1、原发性肝癌原发性肝癌CSCO2020珍藏版珍藏版流行病学总体预后肝癌的预后很差，发病率与死亡率之比达到1：0.9；在北美国家和地区 5 年生存率 15%-19%，而在我国仅为 12.1%。高危人群有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒（酒精性肝病）、非酒精脂肪性肝炎、食 用黄曲霉毒素污染的食物、血吸虫病等多种原因引起的肝硬化病史以及有肝癌家族史。原发性肝癌的病理型主要是肝细胞癌（HCC），占85%-90%；还有少数为肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型等。肝癌定义本指南所讲的“肝癌”特指HCC。原发性肝癌在我国尤其高发，是第4位的常见恶性肿瘤和第2位的肿瘤致死
2、病因。发病特点我国肝癌年新发病例达到46.6万人，死亡42.2万人，分别达到全球的55.4%和53.9%。近年的研究提示糖尿病、肥胖、吸烟和药物性肝损等也是 HCC 的危险因素，值得关注。珍藏版临床分期TNM分期JSH分期、APASL分期CNLC分期PS 0-2PS 3-4Child-Pugh A-BChild-Pugh C无肝外转移IV期IV期有肝外转移无血管侵犯有血管侵犯IIIb期IIIa期肿瘤数目、大小单个5cm单个5cm2-3个，最大者3cm2-3个，最大者3cmIa期IIa期Ib期4个，大小不论IIb期BCLC分期Child-Pugh AChild-Pugh A-BChild-Pug
3、h CD期（终末期）PS 0-1PS 0-2PS 0-1单个2cm0期（极早期）单个2cmPS 3-4不论肿瘤侵犯、淋巴、肝外转移情况C期（进展期）2-3个，最大者3cm4个，大小不论B期（中期）有门脉侵犯或淋巴、肝外转移A期（早期）珍藏版肝功能 Child-Pugh 分级 无1分 肝性脑病（级）1-22分 3-43分 无1分 腹水 轻度2分 中、重度3分 513分 351分 白蛋白（g/L）28-352分 283分 63分珍藏版ECOG PS评分标准0分1分2分3分4分5分活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活
4、动能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅卧床不起，生活不能自理死亡珍藏版临床筛查超声检查或者血 清AFP 阳性患者腹部动态增强多期腹部动态增强多期CT和和/或或MRI 扫描扫描血清血清 AFP 等肿瘤标志物和肝脏超声检查等肿瘤标志物和肝脏超声检查，建建议议至少至少每每隔隔 6 个月检查一次个月检查一次高危人群的筛查超声检查可疑者，必须进行动态增强CT和/或MRI 扫描必要时进行肝动脉血管造影（DSA）AFP阳性：AFP400ng/mL，且排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及妊娠珍藏版临床诊断有高危因
5、素有结节无结节1-2cm2cm血清 AFP（+）血清 AFP（-）无或只有一种影像无或只有一种影像学学检检查阳查阳性性肝穿刺活检、影像学复查（2-3 个月）只要一种影像学检只要一种影像学检查查阳性阳性肝穿刺活检、影像学复查（2-3 个月）只要一种影像学检查阳性无影像学检查阳性表现参见临床筛查血清 AFP 等肿瘤标志物+影像学复查（2-3个月）动态增强动态增强 MRI/动态增强动态增强 CT扫描扫描诊断方法EOB-MRI/CEUS影像学阳性：在增强 MRI（EOB-MRI）、增强CT或超声造影中，至少有 2 种检查有“快 进快出”的肝癌典型特征7cm，且拒绝/不适合外科切除患者）（2B）HIFU
6、或激光消融（3类）TACE（2A）等待供肝期间的桥接治疗联合放疗（限TACE术后碘油沉积不佳者）（2A）肝移植（米兰标准肝移植（米兰标准）（）（IA）SBRT 或射频消融（2B）TACE（2A）等待供肝期间的桥接治疗射频消融术后，可联合放射性核素（利卡汀）免疫治疗（限不适合/拒绝外科切除、肝移植治疗的HCC患者）（2B）介入治疗放射性核素（利卡汀）免疫治疗（2B）术后抗复发治疗放射性核素（利卡汀）免疫治疗（2B）术后抗复发治疗冷冻或无水乙醇消融（1A）多点消融或联合TACE（多发肿瘤）（2A）TACE（限不适合/拒绝外科切除、肝移植与消融治疗患者）（2A）联合放射性核素（利卡汀）免疫治疗（1B
