2周周),
17、症状及体征消失症状及体征消失,肝功正常者可肝功正常者可 出院出院;出院后休出院后休1-3个月个月,定期复查定期复查1-3年年 2.慢性肝炎慢性肝炎:1)慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎 动静结合：活动期静养为主动静结合：活动期静养为主,静止期可从事力所能及的工作静止期可从事力所能及的工作;适当采用护肝降酶药物适当采用护肝降酶药物;症状消失症状消失,肝功正常肝功正常3个月以上者个月以上者,可恢复工作可恢复工作,但需随访但需随访1-2年年.2)慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 除上述措施外除上述措施外,应加强护肝治疗应加强护肝治疗,包括定期输注人血清白蛋白包括定期输注人血清白蛋白;适当选用免疫调节药物如适
18、当选用免疫调节药物如:猪苓多糖猪苓多糖 香菇多糖香菇多糖 肝炎灵注射液肝炎灵注射液 适当选用抗病毒药物适当选用抗病毒药物 a干扰素治疗慢性乙肝的指征干扰素治疗慢性乙肝的指征:(1)HBV在活动性复制中在活动性复制中;(2)肝炎处于活动期肝炎处于活动期;(3)HBV DNA血浓度低血浓度低.剂量应偏大剂量应偏大(300-600万万U,皮下或肌肉注射皮下或肌肉注射,qod.);疗程应偏长疗程应偏长(6-12个月个月)胸腺肽胸腺肽a1治疗慢性乙治疗慢性乙、丙肝的指征、丙肝的指征:HBV DNA 或或 HCV RNA阳性阳性.剂量剂量:1.6mg 皮下注射皮下注射,q3d.疗程疗程:6-12月月 上二
19、个药联用可增强疗效上二个药联用可增强疗效!拉米夫啶拉米夫啶(lamivudine)为核苷类药物为核苷类药物 剂量剂量:：成人每日口：成人每日口 服服100mg可抑制可抑制HBV DNA合成合成,使血清使血清HBV DNA阴转阴转,但停但停 药后易复发药后易复发 3.重型肝炎重型肝炎 (1)一般和支持疗法：一般和支持疗法：维持水电和酸碱平衡；采用人血清白蛋白；可试用促肝细维持水电和酸碱平衡；采用人血清白蛋白；可试用促肝细胞胞 生长因子；采用肾上腺皮质激素等生长因子；采用肾上腺皮质激素等 (2)防治继发感染：防治继发感染：针对胆道和腹内感染的抗菌药物如卡那霉素针对胆道和腹内感染的抗菌药物如卡那霉素
20、、头孢霉素等、头孢霉素等 (3)免疫增强疗法：免疫增强疗法：静注人免疫球蛋白或胸腺肽等静注人免疫球蛋白或胸腺肽等 (4)防治肝性脑病：防治肝性脑病：防治氨中毒；防治氨中毒；恢复正常神经递质（左旋多巴）；维持氨基恢复正常神经递质（左旋多巴）；维持氨基 酸平衡；防治脑水肿等酸平衡；防治脑水肿等 (5)防治急性肾功能不全：防治急性肾功能不全：必要时用低分子右旋糖酐、速尿或多巴胺等必要时用低分子右旋糖酐、速尿或多巴胺等 附附1：乙肝病毒标记物及其检测的意义：乙肝病毒标记物及其检测的意义 (一一)乙肝病毒表面抗原乙肝病毒表面抗原(HBsAg)测定测定 系系HBV中中Dane 颗粒外颗粒外 层的脂蛋白囊膜
21、层的脂蛋白囊膜,其基因位于其基因位于HBV双链双链 DNA的的S区区 临床意义：临床意义：1)阳性见于急性乙肝的潜伏期，阳性见于急性乙肝的潜伏期，发病时达高峰发病时达高峰 2)发病后发病后3个月不转阴个月不转阴,则易发展成慢性乙肝或肝硬化则易发展成慢性乙肝或肝硬化 3)带菌者亦呈阳性带菌者亦呈阳性 4)HBsAg 是是HBV的外壳，的外壳，不含不含DNA,故故HBsAg本身不具传染本身不具传染 性；但因其常与性；但因其常与HBV同时存在同时存在,常被用来作为传染常被用来作为传染 性标志之性标志之一一 (二二)乙肝病毒表面抗原乙肝病毒表面抗原(抗抗-HBs)测定测定 系患者对系患者对HBsAg
