1、受体阻滞剂的争议与再评受体阻滞剂的争议与再评价价2014 JNC8指南：高血压初始治疗未推荐受体阻滞剂推荐6在非黑人群中，包括糖尿病患者，高血压起始治疗药物包括噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素酶抑制剂、血管紧张素拮抗剂（中等推荐-Grande B）James PA,et al.JAMA.2014;311(5):507-20.JNC:美国联合委员会CON/2014/SL02V2 有效期2015/042011 NICE指南沿用2006 NICE指南的改变：高血压起始治疗不推荐受体阻滞剂作为首选药物考虑低剂量的螺内酯或较高剂量的噻嗪类利尿剂；钙通道阻滞剂优先，但水肿或高心衰风险的人考虑噻嗪类利
2、尿剂年龄55岁55岁以上或所有非洲黑人和加勒比海血统人群ACA+CA+C+D难治性高血压A+C+D或用或受体阻滞剂step1step2step3step4A:ACEI,血管紧张素转换酶抑制或ARB，血管紧张素II受体阻滞剂C:CCB，钙离子拮抗剂D:thiazide and thiazide like diuretic,利尿剂National Clinical Guideline Centre.London.2011:38.不推荐将 受体阻滞剂作为一线降压药物，但此类药物可考虑用于年轻患者，特别是不适于ACEI/ARB治疗者、孕妇以及高交感神经张力者。NICE:英国国家卫生与临床技术优化研究所
3、CON/2014/SL02V2 有效期2015/042010 中国高血压防治指南：受体阻滞剂可用于所有高血压患者单药或联合治疗单药或联合降压治疗流程图中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-42.A:ACEI,血管紧张素转换酶抑制或ARB，血管紧张素II受体阻滞剂B:Beta-blockers,受体阻滞剂C:CCB，钙离子拮抗剂D:thiazide and thiazide like diuretic,利尿剂CON/2014/SL02V2 有效期2015/042013 ESH/ESC指南：起始单药治疗药物可自由选择，无优先排序 降压的主要获益主要源于降压本身
4、，各种降压药物的疗效相似 各类型降压药物在患者中的效果不可预测，且均有优点或禁忌症 尽管一些研究结果显示个别类型降压药物疗效更佳，这是由于入选研究造成的偏倚ESH/ESC.Eur Heart J.2013.doi:10.1093/eurheartj/eht151.ESH,欧洲高血压学会;ESC,欧洲心脏病学会CON/2014/SL02V2 有效期2015/04不同指南对受体阻滞剂不同的推荐，引发了众多的争议和思考受体阻滞剂是否适合降压治疗？受体阻滞剂能减少高血压患者心血管事件吗？受体阻滞剂能有效预防卒中的发生吗？所有的受体阻滞剂预防卒中的效果都一样吗？受体阻滞剂有肾功能保护作用吗？CON/20
5、14/SL02V2 有效期2015/04受体阻滞剂是否适合降压治疗？受体阻滞剂能有效预防卒中的发生吗？受体阻滞剂能减少高血压患者心血管事件吗？所有的受体阻滞剂预防卒中的效果都一样吗？受体阻滞剂有肾功能保护作用吗？CON/2014/SL02V2 有效期2015/04降压药物的临床获益主要来自于降压本身单纯收缩压升高患者0102030405001020304050脑卒中 冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率收缩压和舒张压均升高患者脑卒中 冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率ESH-ESC Hypertension Guidelines.J Hypertens.2
6、003.Collins R,et al.Lancet.1990:335(8693):827 838.Staessen JA,et al.Lancet.2000:355(8693):865-872.(%)(%)0.010.010.001NS0.0010.0010.020.01NS0.001抗高血压治疗后SBP降低10-11mmHg 和 DBP 降低 3.8-4.4mmHg，中位随访时间3.8年抗高血压治疗后DBP 降低 5-6mmHg，中位治疗时间5年CON/2014/SL02V2 有效期2015/04降压治疗显著降低心血管死亡率 Greater differences in BP reduct
7、ion mean greater reductions in the risk of cardiovascular mortality.BP,血压 Staessen JA et al.Hypertension Research.2005;28:385-407.MRC2MIDAS/NICS/VHASUKPDS C vs ANORDILINSIGHTHOT L vs HHOT M vs HMRC1HEPEWPHESTOP1ATMHPART2/SCATCAPPPSyst-China0.250.500.751.001.251.50Syst-EurSTONEUKPDS L vs HRCT70-80Odd
8、s Ratio(experimental/reference)P=0.002心血管死亡率50510152025Difference(reference treatment minus experimental treatment)in Systolic BP(mmHg)actively controlled trials.placebo-controlled studies or trials with an untreated control group.Negative values indicate tighter BP control on reference treatment.HO
