1、心脏人工瓣膜超声评价心脏人工瓣膜超声评价人工瓣膜概论人工瓣膜概论 近年来风湿性心脏瓣膜病发病率虽有所下降，但仍是我国近年来风湿性心脏瓣膜病发病率虽有所下降，但仍是我国常见的心脏瓣膜病，同时伴随着社会经济的发展和人口老常见的心脏瓣膜病，同时伴随着社会经济的发展和人口老龄化，心脏瓣膜退行性病变的患者逐年增加。龄化，心脏瓣膜退行性病变的患者逐年增加。严重瓣膜狭窄或反流的患者最终都需要接受瓣膜修复、成严重瓣膜狭窄或反流的患者最终都需要接受瓣膜修复、成形或置换手术。形或置换手术。现有的植入瓣膜包括双叶瓣、倾斜式碟瓣、带支架猪心包现有的植入瓣膜包括双叶瓣、倾斜式碟瓣、带支架猪心包生物瓣、无支架猪心包生物瓣
2、、同种异体移植瓣以及自体生物瓣、无支架猪心包生物瓣、同种异体移植瓣以及自体移植瓣（移植瓣（RossRoss手术）手术）。人工瓣膜类型人工瓣膜类型生物瓣膜生物瓣膜有支架瓣膜有支架瓣膜异种猪瓣膜异种猪瓣膜异种心包瓣异种心包瓣无支架瓣膜无支架瓣膜异种猪瓣膜异种猪瓣膜异种心包瓣膜异种心包瓣膜同种异体瓣膜同种异体瓣膜自体移植自体移植经皮植入的瓣膜经皮植入的瓣膜机械瓣膜机械瓣膜双叶瓣双叶瓣单叶倾碟瓣单叶倾碟瓣球笼瓣球笼瓣 机械瓣膜由塑料、钛或金属合金以及各种纤维织物缝环构机械瓣膜由塑料、钛或金属合金以及各种纤维织物缝环构建而成。建而成。生物瓣膜是将异种生物组织瓣膜固定于缝环及瓣架上。生物瓣膜是将异种生物组
3、织瓣膜固定于缝环及瓣架上。少部分为同种（异体）生物瓣或自体生物瓣没有支架或缝少部分为同种（异体）生物瓣或自体生物瓣没有支架或缝环。环。主动脉根部病变患者需同时置换主动脉瓣及主动脉根部血主动脉根部病变患者需同时置换主动脉瓣及主动脉根部血管，一般还需要进行冠状动脉再植。管，一般还需要进行冠状动脉再植。人工瓣膜概论人工瓣膜概论人工（机械）瓣的基本结构人工（机械）瓣的基本结构 瓣架：瓣架：由瓣环及瓣柱组成。瓣环构成人工瓣的基本构由瓣环及瓣柱组成。瓣环构成人工瓣的基本构形，为缝环的附着部，其大小决定人工瓣的面积；瓣柱为形，为缝环的附着部，其大小决定人工瓣的面积；瓣柱为控制阀体活动的柱状结构。控制阀体活动
4、的柱状结构。阀体：阀体：起阀门作用的活动构件，即瓣叶。起阀门作用的活动构件，即瓣叶。缝环：缝环：固定于瓣环外的槽沟内，供人工瓣缝合固定的纤固定于瓣环外的槽沟内，供人工瓣缝合固定的纤维布织品。维布织品。生物瓣生物瓣1 1.耐久性差，使用期耐久性差，使用期限相对较短限相对较短2.2.无需抗凝无需抗凝3.3.并发症发生率低并发症发生率低 机械瓣机械瓣1.1.耐疲劳性能好耐疲劳性能好2.2.致血栓作用明显，致血栓作用明显，需终生抗凝需终生抗凝3.3.并发症相对较多并发症相对较多人工瓣膜概论人工瓣膜概论人工瓣的活动特性人工瓣的活动特性 上下活动型：笼球瓣、平升碟瓣上下活动型：笼球瓣、平升碟瓣 扇状活动型
5、：单叶碟瓣、双叶碟瓣扇状活动型：单叶碟瓣、双叶碟瓣 自然瓣活动型：生物瓣自然瓣活动型：生物瓣人工瓣的血流动力学特征人工瓣的血流动力学特征 周围血流型（侧流型）周围血流型（侧流型）:笼球瓣、平升碟瓣笼球瓣、平升碟瓣 半中心血流型半中心血流型:单叶碟瓣单叶碟瓣 中心血流型中心血流型:双叶碟瓣、生物瓣等双叶碟瓣、生物瓣等 几乎所有置换的瓣膜相对于自体瓣膜，均有因设计而造成几乎所有置换的瓣膜相对于自体瓣膜，均有因设计而造成的梗阻。瓣膜梗阻的程度因瓣膜的型号和尺寸而异。因此，的梗阻。瓣膜梗阻的程度因瓣膜的型号和尺寸而异。因此，在血流动力学上存在梗阻时，很难鉴别究竟是由于人工瓣在血流动力学上存在梗阻时，很
