1、静脉血栓的识别和防治静脉血栓的识别和防治Company Logo病病 例一例一 v 患者患者 杨杨xx，女，女，31岁，职员岁，职员v 以以“双下肢水肿双下肢水肿20余天，胸闷、发热余天，胸闷、发热4天，咯血天，咯血1天天”于于2009年年10月月9日日入院。入院。v 20余天前患者行腿部按摩后出现双下肢水肿，以小腿部位明余天前患者行腿部按摩后出现双下肢水肿，以小腿部位明显，后渐累及大腿，伴有双下肢疼痛，无明显肢体活动障碍，显，后渐累及大腿，伴有双下肢疼痛，无明显肢体活动障碍，在当地中医院行活血化瘀治疗，症状渐加重，在当地中医院行活血化瘀治疗，症状渐加重，4天前出现胸天前出现胸闷、伴发热、无明
2、显胸痛、心悸等，在当地人民医院就诊，闷、伴发热、无明显胸痛、心悸等，在当地人民医院就诊，作彩超示：双下肢深静脉血栓形成，双小腿腓肠肌深静脉血作彩超示：双下肢深静脉血栓形成，双小腿腓肠肌深静脉血栓形成，给予尿激酶、低分子肝素、低分子右旋糖苷治疗，栓形成，给予尿激酶、低分子肝素、低分子右旋糖苷治疗，1天前出现痰中带血丝，量不多，呈间断性。作胸部天前出现痰中带血丝，量不多，呈间断性。作胸部CT示：示：双下肺动脉充盈缺损，考虑为肺栓塞，为求进一步诊治转入双下肺动脉充盈缺损，考虑为肺栓塞，为求进一步诊治转入我院我院Company Logo病病 例一例一 v既往史：既往史：45天前曾在当地行人流术，无其它
3、病史，天前曾在当地行人流术，无其它病史，无食物、药物过敏史无食物、药物过敏史 体体 格格 检检 查查 T 36.5 P 104 次次/分分 BP 115/80mmHg R 25 次次/分分 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，胸廓无畸形，呼吸运动一致，肿大，口唇无紫绀，胸廓无畸形，呼吸运动一致，双上肺叩诊呈清音，下肺叩诊呈实音，右下肺及左双上肺叩诊呈清音，下肺叩诊呈实音，右下肺及左中下肺呼吸音减弱，未闻及明显干、湿性啰音。心中下肺呼吸音减弱，未闻及明显干、湿性啰音。心脏体检无异常。腹软，左下腹部有压痛、无反跳痛，脏体检无异常
4、。腹软，左下腹部有压痛、无反跳痛，双下肢肿胀增粗，皮肤张力高，非指陷性水肿，足双下肢肿胀增粗，皮肤张力高，非指陷性水肿，足背动脉搏动正常。四肢肌力、肌张力正常背动脉搏动正常。四肢肌力、肌张力正常Company Logo实实 验验 室室 检检 查查D-二聚体（二聚体（9/10）：）：70 ug/ml凝血功能：凝血功能：PT 凝血酶原时间凝血酶原时间 12.35 PT%活动度活动度 122.4 INR 国际标准化比值国际标准化比值 0.91 APTT 部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间 48.58 TT 凝血酶时间凝血酶时间 9.59 FIB 纤纤维蛋白原维蛋白原 5.57血常规：血常规：RBC:3
5、.23 HB:104 g/L WBC:22.5 N:91.94%PLT:121 Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logov该病人出院后去北京该病人出院后去北京301医院经全面检查排除肿瘤，医院经全面检查排除肿瘤，发现蛋白发现蛋白s和蛋白和蛋白c缺乏。缺乏。病例二病例二 患者，XX，男，75岁，脑中风后遗症病人。于2006年5月22日突然发生呼吸困难，大汗淋漓，频死感，手拍胸部，紫绀，血压一过性下降，90/60mmHg，查体:呼吸频率36次/分，心率100次/分，双肺可闻及一过性哮鸣音，左下肢周径增粗.化验:D二聚体2.7mg/L，心肌酶潽
6、CKmB正常，LDH稍高2006年5月29日CTPA报告:右肺动脉远端血栓形成，右肺下叶背段，后外基地段肺梗死，右侧胸腔积液。病例二病例二病例三病例三o 毕XX,男，72岁，2011年3月12日入住我科。45天前（2011年1月27日）受凉后咳嗽、咳痰，入住乡医院6天因过年出院，7天后再次住乡医院，26天前（2月14日）双下肢肿痛，9天（2011年03月03日）前晨起外出后晕倒并受凉，伴大小便失禁，入住当地县医院，按肺心病治疗效差，因再次活动后呼吸困难加重于3月12日来我院。病例三病例三查体查体：T；38.1度，P108次/分，R27次/分，Bp,106/80mmHg.颈静脉充盈，双肺可闻及干
7、湿性罗音，双下肢水肿，呈指陷性。o 化验：D-D3.6ug/L,血气分析 心电图 CTPA,CTV(2011.03.16)病例三病例三病例三病例三病例三病例三内科住院患者静脉血栓的发病率内科住院患者静脉血栓的发病率 国外资料国外资料：国外调查资料表明：内科住院患者中VTE的患病率约为12%，在危重患者中VTE的患病率更高，重症监护病房（ICU）患者VTE患病率为28%33%；急性心肌梗死患者为22%；慢性心力衰竭患者为26%，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率高达30%50%。住院期间17%的重症患者发生症状性DVT；PTE死亡患者中75%合并内科疾病内科