7、）HIFU或激光消融（3类）介入治疗TACE（2A）-干扰素（2A）术后辅助治疗免疫治疗或CIK细胞（2A）或胸腺肽a1（3类）或单药或联合化疗（3类）化疗和靶向治疗索拉非尼（2B）现代中药制剂槐耳颗粒（1B）放疗（限中央型肝癌手术后窄切切缘距肿瘤1cm或切缘阳性患者）（3类）介入治疗TACE（2A）-干扰素（2A）术后辅助治疗免疫治疗或CIK细胞（2A）或胸腺肽a1（3类）或单药或联合化疗（3类）化疗和靶向治疗索拉非尼（2B）现代中药制剂槐耳颗粒（1B）放疗（限中央型肝癌手术后窄切切缘距肿瘤1cm或切缘阳性患者）（3类）推荐TACE联合消融治疗（射频、微波等）（不推荐单纯消融）珍藏版IIa期
8、2-3个，最大者3cm，无 血管侵犯、肝外转移；CPA-B，PS0-2手术切除手术切除（1A）推荐TACE联合消融治疗（射频、微波等）（不推荐单纯消融治疗）术后辅助治疗介入治疗TACE（2A）-干扰素（2A）免疫治疗CIK细胞（2A）现代中药制剂胸腺肽a1（3类）槐耳颗粒（1B）单药或联合化疗（3类）化疗和靶向治疗索拉非尼（2B）SBRT 或射频消融（2B）肝移植（UCSF标准）（IA）等待供肝期间的桥接治疗TACE（2A）术后抗复发治疗放射性核素（利卡汀）免疫治疗（2B）联合放射性核素（利卡汀）免疫治疗（1B）介入治疗TACE（限不适合/拒绝外科切除、肝移植与消融治疗患者）（2A）联合放疗（
9、限肿块5cm、TACE术后碘油沉积不佳者）（2A）放疗（限中央型肝癌手术后窄切切缘距肿瘤1cm或切缘阳性患者）（3类）珍藏版IIb期4个，不论肿瘤大小，无 血管侵犯、肝外转移；CPA-B，PS0-2可能从手术切除中获益（限肿瘤局限在同 一段或同侧半肝者，或者可术中同步消融 处理切除范围外的病灶者）（1A）某些情况下，可考虑术前新辅助 降期治疗+手术切除（3类）TACE（1A）TACE联合索拉非尼（2A）术前降期治疗可考虑联合消融治疗（射频、微波等）（不推荐单纯消融治疗）胸腺肽a1（3类）术后辅助治疗单药或联合化疗（3类）联合放射性核素（利卡汀）免疫治疗（1B）-干扰素（2A）术后辅助治疗免疫治
10、疗CIK细胞（2A）胸腺肽a1（3类）放疗（1B）TACE（2A）可考虑经门静脉栓塞介入治疗TACE（2A）联合放疗（限肿块5cm、TACE术后碘油沉积不佳者）（2A）介入治疗TACE（2A）-干扰素（2A）免疫治疗CIK细胞（2A）化疗和靶向治疗索拉非尼（2B）现代中药制剂槐耳颗粒（1B）放疗（限中央型肝癌手术后窄切切缘距肿瘤1cm或切缘阳性患者）（3类）单药或联合化疗（3类）化疗和靶向治疗索拉非尼（2B）现代中药制剂槐耳颗粒（1B）放疗（限中央型肝癌手术后窄切切缘距肿瘤1cm或切缘阳性患者）（3类）b 期肝癌患者，如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射 频消融处理切除范围外的病
11、灶，即使肿瘤数目 3 枚，手术切除有可能获得比 其他治疗方式更好的效果，但需更谨慎的术前评估。珍藏版IIIa期不论肿瘤情况，有 血管侵犯，无肝外 转 移；CPA-B，PS0-2考虑手术切除（2A）TACE（2A）系统治疗（CPA-B7）中医治疗/BSC/姑息治疗(CPB8-9)(2A)二线治疗、瑞戈非尼/阿帕替尼（1A）或PD-1单抗（2A）O药 K药 或卡瑞利珠单抗（1A）联合阿帕替尼（限既往用过奥沙利铂）（2B）雷莫芦单抗（限AFP400ng/ml）/卡博替尼或卡瑞利珠单抗 联合FOLFOX4（限既往用过索拉非尼者）（2A）可考虑术前新辅助降 期治疗+手术切除（3类）术前降期治疗 介 入