6、难鉴别究竟是由于人工瓣膜设计造成的梗阻、还是人工瓣膜病变过程造成的轻微梗膜设计造成的梗阻、还是人工瓣膜病变过程造成的轻微梗阻、或是人工瓣膜阻、或是人工瓣膜-患者不匹配造成的梗阻。患者不匹配造成的梗阻。大多数机械瓣膜和许多生物瓣膜都存在轻微或轻度反流。大多数机械瓣膜和许多生物瓣膜都存在轻微或轻度反流。这种这种“生理性生理性”反流的特点与人工瓣膜的设计工艺有关。反流的特点与人工瓣膜的设计工艺有关。人工瓣膜概论人工瓣膜概论 由于人工瓣膜的声影与伪像，应用超声波探测人工由于人工瓣膜的声影与伪像，应用超声波探测人工瓣膜，尤其探查人工瓣膜反流，会相当困难。全面瓣膜，尤其探查人工瓣膜反流，会相当困难。全面的
7、经胸超声心动图检查应当多角度地转动探头并采的经胸超声心动图检查应当多角度地转动探头并采用离轴非标准切面进行观察。用离轴非标准切面进行观察。经食管超声心动图在评价人工瓣膜结构以及相关并经食管超声心动图在评价人工瓣膜结构以及相关并发症时较自体瓣膜应用更为广泛，例如评估人工瓣发症时较自体瓣膜应用更为广泛，例如评估人工瓣膜反流，尤其是人工二尖瓣反流。膜反流，尤其是人工二尖瓣反流。人工瓣膜概论人工瓣膜概论 瓣膜置换术后超声心动图评价瓣膜置换术后超声心动图评价应应包括心腔大小、左室心肌包括心腔大小、左室心肌厚度和心肌质量以及左室收缩厚度和心肌质量以及左室收缩及及舒张功能。对主动脉瓣置舒张功能。对主动脉瓣置
8、换术后，应测量主动脉根部及升主动脉内径。尤其需要注换术后，应测量主动脉根部及升主动脉内径。尤其需要注意以下几点：意以下几点：1.1.人工瓣膜活动部分的启闭运动人工瓣膜活动部分的启闭运动。2.2.瓣叶是否存在钙化以及瓣环、瓣阀、瓣叶、支架或瓣笼表面是否瓣叶是否存在钙化以及瓣环、瓣阀、瓣叶、支架或瓣笼表面是否 存在异常的回声强度存在异常的回声强度。3.3.评价缝合环的形态：仔细观察其与自体瓣环之间是否存在分离以评价缝合环的形态：仔细观察其与自体瓣环之间是否存在分离以 及其在整个心动周期是否发生异常摆动及其在整个心动周期是否发生异常摆动。人工瓣膜超声人工瓣膜超声心动图评价心动图评价 瓣膜的轻度增厚常
9、常是生物瓣早期功能障碍的第一征象，瓣膜的轻度增厚常常是生物瓣早期功能障碍的第一征象，也是需要严密随访患者的信号。也是需要严密随访患者的信号。对于人工主动脉瓣，瓣膜的摆动往往提示人工瓣环与周围对于人工主动脉瓣，瓣膜的摆动往往提示人工瓣环与周围组织撕脱组织撕脱。但对于人工二尖瓣，术中可能保留了部分后叶或前、后叶但对于人工二尖瓣，术中可能保留了部分后叶或前、后叶组织，使人工瓣膜的活动度增加，但这种情况下不会出现组织，使人工瓣膜的活动度增加，但这种情况下不会出现反流，从而可以与瓣环撕脱相鉴别。反流，从而可以与瓣环撕脱相鉴别。人工瓣膜超声人工瓣膜超声心动图评价心动图评价 机械瓣的机械瓣的左室左室腔内常可
