1、临床路径临床路径（Clinical PathwayClinical Pathway，CPCP）中国医院协会评价评估部中国医院协会评价评估部 王吉善王吉善开展临床路径国际背景开展临床路径国际背景 临床路径最早称临床路径最早称“关键路径关键路径法法”（Critical Paths Method,Critical Paths Method,CPMCPM）是美国杜帮公司在）是美国杜帮公司在19571957年为年为新建一所化工厂而提出的用网络新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术之一。图判定计划的一种管理技术之一。20 20世纪世纪8080年代中期，美国政府为了抑年代中期，美国政府为了抑制
2、医疗费用不断上涨的趋势和提高卫制医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用，以法律的形式，实行生资源的利用，以法律的形式，实行了以耶鲁大学研究者提出的诊断相关了以耶鲁大学研究者提出的诊断相关分类为付款基础的定额预付款制。分类为付款基础的定额预付款制。（DRGsDRGs，Diagnosis Related Diagnosis Related GroupsGroups）5 19841984年美国波士顿新英格兰医疗中年美国波士顿新英格兰医疗中心最早制定出第一步护理临床路径，揭心最早制定出第一步护理临床路径，揭开了临床路径应用的新篇章。对某些采开了临床路径应用的新篇章。对某些采取取DRGDRG管理的病
3、例按一定的医疗护理计管理的病例按一定的医疗护理计划进行诊疗护理，既可达到预期效果，划进行诊疗护理，既可达到预期效果，又可缩短住院天数，节约费用，当时取又可缩短住院天数，节约费用，当时取名为关键路径。名为关键路径。CPM CPM提出后受到美国医院界的提出后受到美国医院界的重视，试行、推广成为目前较盛重视，试行、推广成为目前较盛行的既能贯彻持续质量改进（行的既能贯彻持续质量改进（CQICQI）又能节约资源的治疗标准化模式，又能节约资源的治疗标准化模式，并称之为临床途径并称之为临床途径临床路径临床路径（Clinical PathwayClinical Pathway，CPCP）。）。目的：实现医疗保
4、险的预付制度。目的：实现医疗保险的预付制度。它是一种能够达到预期目标的一种保证它是一种能够达到预期目标的一种保证措施或者手段。措施或者手段。作用与用途作用与用途n 提高医疗质量，降低医疗风险提高医疗质量，降低医疗风险n 缩减临床治疗的变异；缩减临床治疗的变异；n 有效利用医疗资源有效利用医疗资源n 减少医疗成本支出减少医疗成本支出n 建立团队性的医疗建立团队性的医疗 随着随着CPCP应用扩展，其目的已经远远超过应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途当初的目的与用途控制费用增长控制费用增长;而是而是 医院质量管理有效模式和工具。医院质量管理有效模式和工具。n 管理标准或指南管理标准或指南o
5、 疾病诊疗标准疾病诊疗标准o 病种付费标准病种付费标准n 管理工具（有效控制费用与平均住院日）管理工具（有效控制费用与平均住院日）n 评估标准评估标准o 质量评价标准质量评价标准o 过程评价标准过程评价标准临床路径有多个别名临床路径有多个别名Critical Pathways关键路径关键路径Critical Paths of care医疗护理路径医疗护理路径Care Map 医疗护理示图医疗护理示图Clinical Pathways 临床路径临床路径Clinical Guideline 临床指南临床指南Practice Guideline 作业指南作业指南Clinical protocols/
6、Algorithms 临床治临床治疗方案疗方案Clinical Benchmarking 临床标杆临床标杆 1984 1984年美国年美国Rhode IslandRhode Island医院的内科医师制定医院的内科医师制定出了供医师使用的临床路径。至出了供医师使用的临床路径。至19931993年共开发出年共开发出2525个内科临床路径和个内科临床路径和5050个外科临床路径。个外科临床路径。因此，临床路径在一些国家得以迅速推因此，临床路径在一些国家得以迅速推广，先后传入英、法、澳大利亚、新加坡、日本等广，先后传入英、法、澳大利亚、新加坡、日本等2626个国家。我国的台湾、香港也较早地引入了这一
7、个国家。我国的台湾、香港也较早地引入了这一医疗质量管理方法。医疗质量管理方法。11国外临床路径的应用推广国外临床路径的应用推广 在时间上，世界性地有过在时间上，世界性地有过4 4个阶段：第一波即个阶段：第一波即美国于美国于19841984年开始在临床上探索临床路径的应用，年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在继之为澳大利亚和英国在19891989年启用临床路径；年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利