22、所产生的一种抗体所产生的一种抗体 临床意义：临床意义：1)抗抗-HBs 是保护性抗体是保护性抗体,可阻止可阻止HBV穿过细胞膜进入新的肝穿过细胞膜进入新的肝C,阳性提示对阳性提示对HBV有一定程度的免疫力有一定程度的免疫力 2)抗抗-HBs 一般在发病后一般在发病后3-6个月才出现，可持续多年个月才出现，可持续多年 3)注射过乙肝疫苗或注射过乙肝疫苗或 抗抗-HBs 免疫球蛋白者，抗免疫球蛋白者，抗-HBs可呈阳性可呈阳性 (三三)乙肝病毒乙肝病毒e抗原抗原(HBeAg)测定测定 系系HBV核心颗粒中的一种可溶性蛋白质核心颗粒中的一种可溶性蛋白质,具抗原性具抗原性 临床意义：临床意义：1)HB
23、eAg阳性表明乙肝处于活动期，并有较强传染性阳性表明乙肝处于活动期，并有较强传染性 2)孕妇阳性可引起垂直传播，致孕妇阳性可引起垂直传播，致90%以上的新生儿呈以上的新生儿呈HBeAg阳阳 性性 3)HBeAg持续阳性表明肝持续阳性表明肝C损害较重，且可转为慢性乙肝或肝损害较重，且可转为慢性乙肝或肝 硬硬 化化 (四四)乙肝病毒乙肝病毒e抗体抗体(抗抗-HBe)测定测定 系经系经HBeAg 剌激后产生的一种特异性抗体，常继剌激后产生的一种特异性抗体，常继HBeAg后出后出 现盱血液中现盱血液中 临床意义：临床意义：1)抗抗-HBe 阳性率：慢性乙肝为阳性率：慢性乙肝为 48；肝硬化；肝硬化68
24、.3%；肝癌；肝癌80%2)乙肝急性期即出现抗乙肝急性期即出现抗-HBe 阳性者，易进展为慢性乙肝阳性者，易进展为慢性乙肝 3)慢性活动性乙肝出现抗慢性活动性乙肝出现抗-HBe 阳性者，易进展为肝硬化阳性者，易进展为肝硬化 4)HBeAg与与 抗抗-HBe 均阳性，且均阳性，且ALT升高时可进展为原发性升高时可进展为原发性 肝癌肝癌 5)抗抗-HBe阳性，表示大部分阳性，表示大部分HBV被清除被清除,复制减少复制减少,传染性降传染性降 低低,但并非无传染性但并非无传染性 (五五)乙肝病毒核心抗原乙肝病毒核心抗原(HBcAg)测定测定 存在于存在于 Dane 颗粒的核心部位，是一种核心蛋白，其外
25、面颗粒的核心部位，是一种核心蛋白，其外面 被被HBsAg 所包裹，故一般情况下不易检测到游离的所包裹，故一般情况下不易检测到游离的HBcAg 临床意义：临床意义：1)HBcAg 阳性，提示血清中有感染性的阳性，提示血清中有感染性的 HBV存在，其含量较存在，其含量较 多表面复制活跃，传染性强，预后较差多表面复制活跃，传染性强，预后较差 2)约约78%的阳性病例病情恶化的阳性病例病情恶化 (六六)乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体(抗抗-HBc)测定测定 系系HBcAg 的抗体，可分为的抗体，可分为 IgM、IgG、和、和 IgA 三型，目前常三型，目前常 用的方法是检测用的方法是检测 抗抗-HB
26、c 总抗体，亦可分别检测总抗体，亦可分别检测：1.抗抗-HBc 总抗体总抗体 测定的临床意义：测定的临床意义：1)抗抗-HBc 总抗体总抗体 主要反映的是主要反映的是 抗抗-HBc IgG,检出率比检出率比HBsAg 更敏感，可作为更敏感，可作为HBsAg 阴性的阴性的HBV 感染的敏感指标感染的敏感指标 2)抗抗-HBc 检测出率检测出率:在乙肝平均为在乙肝平均为 78.8%:在慢肝为在慢肝为97.8%；在肝癌为在肝癌为 81.8%；在；在 HBsAg 携带者中多为阳性携带者中多为阳性 3)可作为乙肝疫菌和血液制品的安全鉴定和献血员的筛选可作为乙肝疫菌和血液制品的安全鉴定和献血员的筛选 2.