10、见到由微空化作用产生的微泡，其腔内常可见到由微空化作用产生的微泡，其临床意义尚无定论。临床意义尚无定论。无支架瓣膜植入术后并发的血肿或水肿会使得主动脉根部无支架瓣膜植入术后并发的血肿或水肿会使得主动脉根部较正常增厚一些，可能会被误诊为瓣周脓肿。通常这个现较正常增厚一些，可能会被误诊为瓣周脓肿。通常这个现象在术后象在术后36个月内消失。个月内消失。无论患者是否有感染性心内膜炎的病史，都应仔细检查人无论患者是否有感染性心内膜炎的病史，都应仔细检查人工瓣瓣环或缝合环周围是否有脓肿形成。经食管超声心动工瓣瓣环或缝合环周围是否有脓肿形成。经食管超声心动图（图（TEETEE）通常能更好地显示上述大多数结构
11、异常。）通常能更好地显示上述大多数结构异常。人工瓣膜超声人工瓣膜超声心动图评价心动图评价 人工瓣膜跨瓣压差的测量人工瓣膜跨瓣压差的测量 简化的简化的BernoulliBernoulli方程：压力阶差（方程：压力阶差（PGPG）=4=4V V2 2 有效瓣口面积（有效瓣口面积（EOAEOA）连续性方程：连续性方程：EOA=EOA=每搏输出量每搏输出量/VTIVTIPrVPrV 人工瓣膜人工瓣膜-患者不匹配（患者不匹配（prosthesis-patient mismatchprosthesis-patient mismatch，PPMPPM）压力阶差压力阶差=Q2/(K=Q2/(K EOAEOA2
12、 2)当瓣膜的当瓣膜的EOAEOA相对于个体的体表面积过小时，相对于个体的体表面积过小时，PPMPPM现象就会现象就会 发生，导致术后瓣膜的跨瓣压差异常升高发生，导致术后瓣膜的跨瓣压差异常升高人工瓣膜人工瓣膜多普勒超声心动图多普勒超声心动图 评价评价 通常我们使用标化的通常我们使用标化的EOA（EOA/体表面积）来量化体表面积）来量化PPM。对于人工主动脉瓣，当标化的对于人工主动脉瓣，当标化的EOA0.80.9cm2/m2，压差，压差将以指数形式增长。将以指数形式增长。标化标化EOA0.85 cm2/m2为轻度为轻度PPM,对血流动力学的影响较小对血流动力学的影响较小;标化标化EOA介于介于0
13、.650.85 cm2/m2 为中度为中度PPM；标化；标化EOA0.65 cm2/m2为重度为重度PPM。对于人工二尖瓣，对于人工二尖瓣，为避免术后压差的异常升高，建议选择为避免术后压差的异常升高，建议选择 瓣膜的标化瓣膜的标化EOA不应小于不应小于1.21.3 cm2/m2人工瓣膜人工瓣膜多普勒超声心动图多普勒超声心动图 评价评价 多普勒超声检测与人工瓣膜的位置有关多普勒超声检测与人工瓣膜的位置有关 对于人工主动脉瓣，多普勒测量数据包括峰值流速，平均对于人工主动脉瓣，多普勒测量数据包括峰值流速，平均 压，压，VTI，DVI和连续性方程得到的和连续性方程得到的EOA。对于人工肺动脉瓣，测量数
14、据包括峰值流速和平均压差。对于人工肺动脉瓣，测量数据包括峰值流速和平均压差。对于人工二尖瓣及三尖瓣，测量数据包括峰值流速，平均对于人工二尖瓣及三尖瓣，测量数据包括峰值流速，平均 压差，压差，VTI和压差降半时间，并需要记录同步的心率。压和压差降半时间，并需要记录同步的心率。压 差降半时间的公式并不适于估测人工瓣膜的瓣口面积，只差降半时间的公式并不适于估测人工瓣膜的瓣口面积，只 有出现中重度的狭窄（瓣口面积有出现中重度的狭窄（瓣口面积2m/s2m/s，血流频谱呈三角形，最大流速出现在收，血流频谱呈三角形，最大流速出现在收 缩早期。缩早期。流速频谱轮廓是评价人工瓣膜的一个有价值的定性参流速频谱轮廓