8、时、日本、的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；而第四波代表国家为南韩和厄瓜新加坡、德国；而第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。多尔。12 欧洲路径协会欧洲路径协会(The European Pathway(The European Pathway AssociationAssociation，EPH)EPH)做的一份调查，评估做的一份调查，评估了在了在2019-20192019-2019年间应用年间应用CPCP的患者占总患者的患者占总患者比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚为比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚为2121一一4040；在澳大利亚、加拿大、英格兰为；在澳大利亚、加拿大、英格
9、兰为1111一一1515；在奥地利、沙特阿拉伯、苏；在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为格兰、威尔士为6 6一一1010；在比利时、丹；在比利时、丹麦、德国、意大利、新西兰、荷兰、斯洛麦、德国、意大利、新西兰、荷兰、斯洛文尼亚、西班牙、瑞士为文尼亚、西班牙、瑞士为1 1一一5 5。1992 1992年芝加哥几家医院联合开发年芝加哥几家医院联合开发CABGCABG手术的临床途径，手术的临床途径，19931993年年6 6家医院完成了临床途径指南，家医院完成了临床途径指南，4 4家医院开始使用，家医院开始使用，效果非常明显，在使用的第一年，效果非常明显，在使用的第一年，4 4家医院的平均住院日家
10、医院的平均住院日减少了减少了1.71.7天，节省了天，节省了$896$896，000000的医疗成本。除了节约成的医疗成本。除了节约成本和提高质量外，联合开发临床途径使医院可以收集大范本和提高质量外，联合开发临床途径使医院可以收集大范围的基础数据与将来的医疗结果进行对比。也使医院可以围的基础数据与将来的医疗结果进行对比。也使医院可以建立社区标准，用来向第三方付费者和社区内的病人说明建立社区标准，用来向第三方付费者和社区内的病人说明哪些医院可以提供高质量的医疗服务哪些医院可以提供高质量的医疗服务.另外，开发医院间另外，开发医院间的联系网络，使他们可以分享信息和改进社区内的医疗质的联系网络，使他们
11、可以分享信息和改进社区内的医疗质量。量。14 美国美国Providence Medical CenterProvidence Medical Center骨科从骨科从20192019年对全关节形成术年对全关节形成术(total knee(total knee athroplastyathroplasty，TKA)TKA)的病例进行临床路径管理，的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从使用前与使用后相比，平均住院日从5.15.1天降天降到到3.23.2天。使用止血带时间从天。使用止血带时间从6161分钟降到分钟降到5656分分钟，平均医疗费用减少了钟，平均医疗费用减少了$l$l，
12、063063，感染率没，感染率没有增加，松动率降低了有增加，松动率降低了37%37%。15 20192019年，美国成立了直接由美国西南外科协会年，美国成立了直接由美国西南外科协会(SWSC)(SWSC)领导的临床路径委员会，专门指导医疗机领导的临床路径委员会，专门指导医疗机构开展临床路径的工作。至构开展临床路径的工作。至20192019年，美国年，美国80%80%以以上的医疗机构都至少对部分病人实施了临床路径。上的医疗机构都至少对部分病人实施了临床路径。20192019年，德国在全国推行了年，德国在全国推行了CPCP新型服务模式新型服务模式的改革。据德国有关方面透露，通过改革，原来的改革。据
13、德国有关方面透露，通过改革，原来为为8d8d的全国平均住院日缩短了的全国平均住院日缩短了2 23d3d（下降（下降20-20-30%30%），医院的数量从），医院的数量从20002000多家裁减到多家裁减到14001400家，家，病床从病床从4545万张减至万张减至3030万张（下降万张（下降30%30%）。）。16 临床路径在美国临床路径在美国2020世纪世纪8080年代以后逐步发展起年代以后逐步发展起来后，日本是较早引入临床路径的国家之一。来后，日本是较早引入临床路径的国家之一。CPCP应用后的变化：应用后的变化：1.1.明显缩短术后康复时间明显缩短术后康复时间 大阪市立岸和田市民医院从大