27、抗抗-HBcIgM 测定的临床意义：测定的临床意义：1)急性乙肝发病期，血中抗急性乙肝发病期，血中抗-HBcIgM 100%阳性阳性,持续持续6-18个个 月月,故既是乙肝近期感染的指标故既是乙肝近期感染的指标,亦是亦是HBV 在体内复制的指在体内复制的指 标标 2)抗抗-HBcIgM 阴转预示乙肝逐渐恢复；抗阴转预示乙肝逐渐恢复；抗-HBcIgM 转阳预转阳预 示乙肝复发！示乙肝复发！3.抗抗-HBcIgG 测定的临床意义：测定的临床意义：1)抗抗-HBcIgG 是在发病后是在发病后1个月左右升高个月左右升高,可持续终身可持续终身 2)是是HBV既往感染指标既往感染指标,不是早期诊断指标不是
28、早期诊断指标,常用于流行病学调常用于流行病学调 查查 3)抗抗-HBcIgM 与与 抗抗-HBcIgG 平行检测有助于急性乙肝和慢性平行检测有助于急性乙肝和慢性 活动型乙肝，特别是急性乙肝和乙肝病毒携带者急性发作间活动型乙肝，特别是急性乙肝和乙肝病毒携带者急性发作间 的鉴别的鉴别 (七七)乙肝病毒乙肝病毒 DNA(HBV DNA)测定的临床意义：测定的临床意义：是是HBV 的基因物质的基因物质,也是乙肝的直接诊断依据也是乙肝的直接诊断依据 1)HBV DNA 阳性是乙肝的佐证阳性是乙肝的佐证,表明表明HBV 复制复制,并有伟染性并有伟染性 2)监测应用监测应用HBsAg 疫苗后垂直传播的阻断效
29、果疫苗后垂直传播的阻断效果,若若HBV DNA 阳性表明疫苗阻断效果不佳阳性表明疫苗阻断效果不佳 附附2:慢性慢性HBV感染的抗病毒治疗感染的抗病毒治疗 概述概述 HBV感染呈世界性分布感染呈世界性分布/但不同地区感染率不同：但不同地区感染率不同：HBsAg 流行率如下：流行率如下：北美北美 西欧西欧 1.2 亿亿 HBeAg阳性阳性(在在 HBsAg 阳性者中阳性者中)31.94%乙肝病人乙肝病人 2 800万万 年发病率年发病率 230/10万万 抗病毒治疗抗病毒治疗 尽管免疫接种使新的尽管免疫接种使新的HBV感染大大减少感染大大减少 但仍但仍 有大量病人需医治有大量病人需医治 目前以抗病
30、毒药物目前以抗病毒药物(干扰素干扰素 及及 新型核苷类似物新型核苷类似物 如拉米夫定如拉米夫定)及及 免疫调节剂免疫调节剂(如胸腺素如胸腺素)为主为主 一一.抗病毒治疗的目的与目标抗病毒治疗的目的与目标 根本目的是根本目的是:彻底清除彻底清除HBV 但目前难达到但目前难达到!目前治疗主要目的是目前治疗主要目的是:清除血中清除血中HBV DNA 和和 HBeAg 并发生并发生 Hbe 系统血清转换系统血清转换,从而防止病情从而防止病情 进一步加重进一步加重/特别是防止或延缓肝硬化及肝癌的发特别是防止或延缓肝硬化及肝癌的发 生生!二二.抗病毒治疗策略的制定抗病毒治疗策略的制定 急性急性 HBV 感
31、染者感染者 90%以上为自限性以上为自限性 勿需抗病毒勿需抗病毒 治疗治疗;慢性慢性 HBV 感染者是否需抗病毒治疗感染者是否需抗病毒治疗 取决于病人的取决于病人的 病毒抑制状态病毒抑制状态 机体的免疫状态机体的免疫状态 肝脏的储备肝脏的储备 状况状况:(一一)HBV DNA 阳性和阳性和(或或)HBeAg阳性的病例阳性的病例:1.ALT 轻度异常轻度异常(正常上限正常上限2倍以下倍以下)者者:抗病毒治疗为抗病毒治疗为 主主 辅用免疫调节剂辅用免疫调节剂 和护肝药物和护肝药物 2.ALT 中度升高中度升高 肝功能良好者肝功能良好者:积极抗病毒治疗积极抗病毒治疗 3.ALT 中度升高中度升高 肝