15、是评价人工瓣膜的一个有价值的定性参 数，可以和其它定量指标一并使用。数，可以和其它定量指标一并使用。当瓣膜狭窄逐渐加重，表现为更高的流速和压差，当瓣膜狭窄逐渐加重，表现为更高的流速和压差，血流频谱变血流频谱变 得圆钝，峰值流速出现在收缩中期，得圆钝，峰值流速出现在收缩中期，射血时间延长，射血时间延长，ATAT时间延时间延 长长。AT100ms AT100ms是区别正常人工瓣膜和人工瓣膜狭窄的界限值。是区别正常人工瓣膜和人工瓣膜狭窄的界限值。AT/ET0.4 AT/ET0.4时也总是提示人工瓣膜梗阻时也总是提示人工瓣膜梗阻人工主动脉瓣的评估人工主动脉瓣的评估 2.2.评价人工主动脉瓣的多普勒参数
16、评价人工主动脉瓣的多普勒参数 b EOA EOAPrAV=（CSALVOVTILVO）/VTIPrAV 此处此处CSALVO为流出道截面积，假设左室流出道横截面为圆形，为流出道截面积，假设左室流出道横截面为圆形，CSALVO可通过胸骨旁切面人工主动脉瓣下左室流出道直径算出。可通过胸骨旁切面人工主动脉瓣下左室流出道直径算出。VTILVO为邻近瓣叶为邻近瓣叶/阀体处记录的阀体处记录的VTI，在心尖五腔心或长轴切面用，在心尖五腔心或长轴切面用PW多普勒纪录。多普勒纪录。VTIPrAV为跨人工主动脉瓣的为跨人工主动脉瓣的VTI，用，用CW多普勒测多普勒测量。量。EOA取决于置换瓣膜的尺寸，所以取决于置
17、换瓣膜的尺寸，所以EOA应该参考特定瓣膜的瓣应该参考特定瓣膜的瓣 膜尺寸。膜尺寸。人工主动脉瓣的评估人工主动脉瓣的评估 2.2.评价人工主动脉瓣的多普勒参数评价人工主动脉瓣的多普勒参数 c.DVI DVI是左室流出道与跨人工瓣膜是左室流出道与跨人工瓣膜VTI之比，约等于两处的速之比，约等于两处的速 度度 之比。受瓣膜尺寸影响小。之比。受瓣膜尺寸影响小。DVI=VLVO/VPrAV DVI0.25高度提示瓣膜梗阻。高度提示瓣膜梗阻。与与EOA相似，相似，DVI不受包括主动脉瓣反流等引起跨瓣流速增加不受包括主动脉瓣反流等引起跨瓣流速增加 的情况影响，而跨瓣的流速和压差却会受此影响。的情况影响，而跨
18、瓣的流速和压差却会受此影响。人工主动脉瓣的评估人工主动脉瓣的评估 3.3.人工主动脉瓣人工主动脉瓣狭窄的诊断狭窄的诊断以上评价标准适用于大多数人工瓣膜，但是应除外同种异体瓣、无支架以上评价标准适用于大多数人工瓣膜，但是应除外同种异体瓣、无支架瓣膜和经皮植入瓣膜等情况，因为这些瓣膜的血流动力学特点与自体瓣瓣膜和经皮植入瓣膜等情况，因为这些瓣膜的血流动力学特点与自体瓣膜近乎相同。膜近乎相同。人工主动脉瓣的评估人工主动脉瓣的评估 3.3.人工主动脉瓣人工主动脉瓣狭窄的诊断狭窄的诊断 V瓣口血流=3.2m/sDVI=V左室流出道/V瓣口血流=1.0/3.2=0.312 AT=81ms人工主动人工主动脉
19、瓣正常脉瓣正常 人工主动脉瓣反流人工主动脉瓣反流a.彩色多普勒彩色多普勒 应用彩色多普勒显示主动脉瓣反流应用彩色多普勒显示主动脉瓣反流 束形状特束形状特点（血流汇聚、射流紧缩及血流在点（血流汇聚、射流紧缩及血流在LVOLVO和左心室腔内的分和左心室腔内的分布范围）、反流的起源和反流的方向，这是准确评价瓣膜布范围）、反流的起源和反流的方向，这是准确评价瓣膜反流程度必不可少的内容。反流程度必不可少的内容。中心性反流的最佳评价指标是胸骨长轴切面反流束宽度与中心性反流的最佳评价指标是胸骨长轴切面反流束宽度与LVOLVO内径的比值、内径的比值、以及紧邻人工瓣膜下方的胸骨旁短轴切面反流束横截面积与以及紧邻