14、阪市立岸和田市民医院从20192019年将年将CPCP引入胃引入胃癌、大肠癌手术。与引入癌、大肠癌手术。与引入CPCP前相比，不仅大大缩前相比，不仅大大缩短了开始经口摄食时间、术后留置导管天数和术短了开始经口摄食时间、术后留置导管天数和术后输液天数，还明显缩短了术后高营养输液的天后输液天数，还明显缩短了术后高营养输液的天数。数。172.2.术后用药方法和用药持续时间发生改变术后用药方法和用药持续时间发生改变 对于脊柱手术的术后抗生素用药对于脊柱手术的术后抗生素用药:引入引入CPCP前前 术后术后2 2周的点滴和口服周的点滴和口服 引入引入CPCP后第一年后第一年 术后术后1 1周的点滴和口服周
15、的点滴和口服 第二年第二年 点滴点滴5 5天（术前天（术前1 1天，术后天，术后4 4天）天）第三年第三年 点滴点滴3 3天（术前天（术前1 1天，术后天，术后2 2天）天）规范药物使用方法和用药时间规范药物使用方法和用药时间 183.3.对患者康复有利对患者康复有利 患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后回归社会等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积回归社会等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性。极性和与主动性。4.4.有效降低了医疗费用有效降低了医疗费用 人工膝关节置换术病人平均医疗费用降低了人工膝关节置换术病
16、人平均医疗费用降低了9345.59345.5元；元；人工髋关节置换术病人组平均住院日缩短了人工髋关节置换术病人组平均住院日缩短了1.061.06天，平天，平均医疗费用降低了均医疗费用降低了4105.34105.3元。元。195 5、优化了诊疗方案，体现了最佳诊疗计划和诊治标准，并且、优化了诊疗方案，体现了最佳诊疗计划和诊治标准，并且不断更新和改进。促进了科室建设和发展，通过达成共识，不断更新和改进。促进了科室建设和发展，通过达成共识，使大家在共同的平台上开展工作。使大家在共同的平台上开展工作。6 6、减少了医疗负担。研究表明临床路径一般适用于该病种的、减少了医疗负担。研究表明临床路径一般适用于
17、该病种的60%-80%60%-80%，把大部分的病人纳入规范化、程序化管理，把精，把大部分的病人纳入规范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的复杂病例上，相对有序的活动可减少力集中在剩下不多的复杂病例上，相对有序的活动可减少工作负荷。工作负荷。7 7、以临床路径及其管理流程作为依据，建立医疗信息管理系、以临床路径及其管理流程作为依据，建立医疗信息管理系统。应用信息系统开展电子医嘱的设置、变异分析、流程统。应用信息系统开展电子医嘱的设置、变异分析、流程优化、质量评价以及绩效考核等。优化、质量评价以及绩效考核等。20临床路径在我国的应用和发展临床路径在我国的应用和发展 20192019年我国大陆医
18、院开始引入临床路径的理念，但当时年我国大陆医院开始引入临床路径的理念，但当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。等少数几家大医院开展了临床路径探索。直到直到20192019年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。用报道。20192019年年5 5月月2525日在北京召开了日在北京召开了“临床路径研讨临床路径研讨会会”.从从20192019年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国
19、范围内开展地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多。临床路径实践的医院也在逐渐增多。并将临床路径应用于医疗质量管理，经过并将临床路径应用于医疗质量管理，经过1010余年的探余年的探索，积累了一些经验。索，积累了一些经验。22 从从20192019年至年至20092009年，有文献报道的实施临床路径年，有文献报道的实施临床路径的医院约有的医院约有162162家，占全国医院总数的家，占全国医院总数的0.82%0.82%，占，占全国公立医院总数的全国公立医院总数的1.01%1.01%。除港澳台外，我国大陆的除港澳台外，我国大陆的3131个省市、自治区个省市、自