32、功能不隹者肝功能不隹者:首先以护肝治疗为主首先以护肝治疗为主 同时或病情稳定后予抗病毒治疗同时或病情稳定后予抗病毒治疗(但应选用无明显毒副但应选用无明显毒副 作用的抗病毒药物作用的抗病毒药物 如如拉米夫定拉米夫定Lamivudine;泛昔洛韦泛昔洛韦 Famciclovir)和胸腺肽等和胸腺肽等,不宜用干扰素不宜用干扰素!(二二)HBV DNA 和和(或或)HBeAg阴性或抗阴性或抗-Hbe阳性的病例阳性的病例:不是抗病毒治疗的首选病例不是抗病毒治疗的首选病例 三三.治疗效果判断治疗效果判断 主要依据主要依据HBV标记物标记物 肝功能肝功能 肝组织学变化来判断肝组织学变化来判断 1.HBV标记
33、物变化标记物变化:HBV DNA DNAP HBeAg 抗抗-Hbe HBsAg A.完全效应完全效应 ()()()()()B.部份效应部份效应 ()()()()()C.暂时效应暂时效应 暂暂()暂暂()()()()2.肝功能检查肝功能检查(为基本指标为基本指标):抗病毒有效时抗病毒有效时 表现为表现为ALT恢复正常或明显下降恢复正常或明显下降;如如ALT无明显变化无明显变化 表示治疗无效表示治疗无效;如如ALT恢复正常后又升高恢复正常后又升高 表示病情反跳表示病情反跳 3.肝组织学检查肝组织学检查:具有特殊价值具有特殊价值!治疗后肝组织炎症和纤维化明显改善治疗后肝组织炎症和纤维化明显改善 或
34、进展速度减慢或进展速度减慢 者者 表示抗病毒治疗效果良好表示抗病毒治疗效果良好 4.免疫功能检查免疫功能检查:可作可作 NK CTL 细胞活性细胞活性 及及 IL-2 IL-2R 水平等测定水平等测定 常用药物常用药物 一一.干扰素干扰素(interferon,IFN)IFN 与靶与靶C膜上特异性受体结合膜上特异性受体结合 产生抗病毒蛋白产生抗病毒蛋白 (AVP)阻断病毒核酸合成阻断病毒核酸合成抑制病毒复制抑制病毒复制 IFN 分为分为a-b-r-三型三型,目前常用的是目前常用的是:重组重组a-IFN 1.a-IFN的适应症和非适应症的适应症和非适应症 适应症条件适应症条件:ALT高于正常值上
35、限的高于正常值上限的 1.53.0倍倍;无无 黄疸黄疸;HBV DNA阳性阳性 但处于低水平但处于低水平(200 pg/mL);HBsAg“健康健康 携带者携带者”;HBV前前-C区基因突变之区基因突变之HBeAg阴性阴性;近近6个个 月内用过抗病毒药物和免疫抑制剂月内用过抗病毒药物和免疫抑制剂.上述条件之一者上述条件之一者 a-IFN疗效差疗效差 或不宜用或不宜用 禁忌症禁忌症:肝硬化失代偿肝硬化失代偿;自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎;免疫抑制患者免疫抑制患者;合并合并HIV感染感染;精神病精神病 妊娠妊娠;对对IFN过敏者等过敏者等 2.疗效评价疗效评价:治疗治疗4-6个月个月:停药时停药时
36、 血清血清HBV DNA阴转率可达阴转率可达 5060%;HBeAg阴转率约阴转率约4050%,并并ALT复常复常 停药后半年内停药后半年内:复发率可达复发率可达50%!(表现为表现为HBV DNA复阳性复阳性,ALT又升高又升高)疗效监测疗效监测:一般应每二周进行一次临床体检和血像一般应每二周进行一次临床体检和血像 和和ALT;每三个月检查一次每三个月检查一次 HBeAg 及及 HBV DNA.有效者应表现为有效者应表现为:ALT正常正常;HBeAg向向 抗抗-Hbe转换转换 或或HBV DNA由由()()3.影响影响a-IFN疗效的因素疗效的因素 (1)a-IFN的治疗方案的治疗方案:剂量
