1、 一例变应性支气管肺曲霉病患者的抗感染治疗病例讨论 张 涛病人资料n患患 者：女者：女，75岁n身身 高：高：158 cmn体体 重：重：65 kgn体重指数：体重指数：26.04 kg/m2 n肌酐清除率：肌酐清除率：89.04 ml/min n住院时间：住院时间：2014年12月5日2014年12月22日 n主主 诉：诉：反复咳嗽、喘息50余年，加重20天现病史：n患者入院前20日无明显诱因出现咳嗽、喘息、咳黄色粘痰n双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。n在重医附一住院诊断为“支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 重度阻塞性睡眠暂停综合征 肺部真菌病”n治疗予“头孢哌酮钠舒巴坦钠、米诺环素、
2、依替米星、甲泼尼龙琥珀酸钠”等药物治疗后症状无明显缓解，在重医附一痰培养提示烟曲霉菌感染，使用伏立康唑片后出现Stevens综合征，患者拒绝再使用伏立康唑。n史帝文生强生综合症史帝文生强生综合症，是多型性红斑的一种，能影响表皮的细胞死亡，导致真皮与表皮分离，是一种可致命的皮肤疾病。被认为是一种皮肤与黏膜严重过敏反应。亦被医学界认定为是多型性红斑的严重型。虽然多数的个案都是原发的，已知的起因主要是药物治疗而引起的，再则是受到病菌感染及癌症（很少情况）所触发的。目前多将由药物造成的症状的称为史蒂芬斯-强森综合症，由病毒产生的症状则称为多型性红斑。既往史n50余年前因受凉感冒出现阵发性喘息，伴发作性
3、咳嗽，以夜间及晨起为主，闻及花粉时可出现。咳嗽与呼吸、运动无明显关系，咳少许白色泡沫痰。n在当地医院诊断为“支气管哮喘”，院外长期使用“沙美特罗丙酸氟替卡松50/250ug”吸入治疗，症状可控制。期间曾多次住院治疗。过敏史:n对青霉素和磺胺过敏。近期使用伏立康唑片后出现Stevens综合征 入院诊断：入院诊断：n1.支气管哮喘急性发作n2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期n3.肺部真菌病n4.重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 诊疗经过：入院后给予了莫西沙星抗感染治疗，多种剂型的平喘化痰治疗，治疗中由于患者口腔可见散在白斑，给予了氟康唑漱口治疗，治疗5日后患者喘憋症状仍不见好转，血象逐渐正常，但患者仍诉阵
4、发性咳嗽，咯较多黄白色粘痰，活动后喘累明显，结合痰液真菌培养提示：白色念珠菌+、烟曲霉菌生长+、铜绿假单胞菌+。临床考虑存在混合感染，给以治疗方案的调整，给予了伊曲康唑口服液抗真菌治疗，甲泼尼龙平喘治疗，病情很快得到控制。患者最后好转出院。抗感染治疗方案：问题一：初始抗感染治疗是否合理n莫西沙星12.5-12.18 共13天12.5 初始治疗方案：初始治疗方案：莫西沙星注射液莫西沙星注射液n咳嗽、喘息、咳黄色粘痰n双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。n入院时白细胞计数、CRP升高n胸部CT示：双肺多发病变，考虑感染。COPD患者呼吸困难加重、痰量增多，脓性痰分析：n初始经验性抗菌药物治疗区分有无铜
5、绿假单胞菌感染高危因素：1、近期住院史；2、经常（4次/年）或（近3个月内）抗菌药物应用史；3、病情严重（FEV110mg）。该患者存在铜绿假单胞菌高危因素。12.10痰培养：铜绿假单胞菌+有铜绿高危因素选药n有假单胞菌感染高危因素患者常见病原体：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。n指南推荐：头孢他啶或头孢吡肟或头孢噻利、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、抗假单胞菌碳青霉烯类。也可联用氨基糖苷类、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。莫西沙星选择是不合理的常用抗菌药物的抗菌谱环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星铜绿假单胞菌+0国家抗微生物治疗指南卫生部医政司，合理用药专家委员会.北京：人
6、民卫生出版社2012:196-200.本表中：+表示敏感率超过60%；表示敏感率30%60%；0表示敏感率低于30%。问题二：氟康唑漱口是否合理？n12.7患者口腔内可见散在白斑，考虑存在口腔真菌感染，予氟康唑漱口对症治疗 n50mg氟康唑胶囊溶于100ml生理盐水n100mg氟康唑胶囊口服国家抗微生物治疗指南感染病原体首选治疗 备选治疗口腔黏膜真菌感染白色念珠菌制霉菌素混悬液局部涂布或漱口氟 康 唑、伊 曲 康 唑po卫生部医政司，合理用药专家委员会.北京：人民卫生出版社2012:8.n制霉菌素组用100万u制霉菌素溶于09氯化钠溶液100 ml，每天分为3次漱口，每次漱口持续时间5 min
7、以上，漱口后吐掉药液。n氟康唑组予氟康唑胶囊150 mg，1次d。制霉菌素溶液漱口与氟康唑口服治疗念珠菌口咽炎的效果比较n1罗泽如，冯素玲制霉菌素溶液漱口与氟康唑口服治疗念珠菌口咽炎的效果比较J中国基层医药，2013，20(21)：3247-3248.n两组有效率分别为80、85，复发率 分别为188、118，差异均无统计学意义(均P005)。结论：制霉菌素漱口可有效治疗念珠菌口咽炎，且复发率低，可作为临床治疗的一线用药。制霉菌素溶液漱口与氟康唑口服治疗念珠菌口咽炎的效果比较n1罗泽如，冯素玲制霉菌素溶液漱口与氟康唑口服治疗念珠菌口咽炎的效果比较J中国基层医药，2013，20(21)：3247
8、-3248.氟康唑vs制霉菌素n由于很多患者存在肝肾功能异常，合并多种疾病需要同时使用多种药物，口服氟康唑可能引起药物相互作用、肝肾功能损害加重等不良反应。n制霉菌素口服不吸收，是治疗口咽部真菌感染的理想药物。有效率达80，与口服氟康唑组差异无统计学意义，且治疗费用低，具有较高的效价比，可作为临床治疗的一线用药。问题三：伊曲康唑口服液用药监护 口服液生物利用度比胶囊高60%，但max、达max的时间及t1/2均相似。适用于危险期患者。空腹时单次服用口服液后，伊曲康唑和羟基伊曲康唑的 max、0-24小时AUC显著高于进食时后,T1/2和max明显缩短，生物利用度比进食时高30%。辅料环糊精在胃肠道的渗透性有可能导致患者腹泻。伊曲康唑口服液用药监护n伊曲康唑口服液应在餐后1小时服用，服用时可含在口中20s后再吞下去，这样有利于清除口中的真菌，并且服药后至少1小时内不要进食。n伊曲康唑也有引起Stevens综合征的不良反应报道，因此在治疗过程中应严密观察。n伊曲康唑可引起独特的高血压、低血钾、水肿三联征，主要见于老年患者。抗感染治疗分析小结：1.经验性治疗应根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况。2.口腔黏膜真菌感染制霉菌素混悬液局部涂布或漱口。3.伊曲康唑口服液用法不同于伊曲康唑胶囊。