12、治 疗 TACE（2A）免疫治疗-干扰素（2A）或CIK细胞（2A）或胸腺肽a1（3类）放疗（1B）或TACE（2A）可考虑经门静脉栓塞 介 入 治 疗 TACE（2A）免疫治疗-干扰素（2A）或CIK细胞（2A）或胸腺肽a1（3类）或单药或联合化疗（3类）术后辅助治疗化疗和靶向治疗索拉非尼（2B）现代中药制剂槐耳颗粒（1B）索拉非尼/仑伐替尼/多纳非尼（1A）或阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（1A）或奥沙利铂为主的化疗（1A）一线治疗亚砷酸注射液（2A或索拉非尼+奥沙利铂为主的化疗（2A）仑伐替尼+纳武利尤单抗（O药）/帕博利珠单抗（K药）(2B)或卡瑞利珠单抗+奥沙利铂为主的化疗/阿帕替尼（2B
13、）放疗（限中央型肝癌手术后窄切切缘距肿瘤1cm或切缘阳性患者）（3类）术后辅助治疗化疗和靶向治疗单药或联合化疗（3类或索拉非尼（2B）现代中药制剂槐耳颗粒（1B）放疗（限中央型肝癌手术后窄切切缘距肿瘤1cm或切缘阳性患者）（3类）索拉非尼/奥沙利铂为主的化疗（既往未曾使用过）（2B）纳武利尤单抗+伊匹木单抗（2A）或索拉非尼+奥沙利铂为主的化疗（既往未曾使用过）（2B）传统中医辨证论治 或BSC/姑息治疗手术切除姑息性放疗（部分患者门静脉癌栓缩小或降期，甚至可能获得手术机会）（1B）放射性粒子植入（限门静脉癌栓）（3类）内放疗可考虑门静脉支架和碘125粒子条/或碘125粒子门静脉支架植入（限门
14、静脉主干癌栓）联合其他 局部治疗 II期手术切除 联合系统治疗 分子靶向药物免 疫 治 疗 化疗放射免疫靶向药物 基因治疗HAIC+系统治疗(2A)或HAIC（限拒绝索拉非尼等分子靶向治疗/系统化疗，或分子靶向治疗/系统化疗无效患者）（2B）合并门脉主干或分支癌栓者，可先新辅助三维适行放疗，后再行手术治疗如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者肿瘤数目 3 枚，但是局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整地切除或取净，可以考虑手 术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合 TACE、门静脉化疗
15、或其他全身治疗措施 榄香烯康莱特华蟾素 目前获批的中药制剂 消癌平槐耳颗粒肝复乐 金龙胶囊艾迪注射液及其口服剂型此处TACE限门静脉主干不全性阻塞，或者虽然完全阻塞但是肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成者 可考虑联合消融治疗（射频、微波等）珍藏版IIIb期不论肿瘤情况，不论血管侵犯，有肝外转移；CPA-B，PS0-2HAIC（2B）可考虑联合消融治疗（射频、微波等）系统治疗（CPA-B7）一线治疗二线治疗）瑞戈非尼/阿帕替尼（1A）或PD-1单抗（2A）纳武利尤单抗（O药）帕博利珠单抗（K药）卡瑞利珠单抗雷莫芦单抗（限AFP400ng/ml）/卡博替尼（1A或索拉非尼/奥沙利铂为主的化疗（既往
16、未曾使用过）（2B）卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4（限既往使用过索拉非尼者）（2A）或联合阿帕替尼（限既往使用过奥沙利铂为主的化疗方案者）（2B）纳武利尤单抗+伊匹木单抗（2A）或索拉非尼+奥沙利铂为主的化疗（既往未曾使用过）（2B）或阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（1A）索拉非尼/仑伐替尼/多纳非尼（1A）或奥沙利铂为主的化疗（1A）亚砷酸注射液（2A）或索拉非尼+奥沙利铂为主的化疗（2A）2B）仑伐替尼+纳武利尤单抗（O药）/帕博利珠单抗（K药）（或卡瑞利珠单抗+奥沙利铂为主的化疗/阿帕替尼（2B）中医治疗/BSC/姑息治疗（CPB8-9）（2A）传统中医辨证论治BSC/姑息治疗可考虑手术切除（
17、2A）+辅助某些情况下，可考虑术前新 辅助降期治疗+手术切除（3类）术前降期治疗术后辅助治疗TACE（2A）现代中药制剂槐耳颗粒（1B）放疗（限中央型肝癌手术后窄切切缘距肿瘤1cm或切缘阳性患者）（3类）手术切除放疗姑息性放疗（1B）部分患者门静脉/下腔静脉癌栓缩小或降期，甚至可能获得手术机会可缓解骨/脑转移灶浸润、压迫症状（2B）可缓解淋巴结/肾上腺/肺/腹膜和胸膜等转移灶浸润、压迫导致相应的症状（如疼痛、黄疸、出血等）（3类）TACE+系统治疗（2A）联合其他局部治疗SBRT（限部分寡转移病灶）（2B）放射性粒子植入（限门静脉/下腔静脉/胆道癌栓）（3类）内放疗可考虑门静脉支架和碘125粒