37、剂量/疗程等与疗效密切有关疗程等与疗效密切有关 (2)宿主因素宿主因素:免疫耐受性及并发症等免疫耐受性及并发症等 (3)病毒因素病毒因素:病毒的变异株可能不同程度的逃避对病毒的变异株可能不同程度的逃避对 宿主的免疫清除和对抗抗病毒药物的作用等宿主的免疫清除和对抗抗病毒药物的作用等 4.a-IFN的副反应及处理的副反应及处理 发热发热 流感样症状群流感样症状群 胃肠道症状胃肠道症状 脱发脱发 神经精神神经精神 症状症状 肝功能损害肝功能损害 皮疹皮疹 诱发自身免疫反应等诱发自身免疫反应等 处理处理:停药停药 对症治疗等对症治疗等 二二.拉米夫定拉米夫定(Lamivudine)具有强大的抑制具有强
38、大的抑制HBV复制的作用复制的作用(主要通过抑制主要通过抑制 HBV DNA 逆转录酶逆转录酶活性抑制病毒复制活性抑制病毒复制,并终止并终止 HBV DNA新链的合成新链的合成 1.剂量剂量 疗程疗程 用法用法 Lamivudine 100mg 每天口服一次每天口服一次/疗程目前尚未疗程目前尚未 确定确定 (疗程疗程2年者的疗效明显优于年者的疗效明显优于1年年!)2.疗效评价疗效评价 (1)迅速迅速 强力抑制强力抑制 HBVDNA复制复制 治疗治疗2周周:血血 HBVDNA 水平下降达水平下降达 90%治疗治疗12周周:血中血中HBV DNA水平下降水平下降 95100%血中血中HBV DNA
39、 阴转率阴转率 85100%(1.6pg/mL)治疗治疗52周周:血中血中HBV DNA 持续阴转率持续阴转率 7080%(即使即使HBV DNA 未阴转未阴转,其水平亦下降其水平亦下降!)(2)促进促进 HBeAg 转换转换 治疗治疗 1年：年：HBeAg 转换转换 1722%(HBeAg阴转阴转 抗抗-Hbe阳转阳转)治疗治疗 2年：年：29%治疗治疗 3年：年：40%要(3)ALT 变化变化 治疗时间越长治疗时间越长 ALT复常率越高复常率越高 治疗治疗52周后周后 ALT复常率为复常率为 72%(4)改善肝组织学改善肝组织学 治疗治疗52周后周后:67%患者肝组织炎症坏死活动减轻患者肝
40、组织炎症坏死活动减轻;纤维增生明显减少纤维增生明显减少.3.副反应副反应 疲倦疲倦 上腹不适上腹不适 肝区隐痛肝区隐痛 腹泻等腹泻等 多可自动缓解多可自动缓解 不影响治疗！不影响治疗！4.影响疗效的因素影响疗效的因素 (1)治疗前的治疗前的HBV DNA 及及ALT 水平是主素水平是主素 治疗前治疗前HBV DNA 水平较低水平较低/而而ALT较高者较高者 疗疗 效较佳效较佳.(2)本药疗效不受年龄本药疗效不受年龄 性别性别 及种族的影响及种族的影响.三三.a-胸腺素胸腺素(thymosin-a)1.作用机理作用机理 除增强细胞免疫和免疫调节作用外除增强细胞免疫和免疫调节作用外,还还 有抗病毒