20、治区和直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵和直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有查阅到相关数据资料，其它省市都有部分州没有查阅到相关数据资料，其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87%83.87%，未实施的占到，未实施的占到16.13%16.13%。23CPCP的定义内涵要素文件模式流程的定义内涵要素文件模式流程定定 义义 临床路径是一种事先写好的文件，临床路径是一种事先写好的文件，用以描述对特定类型的病人提供多学科用以描述对特定类型的病人提供多学科临床医疗服务的方法，并出于持续评价临床医疗服务的方法，并出于持
21、续评价和自我不断完善的目的，需要记录在路和自我不断完善的目的，需要记录在路径执行中出现的异常情况和差异，进而径执行中出现的异常情况和差异，进而作出解释。作出解释。通常情况下，临床路径用工作流程通常情况下，临床路径用工作流程图的方式表示。图的方式表示。内内 涵涵 强调时间性，是医务人员在医疗活动中可强调时间性，是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。候，在什么状况下怎样处理病人。路径中所涉及的方法强调有效性。路径中所涉及的方法强调有效性。临床路径更多关注实践性，即对病人一临床路径更多关注实践性，即对病人一旦
22、进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有明确规定。不论医护人员是谁，均应该按临明确规定。不论医护人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。中的随意性、盲目性和不必要的重复。内内 涵涵 从理论上看，要让医师对所有病从理论上看，要让医师对所有病人执行某一种路径是不可能的，因为人执行某一种路径是不可能的，因为病人之间存在着个体差异。病人之间存在着个体差异。但临床路径确定后，至少有但临床路径确定后，至少有70%75%70%75%的病人应该按常规路径进的病人应该按常规路径进行治疗；行
23、治疗；25%30%25%30%的病人可与路径的病人可与路径有偏差。有偏差。组成要素组成要素 病人类型；病人类型；常用的医疗照顾方法和实施的时间顺序；常用的医疗照顾方法和实施的时间顺序；多学科的临床医疗、护理；多学科的临床医疗、护理；其他专科医师、辅助科室人员；其他专科医师、辅助科室人员；偏离常规路径的差异问题；偏离常规路径的差异问题；连续性评估和改进。连续性评估和改进。基本文件基本文件 路径表路径表差异报表差异报表工作手册工作手册指导性文件指导性文件 住院日住院日2出院日出院日术前术前（术日）术（术日）术术术2624诊 断 性 检诊 断 性 检查查处置处置治疗治疗药物药物营养营养活动活动出院计
24、划出院计划时间轴时间轴内内容容轴轴Cp是预先制订的起点与终点的流程；以表格形式把医嘱、检查、护理等主要医疗过程进行规范，同时在路经上执行签字负责；一份病案以医疗全过程进行记录；传传统统模模式式病病人人路路径径丙丙路路径径乙乙路路径径甲甲结结果果丙丙结结果果乙乙结结果果甲甲医医师师甲甲医医师师乙乙医医师师丙丙同同行行评评估估传传统统模模式式病病人人路路径径丙丙路路径径乙乙路路径径甲甲结结果果丙丙结结果果乙乙结结果果甲甲医医师师甲甲医医师师乙乙医医师师丙丙医医师师甲甲医医师师乙乙医医师师丙丙同同行行评评估估临临 床床 路路 径径 模模 式式病病 人人医医 师师甲甲医医 师师乙乙医医 师师丙丙临临
25、床床 路路 径径结结 果果C Q I临临 床床 路路 径径 模模 式式病病 人人医医 师师甲甲医医 师师乙乙医医 师师丙丙医医 师师甲甲医医 师师乙乙医医 师师丙丙临临 床床 路路 径径结结 果果C Q I患者入院患者入院准入标准准入标准CP实施小组实施小组修修订订CP指导小组指导小组信息反馈信息反馈不入不入CP进入进入CP按按CP流流程实施诊程实施诊疗计划疗计划变异分析变异分析退出退出CP继续继续CP出院出院临床路径标准化诊疗流程临床路径标准化诊疗流程33临床路径管理举例临床路径管理举例 急性急性ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准临床路径标准急性急性ST段抬高心肌梗