18、子条/或碘125粒子门静脉支架植入（限门静脉主干癌栓）后放疗伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术肝脏周围脏器已受侵犯，但是可以一并进行切除者-干扰素（2A）免疫治疗或CIK细胞（2A）或胸腺肽a1（3类）化疗和靶向治疗单药或联合化疗（3类）或索拉非尼（2B）放疗（1B）或TACE（2A）可考虑经门静脉栓塞介入治疗TACE（2A）现代中药制剂槐耳颗粒（1B）免疫治疗-干扰素（2A）或CIK细胞（2A）或胸腺肽a1（3类）化疗和靶向治疗单药或联合化疗（3类）或索拉非尼（2B）放疗（限中央型肝癌手术后窄切切缘距肿瘤1cm或切缘阳性患者）（3类）榄香烯康莱特华蟾素目前获批的中药制剂消癌
19、平槐耳颗粒肝复乐金龙胶囊艾迪注射液及其口服剂型如需高清原图，联系万能助理珍藏版IV期不论肿瘤情况，不论血管 侵犯、肝外转移情况；CPC，PS0-2不论肿瘤情况，不论血管 侵犯、肝外转移情况；不论CP，PS3-4BSC中医治疗中医治疗/BSC/姑姑息治疗息治疗（2A）BSC/姑息治疗TACE/HAIC（限无法/拒绝行肝移植治疗者）（2A）传统中医辨证论治榄香烯康莱特华蟾素消癌平槐耳颗粒肝复乐金龙胶囊艾迪注射液及其口服剂型目前获批的中药制剂珍藏版随访根治性切除后肝移植后完全消融后根治性放疗后系统治疗完全缓解后根治性治疗后姑息性治疗后消融治疗后TACE后监测复发转移血清血清AFP、PIVKA-II等
20、肿瘤指标等肿瘤指标：2年年内内每每3-6个个月月检检测测一次一次，以以后后每每6-12个个月一次月一次病毒载量病毒载量（HBV-DNA和和HCV-RNA），），肝、肾功能检测，每肝、肾功能检测，每3-6个个月月一次一次肝炎病毒携带者需肝炎病毒携带者需定定期期访访视肝视肝脏脏专专科科医生医生，以以制制订订/调调整整抗抗病病毒治毒治疗疗方方案案影像学检查（多期影像学检查（多期腹腹部部和和盆腔盆腔CT或或MRI评估肝评估肝脏脏病病灶灶，胸，胸部部CT视视病病而而定定）：2年内年内 每每3-6个月检查一个月检查一次次，以，以后后每每6-12个个月月一一次次胸部X线，腹部超声，肝脏超声造影肿瘤负荷评分（
21、TBS），TBS2=（肿瘤最大径）2+（肝脏肿瘤数目）放疗后介入治疗具有某些特定基因表达异常的患者，可以考虑适当增加检查频率酌情检查骨ECT扫描、头颅 MRI/CT或者PET-CT，以排除肝外转移的可能 建议第一次TACE后3-6周时复查CT和/或MRI、血清肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规等。如果影像学检查显示肝脏的瘤灶内碘油沉积浓密、瘤组织坏死明显，并且无增大和新病灶，可严密观察，暂不考虑再次TACE。后续TACE的频率应依随访结果而定，主要包括患者对前次治疗的反应、肝肾功能和体能状况的变化。随访 时间，可间隔1-3个月或更长。如果出现无法治疗的局部进展，则应停止TACE治疗。目前积极主张
22、TACE应酌情联合系统治疗等其他方法，协同增效，以更好地控制肿瘤进展，提高患者生活质量和 延长带瘤生存时间。需严密观察受照射瘤灶的局部控制情况及正常组织不良反应等。放疗疗效可以参考EASL或mRECIST标准进行评价，放疗结束时肿瘤大小多为SD，肿瘤明显缩小出现于放疗结束后3-9个月。放射性肝病（RILD）的CT 表现多为边界清楚肝内低密度区，增强时门脉期或延迟期强化；该影像改变开始的中位时间为治疗后3个 月，高峰期为6个月，9个月后开始消失，随访时需与局部复发相鉴别。一般是治疗后1个月左右，复查腹部增强CT/MRI，或者进行超声造影。首次评价仍有肿瘤残留者，可进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留，应视为消融治 疗失败，需改用其他疗法。珍藏版