20、人工瓣膜下方的胸骨旁短轴切面反流束横截面积与LVOLVO横截面积的比横截面积的比值。值。在人工瓣环水平短轴切面仔细显示反流颈可以判断圆周范围的反流程度在人工瓣环水平短轴切面仔细显示反流颈可以判断圆周范围的反流程度.这可这可以作为评估瓣周漏严重程度的一种半定量方法。大致上，瓣周漏以作为评估瓣周漏严重程度的一种半定量方法。大致上，瓣周漏10%20%20%为重度。如人工瓣环出现摆动现象，则表为重度。如人工瓣环出现摆动现象，则表明明40%40%的瓣环出现撕裂的瓣环出现撕裂.人工主动脉瓣的评估人工主动脉瓣的评估b b 频谱多普勒频谱多普勒 压力降半时间压力降半时间200ms500ms500ms则提示轻度
21、反则提示轻度反流。流。胸降主动脉内出现全舒张期的反向血流则提示中度以上胸降主动脉内出现全舒张期的反向血流则提示中度以上AR.AR.如果腹主动脉内出现全舒张期反向血流通常提示重度如果腹主动脉内出现全舒张期反向血流通常提示重度AR.AR.当反向血流的当反向血流的VTIVTI与前向血流的与前向血流的VTIVTI近似时（图近似时（图1111）则提示）则提示重度重度ARAR。人工主动脉瓣的评估人工主动脉瓣的评估c.TEEc.TEE评价人工主动脉瓣反流评价人工主动脉瓣反流 人工人工ARAR行行TEETEE检查可以对经胸超声难以显示的反流位置检查可以对经胸超声难以显示的反流位置（瓣膜或瓣周）进行更好的定位，
22、并可以显示反流机制和（瓣膜或瓣周）进行更好的定位，并可以显示反流机制和相关并发症，如感染性心内膜炎、脓肿形成、包块或影响相关并发症，如感染性心内膜炎、脓肿形成、包块或影响碟片功能的血栓等碟片功能的血栓等 TEETEE可观察到体表超声难以显示的后方的瓣周漏，并可确可观察到体表超声难以显示的后方的瓣周漏，并可确定瓣周漏的范围定瓣周漏的范围 长轴切面上测量的反流束的宽度以及反流束宽度与长轴切面上测量的反流束的宽度以及反流束宽度与LVOLVO宽宽度之比，可用于评估人工主动脉瓣反流的严重程度度之比，可用于评估人工主动脉瓣反流的严重程度人工主动脉瓣的评估人工主动脉瓣的评估D.D.人工主动脉瓣反流人工主动脉
23、瓣反流程度评价程度评价人工主动脉瓣的评估人工主动脉瓣的评估 人工二尖瓣功能和狭窄人工二尖瓣功能和狭窄1.1.显像的考虑因素显像的考虑因素 TTETTE有多个不同声窗可显示人工二尖瓣，有多个不同声窗可显示人工二尖瓣，因此根据人工二尖瓣口的射流速度评价瓣膜功能比较容易。因此根据人工二尖瓣口的射流速度评价瓣膜功能比较容易。但人工瓣声影常会影响反流束的完整显示。因此，当临床但人工瓣声影常会影响反流束的完整显示。因此，当临床或或TTETTE可疑人工二尖瓣瓣膜功能不全时，须结合经胸和经可疑人工二尖瓣瓣膜功能不全时，须结合经胸和经食管超声全面评价人工二尖瓣功能。食管超声全面评价人工二尖瓣功能。(1)胸骨旁左
24、心长轴切面 (2)胸骨旁左心短轴切面 (3)心尖切面 (4)剑下切面 (5)经食管探查人工人工二尖瓣二尖瓣的评估的评估2 2 评价人工二尖瓣功能的多普勒参数评价人工二尖瓣功能的多普勒参数 完整的人工二尖瓣功能的评价包括：完整的人工二尖瓣功能的评价包括：E E峰速度、平均压差、峰速度、平均压差、心率、压差降半时间以及是否存在或者可疑二尖瓣反流。心率、压差降半时间以及是否存在或者可疑二尖瓣反流。如需要还可测定如需要还可测定DVIDVI和和/或或EOAEOA。其他的评价指标包括。其他的评价指标包括LVLV及及RVRV的大小、功能，左房大小和肺动脉收缩压的大小、功能，左房大小和肺动脉收缩压。a.a.二