26、死（段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准临床路径标准住院流程住院流程一、适用对象：第一诊断为第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-3）二、诊断依据：根据根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2019年编著）及ACC/AHA与ESC相关指南。持续剧烈胸痛30分，含用硝酸甘油不缓解;相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CKMB、肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）升高。三、治疗方案的选择及依据：根据根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2019年编著）及A
27、CC/AHA与ESC相关指南。一般治疗；再灌注治疗（1）直接PCI：具备PCI的条件；高危患者；有溶栓禁忌证者；发病时间3小时；疑诊为STEMI者（以上情况为优先选择急诊PCI指证）。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door to balloon）时间90分钟）（以上情况为优先选择溶栓指证）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。四、临床路径标准住院日为四、临床路径标准住院日为 10-14 天天五、进入路径标准五、进入路径标准：第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10：I21疾病编码；除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症或并发症者
28、；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、治疗前准备六、治疗前准备（治疗前评估）就诊当天 所必须的检查项目：1.ECG；2.心电、血压等监护；3.血常规+血型；4.凝血功能；5.心肌损伤标记物；6.肝、肾功能、电解质、血糖；7.感染性疾病筛查。根据患者具体情况可查：1.血脂、脑钠肽（BNP）；2.尿、便常规+潜血、酮体；3.血气分析；4 X-ray（胸片）；5.超声心动检查七、选择用药：1.抗缺血药物：硝酸脂类药物、阻滞药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；2.抗血小板药物：阿司匹林和氯比格雷（常规合用）；对于行介入治疗
29、者，可选用GPb/a 受体拮抗剂；3.抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4.调脂药物：他汀类药物。八、手术时间：为AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。1麻醉方式：局部麻醉；2手术内置物：冠状动脉内支架；3术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药；住院术后第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（动态观察）、血生化、超声心动图、胸片、血气分析、BNP、血常规、尿常规、便常规、血小板聚集率、C反应蛋白、D-二聚体（Dimer）、凝血功能。九、术后住院恢复 7-10 天十、出院标
30、准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）生命体征平稳；2.血流动力学稳定；3.心电稳定；4.心肌缺血症状得到有效控制。十一、有无变异及原因分析：冠脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；等待二次PCI；有合并症、病情重不能出CCU；等待择期CABG；患者拒绝出院。急性急性ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死临床路径表单临床路径表单适用对象：第一诊断为适用对象：第一诊断为急性急性ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（STEMI）ICD10：I21 患者姓名：患者姓名：性别：性别：年龄：年龄：门诊号：门诊号：住院号：住院号：住院日期：住院日期：年年 月月 日日 出院日期：出院日期：年年 月月 日日 标准住院日标
31、准住院日 10-14 天天发病时间：发病时间：年年 月月 日日 时时 分分 到达急诊科时间：到达急诊科时间：年年 月月 日日 时时 分分日期到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）到达急诊科（060分钟）主要诊疗活动询问病史与体格检查心电血压监测建立静脉通道描记与评价“18导联”心电图明确诊断，立即口服阿斯匹林和氯吡格雷，有禁忌者可考虑单用氯吡格雷开始常规治疗请心血管内科二线医师会诊心血管内科二线医师会诊迅速评估“溶栓治疗”、“直接PCI治疗”或“保守治疗”的适应证和禁忌证确定治疗方案对准备进行开始“溶栓治疗”，尽快将患者进入CCU继续治疗向患者及家属交代病情并签署溶栓知情同意书对准备