8、住院VTE患者预防性治疗率低，不足20%AMEP研究预防静脉血栓治疗情况研究预防静脉血栓治疗情况项目首次随访二次随访末次随访抗凝药物抗凝药物普通肝素13.0%6.0%0.9%低分子肝素 7.1%3.0%0华法林5.4%6.8%4.0%机械性预防机械性预防 0弹力袜00.3%0.2%下肢循环驱动器000肢体按摩04.0%1.4%老年急诊内科住院患者VTE患病率与预防现状 概念概念 肺栓塞的识别肺栓塞的识别 下肢静脉血栓的危险因素下肢静脉血栓的危险因素 下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防专用术语与定义（专用术语与定义（1 1）肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary
9、 embolism，PE)PE)：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。专用术语与定义（专用术语与定义（2 2）肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis(dee
10、p venous thrombosis，DVT)DVT)：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。专用术语与定义（专用术语与定义（3 3）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromembolism(venous thromembolism，VTE)VTE)：由于肺血栓栓塞症与深部静脉血栓在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症。概念概念 肺栓塞的识别肺栓塞的识别 下肢静脉血栓的危险因素下肢静脉血栓的危险因素 下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防
11、肺栓塞一旦发生，轻者可能没有 症状，重者可能发生猝死。有百分之十几的死亡是在肺栓塞发生后的1个小时以内。北大医院熊卓为事件就是因为术后突发肺栓塞抢救无效发生死亡的，类似案例以往层出不穷，尤其外科手术相关的死亡，往往不是因为手术没做好或者心脏出了什么问题，往往都是死于不可挽救的肺栓塞。所以识别和发现肺栓塞、及其危险因素非常重要。临床表现临床表现-症状症状p肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性p较小的栓子可无任何临床症状p较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等p有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状p“肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难，仅见于约20%的患者临床表现临床表现-体征体征p主要是呼吸系统和循
12、环系统体征p呼吸频率增加(超过20 次/分)p心率加快(超过90次/分)p血压下降及发绀p颈静脉充盈或异常搏动pP2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音p右心衰竭体征，p可伴发热，多为低热临床表现临床表现-体征体征 DVT的症状与体征的症状与体征 在考虑PTE的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。主要是下肢肿胀，周经增粗，行走后患肢易疲劳或肿胀。但需注意半数以上的DVT患者无明显的症状及体征。概念概念 肺栓塞的识别肺栓塞的识别 肺栓塞是如何形成的肺栓塞是如何形成的 下肢静脉血栓的危险因素下肢静脉血栓的危险因素 下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防 概念概念 肺栓塞的危害肺栓塞的危害 肺栓
13、塞的识别肺栓塞的识别 肺栓塞是如何形成的肺栓塞是如何形成的 下肢静脉血栓的危险因素下肢静脉血栓的危险因素 下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防高凝状态高凝状态恶性肿瘤恶性肿瘤妊娠和围产期妊娠和围产期雌激素治疗雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病炎性肠道疾病肾病综合征肾病综合征脓毒血症脓毒血症易栓症易栓症血管壁损伤血管壁损伤创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术静脉穿刺术化学刺激化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术留置导管留置导管循环淤滞循环淤滞房颤房颤左心室功能障碍左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张静脉
14、机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞静脉闭塞维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用在静脉血栓栓塞症发生中的作用VTE发生的危险因素发生的危险因素 概念概念 肺栓塞的识别肺栓塞的识别 肺栓塞是如何形成的肺栓塞是如何形成的 下肢静脉血栓的危险因素下肢静脉血栓的危险因素 下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防内科住院病人内科住院病人VTE预防的中国专家建议预防的中国专家建议需要进行需要进行VTE预