25、尖瓣二尖瓣E E峰速度峰速度 正常人工生物二尖瓣的峰值速度范围为正常人工生物二尖瓣的峰值速度范围为1.0-2.7 1.0-2.7 m/sm/s；正常人工机械；正常人工机械双叶瓣峰值速度通常双叶瓣峰值速度通常 1.9 m/s 1.9 m/s，但是最高可达，但是最高可达2.4m/s2.4m/s E E峰速度加快常见于高动力学状态、心动过速、瓣膜尺寸较小、瓣膜峰速度加快常见于高动力学状态、心动过速、瓣膜尺寸较小、瓣膜狭窄或瓣膜反流。狭窄或瓣膜反流。人工人工二尖瓣二尖瓣的评估的评估2 2 评价人工二尖瓣功能的多普勒参数评价人工二尖瓣功能的多普勒参数b.平均压差平均压差 正常值正常值5-6mmHg200
26、ms200ms）则提示人工二尖瓣狭窄）则提示人工二尖瓣狭窄.正常的人工二尖瓣压力降半时间正常的人工二尖瓣压力降半时间很少超过很少超过130ms130msd.EOA 在人工二尖瓣患者中，由连续性方程测得的EOA优于压力降半时间估算法。比较适合人工生物瓣及单叶机械二尖瓣。EOAPrMV=每博量/VTIPrMVe.DVI对于机械瓣的患者，VTIPrMV/VTILVO2.2是最常用的正常参 考值人工人工二尖瓣二尖瓣的评估的评估2 2 评价人工二尖瓣功能的多普勒参数评价人工二尖瓣功能的多普勒参数人工人工二尖瓣二尖瓣的评估的评估 人工二尖瓣人工二尖瓣反流反流1.1.显像的考虑因素显像的考虑因素 用经胸超声
27、多普勒很可能无法直接观察到人工用经胸超声多普勒很可能无法直接观察到人工MRMR，尤其是遇到机械瓣的时候，因此必须依靠提示严重尤其是遇到机械瓣的时候，因此必须依靠提示严重MRMR的间接征象。这的间接征象。这些征象包括些征象包括LVLV运动增强而心输出量却低，运动增强而心输出量却低，E E峰速度升高，峰速度升高，VTIPrMVVTIPrMV/VTI/VTI LVOLVO比增加，比增加，CWCW反流束信号强度高且于收缩早期达最大速度，收缩期反流束信号强度高且于收缩早期达最大速度，收缩期LVLV内可见大面积血流向人工瓣处汇聚，或者肺动脉压较前升高。人工内可见大面积血流向人工瓣处汇聚，或者肺动脉压较前升
28、高。人工MRMR时压力半降时间多为正常，除非同时存在瓣膜狭窄时压力半降时间多为正常，除非同时存在瓣膜狭窄 表内所列参数中，提示反流最精确的指标是那些反映跨瓣血流量增加表内所列参数中，提示反流最精确的指标是那些反映跨瓣血流量增加 的指标（机械瓣早期峰值速度的指标（机械瓣早期峰值速度1.9m/s1.9m/s，平均压差，平均压差6mmHg6mmHg），尤其），尤其是当是当 血流速度增快与左室流出道内血流速度不成比例时（血流速度增快与左室流出道内血流速度不成比例时（VTIVTIPrMVPrMV/VTI/VTILVOLVO2.22.2）人工人工二尖瓣二尖瓣的评估的评估 人工二尖瓣人工二尖瓣反流反流2.2