32、进行“直接PCI”治疗的患者：向患者及其家属交待病情和治疗措施签署“手术知情同意书”开始“直接PCI”治疗手术后将患者转入CCU继续治疗日期日期到达急诊科（到达急诊科（010分钟）分钟）到达急诊科（到达急诊科（030分钟）分钟）到达急诊科（到达急诊科（060分钟）分钟）医医嘱嘱描记描记“18导联导联”心心电图电图血清心肌标志物测血清心肌标志物测定定血常规、血型、血血常规、血型、血脂、血糖、血沉、电脂、血糖、血沉、电解质解质尿常规尿常规+镜检镜检凝血功能凝血功能急性心肌梗死急性心肌梗死“常常规治疗规治疗”重症监护（持续心重症监护（持续心电、血压和血氧饱和电、血压和血氧饱和度监测等）度监测等）急性
33、心肌梗死护理常急性心肌梗死护理常规规特级护理特级护理记记24小时出入量小时出入量卧床、禁食卧床、禁食建立静脉通道建立静脉通道重症监护（持续心电重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监、血压和血氧饱和度监测等）测等）吸氧吸氧镇静止痛镇静止痛急诊急诊“溶栓溶栓”治疗治疗急性心肌梗死护理急性心肌梗死护理常规常规特级护理特级护理记记24小时出入量小时出入量卧床卧床重症监护（持续心重症监护（持续心电、血压和血氧饱和电、血压和血氧饱和度监测等）度监测等）吸氧吸氧急性心肌梗死急性心肌梗死“常常规治疗规治疗”直接直接PCI治疗治疗护理护理服务服务协助患者或其家属完协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办成急诊挂号
34、、交费和办理理“入院手续入院手续”等工作等工作静脉取血静脉取血急性心肌梗死护理常规急性心肌梗死护理常规特级护理特级护理准确记录溶栓治疗全过准确记录溶栓治疗全过程（时间、病情变化）程（时间、病情变化）急性心肌梗死护理常急性心肌梗死护理常规规特级护理特级护理病情病情变异变异记录记录无无有，有，具体原因具体原因：1.2.无无有，有，具体原因：具体原因：1.2.无无有，有，具体原因具体原因：1.2.护士护士签名签名白班白班小夜班小夜班大夜班大夜班白班白班小夜班小夜班大夜班大夜班白班白班小夜班小夜班大夜班大夜班医师医师签名签名日日期期到达急诊科（到达急诊科（010分钟）分钟）到达急诊科（到达急诊科（03
35、0分分钟）钟）到达急诊科（到达急诊科（060分分钟）钟）日期日期住院第住院第1天天（进入（进入CCU24h内）内）住院第住院第2天天（进入（进入CCU24-48h）住院第住院第3天天（进入（进入CCU48-72h）诊诊疗疗工工作作上级医师查房：危险性上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度分层、心功能、监护强度和治疗效果评估和治疗效果评估确定下一步诊疗方案确定下一步诊疗方案完成完成“首次病程纪录首次病程纪录”完成完成“大病历大病历”完成上级医师查房纪录完成上级医师查房纪录急性心肌梗死急性心肌梗死“常规治常规治疗疗”预防手术并发症预防手术并发症预防与中心导管、呼吸预防与中心导管、呼吸机、导尿管
36、相关的感染机、导尿管相关的感染将将“诊疗计划书诊疗计划书”交给交给患者患者上级医师查房：危险性上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效分层、监护强度和治疗效果评估果评估完成上级医师查房纪录完成上级医师查房纪录急性心肌梗死急性心肌梗死“常规治常规治疗疗”预防手术并发症预防手术并发症预防与中心导管、呼吸预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染机、导尿管相关的感染确定患者是否可以转出确定患者是否可以转出CCU（参见急性心肌梗死转（参见急性心肌梗死转出出CCU标准）标准）将可以转出将可以转出CCU的患者的患者转出转出CCU上级医师查房：危险性分上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评层、监护强
37、度和治疗效果评估估完成上级医师查房纪录完成上级医师查房纪录急性心肌梗死急性心肌梗死“常规治疗常规治疗”预防手术并发症预防手术并发症预防与中心导管、呼吸机预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染、导尿管相关的感染确定患者是否可以转出确定患者是否可以转出CCU（参见急性心肌梗死（参见急性心肌梗死转出转出CCU标准）标准）将可以转出将可以转出CCU的患者转的患者转出出CCU医嘱急性心肌梗死护理常规病危通知特级护理卧床流食或半流食保持大便通畅镇静止痛 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）心肌酶动态监测感染性疾病筛查 床旁胸片床旁超声心动图 阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用