41、作用有抗病毒作用 2.剂量与疗程剂量与疗程 国产胸腺素国产胸腺素:肌肉注射制剂为肌肉注射制剂为 1020mg 每天一次每天一次,疗程疗程 3个月以上个月以上 3.副反应副反应 极轻微极轻微 绝大多数病人耐受性良好绝大多数病人耐受性良好.个别有过敏个别有过敏 皮疹皮疹 发热等发热等 抗病毒治疗注意事宜抗病毒治疗注意事宜 一一.慢性慢性 HBV 感染者抗病毒药物的选择感染者抗病毒药物的选择 好的治疗方案就具备疗效确切好的治疗方案就具备疗效确切 耐受性好耐受性好 使用方使用方便便 价格低廉等优点价格低廉等优点.下列方案供参考下列方案供参考:1.一般的慢性乙肝一般的慢性乙肝:可选可选 a-IFN 或或
42、 拉米夫定拉米夫定 2.下列情况选用拉米夫定下列情况选用拉米夫定(不宜用不宜用a-IFN!):(1)器官移植术后器官移植术后(淤胆纤维性肝炎淤胆纤维性肝炎)者者;(2)伴有自身免性疾病者伴有自身免性疾病者;(3)伴有精神病者伴有精神病者;(4)G1G2 肝炎反复发作肝炎反复发作 用用IFN效果不好者效果不好者;(5)抗抗-Hbe 阳性阳性 HBV DNA仍阳性者仍阳性者;(6)伴有病毒复制活跃的活动性肝硬变或重型肝炎伴有病毒复制活跃的活动性肝硬变或重型肝炎 者者;3.A-IFN 治疗失败者治疗失败者 使用拉米夫定使用拉米夫定 二二.联合治疗联合治疗 抗病毒药物的联合治疗是提高疗效的重要途径抗病
43、毒药物的联合治疗是提高疗效的重要途径 如可选用如可选用:a-IFN 胸腺肽胸腺肽;a-IFN 拉米夫定拉米夫定;拉米夫定拉米夫定 泛昔洛韦等泛昔洛韦等 艾滋病艾滋病 （acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）艾滋病是人免疫缺陷病毒艾滋病是人免疫缺陷病毒(HIV)所引起所引起,以细胞以细胞 免疫功能严重受损为主要特征的慢性而又高度致命免疫功能严重受损为主要特征的慢性而又高度致命 的全身性传染病的全身性传染病,临床表现为一系列严重机会感染和临床表现为一系列严重机会感染和 恶性肿瘤恶性肿瘤.病原体病原体 人免疫缺陷病毒人免疫缺陷病毒(human immunod
44、eficiency virus,HIV)传播途径传播途径 性接触与体液传播性接触与体液传播 诊断要点诊断要点 1.流行病学资料流行病学资料 男性同性恋与男女双向接触是主要传播方式男性同性恋与男女双向接触是主要传播方式 其次为静脉注射毒品、输血、与血制品其次为静脉注射毒品、输血、与血制品 亦可通过母婴传播亦可通过母婴传播.2.临床表现临床表现 (1)期期 急性感染：急性感染：约约10-15%HIV 感染者于感染后数天可出现发热感染者于感染后数天可出现发热 疲乏疲乏 皮皮疹疹 头痛头痛 关节痛关节痛 淋巴结肿大等淋巴结肿大等,常持续常持续2周后自行消失转入周后自行消失转入II期期 (2)II 期期
45、 无症状感染：无症状感染：多数患者直接进入此期多数患者直接进入此期 持续持续2-7年年 除血中可检出除血中可检出 HIV及其及其 抗体外抗体外无任何症状和体征无任何症状和体征 (3)III 期期 持续性全身淋巴结肿大综合症持续性全身淋巴结肿大综合症(PGL):腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结+全身其它部位全身其它部位 2 处处 以上淋巴结肿大以上淋巴结肿大1cm 以上以上/质软无压痛可自由活动质软无压痛可自由活动 活检为淋巴结反应性增生活检为淋巴结反应性增生 持续持续3个月以上个月以上 (4)IV 期期 可出现可出现 5 种表现种表现:1)全身性症状全身性症状 又名又名艾滋病综合症艾滋病综合症(ARS