9、PESHEPSTOP2/ACEIsSTOP2/CCBsCON/2014/SL02V2 有效期2015/04高血压的形成机制受体阻滞剂可针对以下靶点有效降压交感神经系统激活心跳加快心输出量增加周围血管阻力迅速增高醒后剧烈运动、吸烟、饮咖啡、摄入过多食盐等RAAS系统激活儿肾茶上酚腺胺髓 质动脉压力感受器敏感性下降血管收缩反应性胡大一.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受体阻滞剂有效降压各剂量受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当Law MR,et al.BMJ 2003,326:1427-
10、1431半剂量标准剂量双倍剂量CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受体阻滞剂受体阻滞剂能更有效降低能更有效降低中中青青年患者的心率和血压年患者的心率和血压16015014013012011010090807060多沙唑嗪氨氯地平安慰剂赖诺普利苄氟噻嗪比索洛尔血压(mmHg)心率(bpm)Deary AJ,et al.J Hypertens.2002;20(4):771-7.CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受体阻滞剂是否适合降压治疗？受体阻滞剂能有效预防卒中的发生吗？受体阻滞剂能减少高血压患者心血管事件吗？所有的受体阻滞剂预防卒中的效果都一样吗？受体阻滞剂有肾
11、功能保护作用吗？CON/2014/SL02V2 有效期2015/04阻滞剂治疗高血压：BB组 vs placebo心血管死亡+MI+脑卒中Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009；76:534CON/2014/SL02V2 有效期2015/04阻滞剂治疗高血压：BB组 vs placebo新发心力衰竭Bangalore S,et al.J Am Coll Cardiol 2008;52:106272CON/2014/SL02V2 有效期2015/04 受体阻滞剂降低主要心血管事件风险与其他类降压药相当Institute forInternational
12、HealthBPLTTC研究结果：Turnbull F,et al.Lancet 2003;362:1527-35CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受体阻滞剂受体阻滞剂可减少主要可减少主要心血管事件心血管事件 RR(95%CI)0.51.02.0 0.97(0.92,1.03)1.04(1.00,1.09)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1ACEI vs.利尿剂/受体阻滞剂CCB vs.利尿剂/受体阻滞剂ACEI vs.CCB有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mm Hg)Turnbull F,et al.Lancet 2003;362:1527-35 P 0
13、.31 0.92 0.22CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受体阻滞剂受体阻滞剂可减少心可减少心血管死亡血管死亡 RR(95%CI)0.51.02.0 1.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1ACEI vs.利尿剂/受体阻滞剂CCB vs.利尿剂/受体阻滞剂ACEI vs.CCB有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mm Hg)Turnbull F,et al.Lancet 2003;362:1527-35 P 0.36 0.33 0.56CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受体阻滞剂受体阻滞
14、剂可减少可减少全因死亡全因死亡 RR(95%CI)0.51.02.0 1.04(0.98,1.10)0.99(0.95,1.04)1.00(0.95,1.05)2/01/01/1ACEI vs.利尿剂/受体阻滞剂CCB vs.利尿剂/受体阻滞剂ACEI vs.CCB有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mm Hg)Turnbull F,et al.Lancet 2003;362:1527-35 P 0.76 0.71 0.68CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受体阻滞剂是否适合降压治疗？受体阻滞剂能有效预防卒中的发生吗？受体阻滞剂能减少高血压患者心血管事件吗？所有的受体阻滞剂
15、预防卒中的效果都一样吗？受体阻滞剂有肾功能保护作用吗？CON/2014/SL02V2 有效期2015/04与安慰剂相比，受体阻滞剂降低卒中发生率ComparativedrugRR of stroke forBeta-blockers95%CIPlacebo0.800.66-0.96Diuretics1.170.65-2.09ACE-inhibitors/ARBs1.301.11-1.53Calcium blockers1.241.11-1.40Wiysonge CS,et al.Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD002003CON/2014/SL02V2