38、ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物急性心肌梗死护理常规特级护理或级护理卧床或床旁活动流食或半流食保持大便通畅吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物急性心肌梗死护理常规级护理床旁活动半流食保持大便通畅吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝
39、素2-8天调脂治疗：他汀类药物日期日期住院第住院第1天天（进入（进入CCU24h内）内）住院第住院第2天天（进入（进入CCU24-48h）住院第住院第3天天（进入（进入CCU48-72h）护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动如果患者可以转出CCU，办理转出CCU事项如果患者不能转出CCU，记录原因病情变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期日期住院第住
40、院第1天天（进入（进入CCU24h内）内）住院第住院第2天天（进入（进入CCU24-48h）住院第住院第3天天（进入（进入CCU48-72h）日期住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第10-14天（出院日）诊疗工作上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级医师查房记录急性心肌梗死“常规治疗”完成“转科记录”完成上级医师查房纪录上级医师查房与诊疗评估确定患者是否可以出院完成上级医师查房纪录预防并发症完成择期PCI如果患者可以出院：通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期将“出院总结”交给患
41、者如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案医嘱急性心肌梗死护理常规级护理 床旁或室内活动半流食或普食阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物急性心肌梗死护理常规级护理 室内或室外活动普食阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物急性心肌梗死护理常规级护理 室内或室外活动普食阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服
42、硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物日期住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第10-14天（出院日）护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动级预防教育疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动级预防教育出院准备及出院指导协助患者办理出院手续出院指导级预防教育病情变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第4-
43、6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第10-14天（出院日）临床路径模式的建立临床路径模式的建立 临床路径医疗质量管理模式的开发、实施是临床路径医疗质量管理模式的开发、实施是一个系统性工程，需要医院领导的重视，医院及一个系统性工程，需要医院领导的重视，医院及社区卫生机构各职能部门的协调配合，相关科室社区卫生机构各职能部门的协调配合，相关科室的积极参与，同时还需要相关的激励约束措施。的积极参与，同时还需要相关的激励约束措施。临床路径医疗质量管理模式开发实施的过程如下：临床路径医疗质量管理模式开发实施的过程如下：临床路径医疗质量管理模式的建立过程临床路径医疗质量管理模