15、防性治疗的内科患者：预防性治疗的内科患者：40岁以上因内科疾病住院患者，和 卧床三天以上，同时合并下列病症和危险因素之一者 呼吸衰竭，AECOPD,急性脑梗塞，心力衰竭，急性感染性疾病，急性冠脉综合症，VTE病史，恶性肿瘤，下肢静脉曲张，肥胖（体重指数30kg/m2），及高龄(年龄75岁)静脉血栓栓塞症的预防措施静脉血栓栓塞症的预防措施1一般性预防：主动+被动2机械性预防：下肢气压泵、弹力袜3 药物预防机械性预防适应症机械性预防适应症1无机械预防性治疗禁忌的VTE高危患者，建议与药物预防联合应用2 对抗凝药物治疗有禁忌症的VTE高危患3 出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者4 患
16、肢无法或不宜应用机械性预防措施者可在对侧实施预防 机械性预防措施禁忌症机械性预防措施禁忌症 严重下肢动脉硬化性疾病 充血性心力衰竭 肺水肿 下肢深静脉血栓 血栓性静脉炎 下肢局部严重病变（皮炎，坏疽，近期手术及严重畸形）药物预防性治疗药物预防性治疗 1、单独应用阿司匹林无助于预防VTE 2、LDUH 方法：5000U 1/12h,6-14d 禁忌症：出血性疾病 凝血功能障碍 外伤与术后渗血 先兆流产 恶性高血压 细菌性心内膜炎 对肝素过敏者 药物性预防治疗药物性预防治疗3 LMWH 使用方法：使用方法：依诺肝素40mg,1次/d 达肝素 5000U,1次/d 疗程6-14d 禁忌症禁忌症：对L
17、MWH过敏，余同普通肝素。4 磺达肝葵纳：2.5mg,1次/d,建议治疗 6-14d 华法令（华法令（Warfrin）为香豆素类口服抗凝药 其抗凝活性通过拮抗维生素K，致使凝血因子、的-羟化作用产生障碍，导致产生无凝血活性的、因子的前体，从而抑制血液凝固。华法令的用法华法令的用法 华法令口服后1224小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为4050小时。因此若由肝素改口服华法令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时间（PT）或凝血酶原活性来确定维持量。一般应使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性应为正常值的2540%。对于急性下肢DVT
18、，口服抗凝药应维持36个月，以防止复发。华法令用药过量华法令用药过量 的处理的处理 用药过量可发生出血副反应，常见的有：鼻衄，齿龈出血，皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等 若有出血或PT超过正常值的25倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下时，应立即停药。严重者可以VitK1020mg加5%GS40ml缓慢静注，或口服VitK820mg，用药后6小时PT可恢复至安全水平。特殊情临床况下特殊情临床况下VTE的预防性治疗的预防性治疗 急性心梗死（AMI）：无需常规用药预防VTE经评估VTE高危的AMI患者 如无禁忌证，可延长LMWH治疗时间至2周 延长治疗期间改为预防剂量 可联合使
19、用机械性预防措施特殊情临床况下特殊情临床况下VTE的预防性治疗的预防性治疗急性脑卒中 缺血型脑卒中（至少2周后或大面积4周后）无禁忌证，给予LDUH或LMWH 用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险 建议联合机械性预防措施预防VTE 出血性脑卒中 如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防VTE特殊情临床况下特殊情临床况下VTE的预防性治疗的预防性治疗恶性肿瘤恶性肿瘤 因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗 进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林预防治疗 行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗 置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药物预防血栓形成肿瘤病人给予血栓预防性治疗建议：3-6月LMWH 华法林特殊情临床况下特殊情临床况下VTE的预防性治疗的预防性治疗 肾功能不全肾功能不全 建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物。肌酐清除率小于30ml/min的患者，如选LMWH,建议减量使用。应用LMWH时，如有条件，建议每1-2天检查凝血因子Xa水平，据此调整剂量。总结总结 预防预防 抗抗 凝凝危险因素危险因素 监测监测 疑诊疑诊 确诊确诊 溶栓溶栓