16、有效期2015/04高血压研究的荟萃分析:与其他药物相比，BB增加卒中风险Law MR,et al.BMJ.2009;338:b1665利尿剂 vs 其他 BB vs 其他 ACEI vs 其他 ARB vs 其他 CCB vs 其他 0.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)收缩压 舒张压 -1.4 0.2 1.4 0.6 0.9 0.4 -0.4 0.1 -0.4-0.9 研究 事件 15 2255 13 2004 17 2951 71643 254981相对风险(95%置信区间)D
17、 血压(mmHg)数量 1.00.71.4指定药物获益其他药物获益相对风险 (95%置信区间)卒中事件CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受体阻滞剂是否适合降压治疗？受体阻滞剂能有效预防卒中的发生吗？受体阻滞剂能减少高血压患者心血管事件吗？所有的受体阻滞剂预防卒中的效果都一样吗？受体阻滞剂有肾功能保护作用吗？CON/2014/SL02V2 有效期2015/04与其他药物相比，阿替洛尔在高血压患者治疗中预防卒中发生作用较弱为什么阿替洛尔治疗高血压时降低卒中较弱？不同的降压药物对中心动脉压的作用效果不同，降压药降低中心动脉压的不同效果可能是影响患者临床结局的潜在机制。那么阿替洛尔与
18、其他药物相比对中心动脉压的影响如何呢？Carlberg B,et al.Lancet.2004;364(9446):1684-9.Rothwell PM,et al.Lancet.2010;375(9718):895-905.Williams B，et a.Circulation.2006;113(9):1213-1225.CON/2014/SL02V2 有效期2015/04比索洛尔显著降低中心动脉压，疗效优于阿替洛尔表表5 5 两组药物受试者中心动脉压治疗前后比较两组药物受试者中心动脉压治疗前后比较(ITT(ITT)Zhou WJ,et al.PLoS One.2013;8(9):e7210
19、2.CON/2014/PEXXV2 有效期2015/04CON/2014/SL02V2 有效期2015/04安慰剂比索洛尔*P0.001 vs 安慰剂00100100200200外周动脉顺应性变化（cm4,dyna-1,10-9）脉搏波传导速率（m/s）12.812.612.89.7*对比安慰剂和比索洛尔对颈-股动脉脉搏波速度的影响Asmar RG,et al.Am J Cardiol.1991;68(1):61-4.CON/2014/PEXXV2 有效期2015/04受体阻滞剂是否适合降压治疗？受体阻滞剂能有效预防卒中的发生吗？受体阻滞剂能减少高血压患者心血管事件吗？所有的受体阻滞剂预防卒中
20、的效果都一样吗？受体阻滞剂有肾功能保护作用吗？CON/2014/SL02V2 有效期2015/04比索洛尔与氯沙坦长期治疗对患者肾脏保护作用相似 肾小球滤过率（ml/min）131.338119.139129.232.4119.530有效肾血流量（ml/min）757214787265747125753167有效肾脏血浆（ml/min）51999569112520.1103526.421滤过分数（%）25.2520.960.00124.8522.740.005肾血管阻力13.43.212.23.112.81.912.12.1射血分数（%）58.63159.13260.83360.332舒张末期
21、直径（mm）50.38.349.48.149.57.550.18.9收缩末期直径（mm）31.72.332.42.130.62.232.12.1心输出量（l/min）5.632.135.672.165.462.345.392.26Parrinello G,et al.Clin Drug Invest 2009;29(9):591-600CON/2014/SL02V2 有效期2015/04CIBISII亚组分析：比索洛尔显著降低心衰伴肾功能不全患者的死亡率0102030405060 71 yearsNo diabetesDiabetesCreatinine clearance 60 ml/min
22、Creatinine clearance 30 ml/minCreatinine clearance 30 ml/minNo aldosterone antagonistAldosterone antagonistNo digitalisDigitalisNo amiodaroneAmiodaroneNYHA IIINYHA IV比索洛尔死亡率(%)CIBIS II后处理分析结论Erdmann et al,Eur-J-Heart-Fail.2001 Aug;3:469-479安慰剂CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受体阻滞剂既可以降低血压，也可以降低心血管受体阻滞剂既可以降低
23、血压，也可以降低心血管管事件，保护心脑肾。管事件，保护心脑肾。哪些人群能从哪些人群能从受体阻滞剂的治疗中获益？受体阻滞剂的治疗中获益？CON/2014/SL02V2 有效期2015/04我国2010年高血压指南已经提出高血压患者需个体化治疗高血压治疗原则四：个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。中国高血压防治指南（2010年修订版）受体阻滞剂需要应用于最合适的人群才能起到最良好的疗效年中国高血压指南CON/2014/SL02V2 有效期2015/042010中国高血压防治指南：受体阻滞剂降压尤其适用于以下患者中国高血压防治指南（2010年修订版）CON/2014/SL02V2 有效期2015/04受体阻滞剂冠心病+慢性心力衰竭+交感神经活性增高的高血压患者+