44、式的建立过程561.1.领导重视，健全组织领导重视，健全组织 领导的重视是医疗质量管理模式成功实施的关键，健全的管理组领导的重视是医疗质量管理模式成功实施的关键，健全的管理组织是医疗质量管理模式顺利实施的保证。因此，医院领导应明确表明织是医疗质量管理模式顺利实施的保证。因此，医院领导应明确表明对实施医疗质量管理模式的态度和立场，并积极主动成立以医院院长对实施医疗质量管理模式的态度和立场，并积极主动成立以医院院长等领导为首的医院医疗质量管理领导组织、相关职能科室领导为主的等领导为首的医院医疗质量管理领导组织、相关职能科室领导为主的指导协调组织、临床科室相关医护人员为主的医疗质量管理模式实施指导协
45、调组织、临床科室相关医护人员为主的医疗质量管理模式实施组织以及医院医疗质量管理模式评价组织。组织以及医院医疗质量管理模式评价组织。同时，分别成立临床路径实施和评价小组，负责收集基础信息、分同时，分别成立临床路径实施和评价小组，负责收集基础信息、分析和确定病种、制定以及修改技术路径、全程监控等工作。析和确定病种、制定以及修改技术路径、全程监控等工作。572.2.舆论宣传，更新观念舆论宣传，更新观念 现代医疗质量为一种现代医疗质量为一种“大质量观。它主要强调工作效大质量观。它主要强调工作效率、医疗费用是否合理，以及社会对医院整体服务功能评率、医疗费用是否合理，以及社会对医院整体服务功能评价的满意程
46、度。医院员工，尤其是广大医护人员对医疗质价的满意程度。医院员工，尤其是广大医护人员对医疗质量管理模式的了解、熟识程度对管理模式的顺利、卓有成量管理模式的了解、熟识程度对管理模式的顺利、卓有成效的实施具有重要影响。效的实施具有重要影响。因而，要采取多种教育手段和形式，加大对管理模式因而，要采取多种教育手段和形式，加大对管理模式的宣传力度，使广大医院员工对临床路径医疗质量管理模的宣传力度，使广大医院员工对临床路径医疗质量管理模式有一个正确客观的认识。式有一个正确客观的认识。58 3.3.理顺关系，明确的职责理顺关系，明确的职责 在实施临床路径医疗质量管理过程中，不能单纯依靠医院一在实施临床路径医疗
47、质量管理过程中，不能单纯依靠医院一方的努力，而要求卫生行政部门、医保部门、多方协调配合。卫方的努力，而要求卫生行政部门、医保部门、多方协调配合。卫生行政部门在出台相应政策法规的同时，要加大宣传教育，强化生行政部门在出台相应政策法规的同时，要加大宣传教育，强化医院资源配置，同时，严格执行和监管考核力度，做到令行禁止，医院资源配置，同时，严格执行和监管考核力度，做到令行禁止，对拒不执行者给以处罚。对拒不执行者给以处罚。医保部门要及时转变医保支付方式，变后付制为预付制，同医保部门要及时转变医保支付方式，变后付制为预付制，同时加强与医院和物价部门的联系，科学核算医疗费用。时加强与医院和物价部门的联系，
48、科学核算医疗费用。在医院内部，实施临床路径医疗质量管理过程中，同样，不能单纯在医院内部，实施临床路径医疗质量管理过程中，同样，不能单纯依靠某部门单方面的努力，而要临床科室、医务科、社区合作部依靠某部门单方面的努力，而要临床科室、医务科、社区合作部和下属社区卫生服务机构全员行动起来，各司其责，密切配合，和下属社区卫生服务机构全员行动起来，各司其责，密切配合，才能使单病种医疗质量管理模式顺利实施。才能使单病种医疗质量管理模式顺利实施。594.4.范医疗行为范医疗行为 医疗质量管理模式应突出诊疗规范，强调合理医疗质量管理模式应突出诊疗规范，强调合理诊断、合理治疗、合理收费。诊断、合理治疗、合理收费。
49、因此，首先要在单病种诊疗规范的基础上，因此，首先要在单病种诊疗规范的基础上，对每一病例进行疾病病种、病情程度、治疗方法、对每一病例进行疾病病种、病情程度、治疗方法、平均住院日和医疗费用标准化的医疗质量管理、平均住院日和医疗费用标准化的医疗质量管理、控制和评价。建立适合的临床路径。控制和评价。建立适合的临床路径。605.5.确定技术路径确定技术路径（1 1）路径制定）路径制定 结合医院类别、城市收入状况等客观因素，对治疗、检验、结合医院类别、城市收入状况等客观因素，对治疗、检验、用药、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等用药、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适
50、用性的评估，制定相对固定的路径内容。方面进行适用性的评估，制定相对固定的路径内容。（2 2）标准化医嘱）标准化医嘱 所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本、必要、常规的医嘱。同时，设定套装检验制定出该病种基本、必要、常规的医嘱。同时，设定套装检验单。将病种在规定时间所要做的检验项目一并输入电脑，避免单。将病种在规定时间所要做的检验项目一并输入电脑，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。61 6.6.建立评价指标体系建立评价指标体系 本着安全、有效、方便、价