46、)发热发热 疲乏疲乏 盗汗盗汗 厌食厌食 体重下降体重下降 全身不适全身不适 慢性腹泻慢性腹泻 容易容易 感冒感冒 2)神经系统症状神经系统症状 除上述外除上述外 +头痛头痛 癫痫癫痫 进行性痴呆进行性痴呆 下肢瘫痪下肢瘫痪 3)严重机会性感染严重机会性感染 包括细菌包括细菌 病毒病毒 真菌等感染真菌等感染 4)机会性肿瘤机会性肿瘤 如非霍金肿瘤如非霍金肿瘤 肉瘤等肉瘤等 5)其他原发性其他原发性HIV疾病疾病 如肌病如肌病 原发性间质性肺炎原发性间质性肺炎 原发性肠病等原发性肠病等 3.实验室检测实验室检测 (1)HIV抗体检测抗体检测 ELISA 法：法：检测检测 抗抗-HIV-1 抗体敏
47、感度达抗体敏感度达 99.5%；但特；但特 异性差可出现假阳性异性差可出现假阳性 免疫印迹免疫印迹(WB)法：法：检测检测 抗抗-HIV-1 抗体抗体 ELISA 法检测法检测 2 次阳性次阳性+WB 法证实者法证实者 可确诊可确诊!(2)HIV p24抗原检测：抗原检测：主要用于急性主要用于急性HIV感染的诊断感染的诊断 (3)RT-PCR 法检测法检测 HIV RNA 和和 PCR 法检测法检测 HIV 前病毒前病毒 DNA:主要用于主要用于 HIV 感染母亲的婴儿诊断感染母亲的婴儿诊断 鉴别诊断鉴别诊断 应与下述疾病相鉴别：应与下述疾病相鉴别：特发性特发性CD4 T淋巴细胞减少症淋巴细胞
48、减少症;继发性继发性CD4 T淋巴细胞减少症淋巴细胞减少症(肿瘤化疗和免疫抑制疗法肿瘤化疗和免疫抑制疗法 引引 起起)处理要点处理要点 1.抗病毒治疗抗病毒治疗:1)齐多夫定齐多夫定(AZT）2)双脱氧胞苷双脱氧胞苷(DDC)双脱氧肌苷双脱氧肌苷(DDI)3)拉米夫啶拉米夫啶(lamivudine)可与上述二药联用可与上述二药联用 2.并发症治疗：并发症治疗：1)卡氏肺孢子虫性肺炎卡氏肺孢子虫性肺炎:复方磺胺甲基异恶唑复方磺胺甲基异恶唑;喷他咪喷他咪 2)卡氏肉瘤卡氏肉瘤:AZT 与与 IFN-a 联用联用;博来霉素博来霉素;长春新碱等长春新碱等 3)弓形早病弓形早病:乙胺嘧啶乙胺嘧啶+磺胺嘧
49、啶磺胺嘧啶 4)隐形菌脑膜炎隐形菌脑膜炎:氟康唑氟康唑 或或 二性霉素二性霉素B 根治社会丑陋现象根治社会丑陋现象!搞好社会主义精神文明搞好社会主义精神文明 !性传播疾病性传播疾病 (sevually transmitted diseases,STD)指主要通过性接触途径传播的一类疾病指主要通过性接触途径传播的一类疾病 一一.淋淋 病病 (gonorrhea)病原体病原体 淋病双球菌淋病双球菌 诊断要点诊断要点 1.不洁的性行为史不洁的性行为史(包括由配偶感染包括由配偶感染)2.临床表现临床表现:潜伏期平均潜伏期平均 3-5 天天 (1)无合并症淋病无合并症淋病 为感染初发部位的淋病为感染初发
50、部位的淋病,一般为急性一般为急性 男性为急性尿道炎：尿痛男性为急性尿道炎：尿痛 尿频尿频 尿道溢脓尿道溢脓 尿道口红肿尿道口红肿 女性为宫颈炎女性为宫颈炎 及及 尿道炎：宫颈口尿道口充血尿道炎：宫颈口尿道口充血 白带增多白带增多 排尿时烧灼感排尿时烧灼感 口交口交 或或 肛交者：可致淋菌性咽炎及直肠炎肛交者：可致淋菌性咽炎及直肠炎 新生儿经产道感染：可致淋菌性眼炎新生儿经产道感染：可致淋菌性眼炎 (2)有合并症淋病有合并症淋病 一般为一般为 慢性慢性 男性为前列腺炎男性为前列腺炎 精囊炎精囊炎 附睾炎附睾炎 女性为子宫内膜炎女性为子宫内膜炎 输卵管炎输卵管炎 盆腔炎盆腔炎 3.实验室检查实验室