29、.人工人工MRMR程度的评估程度的评估 目前最好的方法是结合目前最好的方法是结合 TTETTE和和TEETEE的结果共同确的结果共同确 定反流的严重程度。定反流的严重程度。人工人工二尖瓣二尖瓣的评估的评估 TV R 的瓣膜选择一直存在争议的瓣膜选择一直存在争议 三尖瓣区生物瓣衰坏及钙化过程相对较慢且无需抗凝治疗 机械瓣在此位置较易发生血栓形成和心内膜组织长入，但耐久性好 目前相对一致的看法是：目前相对一致的看法是：当其他瓣位已植人或需同时植入人工瓣膜时，三尖瓣位的人工瓣膜种类应尽量服从于其他瓣位 仅置换三尖瓣时,年轻患者建议选择双叶机械瓣，主张选用高质量低瓣架中心性血流的机械瓣，尽量不用单叶瓣
30、 年龄大于50 岁患者，可以选用生物瓣，也可根据患者意愿选择 无论是生物瓣还是机械瓣，应尽量选用大口径瓣膜。瓣叶面积大,受力大,有利于其开闭人工人工三尖三尖瓣的评估瓣的评估人工人工三尖三尖瓣的评估瓣的评估 人工人工三尖瓣三尖瓣的功能的功能 1 1显像考虑因素显像考虑因素 经胸超声能够观察人工三尖瓣及测量经胸超声能够观察人工三尖瓣及测量其血流的声窗很多，包括胸骨旁、低位胸骨旁、心尖和剑其血流的声窗很多，包括胸骨旁、低位胸骨旁、心尖和剑下切面。下切面。2.2.评价人工三尖瓣功能的多普勒指标评价人工三尖瓣功能的多普勒指标 跨人工三尖瓣的跨人工三尖瓣的流速不仅受心动周期长短的影响，而且还受呼吸的影响。
31、流速不仅受心动周期长短的影响，而且还受呼吸的影响。因此用多普勒测量时需要记录多个心动周期。因此用多普勒测量时需要记录多个心动周期。测量的参数包括测量的参数包括E E峰速度，峰速度，A A峰速度（窦性心律的患峰速度（窦性心律的患者）、压力半降时间、平均压差和者）、压力半降时间、平均压差和VTIVTI。人工人工三尖三尖瓣的评估瓣的评估 人工人工三尖瓣三尖瓣的功能的功能 3 3人工三尖瓣狭窄的诊断人工三尖瓣狭窄的诊断 人工三尖瓣瓣叶增厚、生物瓣或机械瓣开放受限提示人工三尖人工三尖瓣瓣叶增厚、生物瓣或机械瓣开放受限提示人工三尖瓣可能存在明显的梗阻瓣可能存在明显的梗阻。右室流入道彩色血流变窄是可以确诊的
32、征象。右室流入道彩色血流变窄是可以确诊的征象。CWCW多普勒多普勒E E峰峰1.7m/s1.7m/s，平均压差，平均压差6mmHg6mmHg或压力减半或压力减半时间时间230ms230ms则提示梗阻。则提示梗阻。右心房扩大及下腔静脉增宽也是狭窄的间接征象但是右心房扩大及下腔静脉增宽也是狭窄的间接征象但是并不特异。并不特异。人工人工三尖瓣三尖瓣的评估的评估 人工人工三尖瓣反流的评估三尖瓣反流的评估 评估人工评估人工TRTR严重性的标准与评估自体三尖瓣功能的方法类似严重性的标准与评估自体三尖瓣功能的方法类似。1.1.显像考虑因素显像考虑因素 综合应用胸骨旁、心尖和剑下切面。观察综合应用胸骨旁、心尖
33、和剑下切面。观察的最佳切面可能在的最佳切面可能在RVRV流入道或剑下切面。重度流入道或剑下切面。重度TRTR患者右心房和患者右心房和RVRV扩张，扩张，伴室间隔舒张期运动平直及下腔静脉和肝静脉扩张。伴室间隔舒张期运动平直及下腔静脉和肝静脉扩张。2.2.人工三尖瓣反流的多普勒指标人工三尖瓣反流的多普勒指标 彩色多普勒：宽大的血流汇聚区或射流紧缩区常常提示重度彩色多普勒：宽大的血流汇聚区或射流紧缩区常常提示重度TRTR。肝静脉全收缩期逆流往往提示重度肝静脉全收缩期逆流往往提示重度TRTR。频谱多普勒频谱多普勒：频谱回声增强呈三角形，峰值速度提前及三尖瓣舒：频谱回声增强呈三角形，峰值速度提前及三尖瓣舒张期峰值和平均压差升高往往提示重度张期峰值和平均压差升高往往提示重度TRTR。
