1、附件1：职业危害因素分布区域及接触岗位类型职业危害因素分布区域接触岗位油库汽油油船收发码头、罐区、输油泵房、发油台、计量间、化验室、油气回收装置卸油员、付油员、计量员、质检员、现场管理人员、维修工苯等有机试剂化验室化验员酸、碱化验室化验员噪声输油泵房、消防泵房、发电机房司泵工及电工高温夏季室外作业区域卸油员、付油员、计量员加油站汽油加油现场、卸油区营业员、值班经理油站经理高温夏季室外作业区域营业员、值班经理油站经理附件2：职业危害因素检查项目及周期 1、汽油类别上岗前在岗期间应急目标疾病职业禁忌证1、过敏性皮肤疾病2、神经系统器质性疾病1、职业病a.职业性溶剂汽油中毒（慢性）(GBZ27)b.
2、汽油致职业性皮肤病（GBZ18）2、职业禁忌证同上岗前职业性溶剂汽油中毒（急性）（GBZ27）症状询问重点询问神经精神病史及相关症状重点询问神经症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、心悸、多汗、四肢远端麻木，痛触觉减退等。体格检查1、内科常规检查2、皮肤科常规检查3、神经系统常规检查 常规检查及四肢肌力、肌张力1、内科常规检查2、皮肤科常规检查3、神经系统常规检查1、内科常规检查2、神经系统常规检查实验室和其他检查必检项目血常规、尿常规、血清ALT、心电图血常规、尿常规、血清ALT、心电图血常规、尿常规、肝功能、心电图、胸部X射线检查选检项目神经-肌电图神经-肌电图体检周期1年2、苯（接触工业甲苯、
3、二甲苯参照执行）类别上岗前在岗期间应急离岗时目标疾病职业禁忌证1、血常规检出有如下异常者：白细胞计数低于4.5*109/L;血小板计数低于8*1010/L；女性低于3.5*1012/L或血红蛋白定量男性低于120g/L,女性低于110g/L。2、造血系统疾病如各种类型的贫血、白细胞减少症和粒细胞缺乏证、血红蛋白病、血液肿瘤以及凝血障碍疾病等；3、脾功能亢进1、职业性慢性苯中毒（GBZ68）2、职业性苯所致白血病（GBZ94）职业性急性苯中毒（GBZ68）/职业性急性甲苯中毒（GBZ16）1、职业性慢性苯中毒2、职业性苯所致白血病症状询问重点询问神经系统和血液系统症状，如：头痛、头晕、乏力、失眠
4、、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等同上岗前重点询问头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、步态蹒跚等酒醉样症状同在岗期间体格检查内科常规检查内科常规检查内科常规检查；神经系统常规检查及小脑功能实验室和其他检查必检项目1、血常规；2、尿常规；3、血清ALT；4、心电图；5、肝脾B超同上岗前同上岗前选检项目溶血试验、肝脾B超尿反-反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺尿反-反粘糠酸测定、尿酚、血苯体检周期1次/年3、盐酸、硫酸等酸性物质类别上岗前在岗期间目标疾病职业禁忌证1、明显的呼吸系统慢性疾病；2、明显的心血管系统疾病；3、明显的皮肤疾病；4、严重的消化系统疾病。同上岗前体格检查1、内科常规检查；2、五
5、官科检查；3、皮肤检查。同上岗前实验室和其他检查必检项目1、血常规；2、尿常规；3、肝功能；4、肝脾B超；5、心电图；6、胸部X线检查1、同上岗前；2、胸部X线摄片选检项目体检周期1年4、氢氧化钠等碱类物质类别上岗前在岗期间目标疾病职业禁忌证1、明显的呼吸系统慢性疾病；2、明显的慢性皮肤疾病；3、活动性角膜疾病或明显的角膜遗留病变。同上岗前体格检查1、内科常规检查；2、皮肤检查；3、耳鼻喉检查。同上岗前实验室和其他检查必检项目1、血常规；2、尿常规；3、肝功能；4、肝脾B超；5、心电图；6、胸部X线检查；7、视力同上岗前选检项目角膜荧光素染色及裂隙灯观察（检查角膜及内眼）。同上岗前体检周期1年
6、5、高温类别上岗前在岗期间应急目标疾病职业禁忌证1、期高血压；2、活动性消化溃疡；3、慢性肾炎；4、未控制的甲亢；5、糖尿病；6、大面积皮肤疤痕1、职业病：职业性中暑（GBZ41）2、职业禁忌证：同上岗前检查对象因意外或事故接触高温可能导致中暑的职业接触人群（包括参加事故抢救的职工）症状询问重点询问心血管系统、泌尿系统及神经系统症状，如心悸、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、反酸、烧心、上腹部疼痛、多饮、多尿、血尿、头痛、晕眩等同上岗前询问高温作业情况及中暑的相应症状，如头晕、胸闷、心悸、多汗、高热、少尿或无尿，观察神志情况等体格检查内科常规检查，重点进行心血管系统检查1、内科常规检查：重点检查皮肤体温
7、、血压、脉博 2、神经系统常规检查实验室和其他检查必检项目血常规、尿常规、血清ALT、心电图、血糖发现可疑或中暑患者应立即进行现场急救，重症者应及时送医院治疗，必要的实验室检查可根据当时病情随时检查。选检项目（有甲亢病史或检查有异常者）血清游离甲状腺素（FT4）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、促甲状腺激素（TSH）同上岗前体检周期1年（每年高温季节到来之前）6、噪声类别上岗前在岗期间目标疾病职业禁忌证1、各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL) 2、期高血压和器质性心脏病 3、中度以上传导性耳聋1、职业病：职业性听力
8、损伤（GBZ49） 2、职业禁忌症：噪声易感者（噪声环境下工作1年，双耳3kHz、4kHz、6kHz中任意频率听力损失65dBHL症状询问重点询问有无外耳道流脓、耳痛、耳鸣、耳聋、眩晕，以及头晕、头痛、多梦、记忆力减退、睡眠差、心悸、胸闷、胸前区疼痛、多汗、乏力等症状；同时也要询问可能影响听力的外伤史、爆震史、药物史（如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、妥布老素、万古霉素、多粘菌素、氮芥、卡伯、顺铂、利尿酸、水杨酸类、含砷剂、抗疟剂等）、中毒史（如酒精、烟草、一氧化碳等中毒）、感染史（如中耳炎、流脑、腮腺炎、流感、耳带状疱疹、伤寒、猩红热、艾滋病、疟疾、麻疹、风疹、水痘、梅毒等疾病史）、遗传
9、史（如家庭直系亲属中有无耳聋等病史）等重点询问有无外耳流液、耳痛、耳鸣、耳聋，眩晕等耳部症状和噪声接触史等体格检查1、内科常规检查 注意甲状腺和心血管系统的检查；2、卫科检查 主要是粗听力、外耳和鼓膜的检查，如是否因听力原因影响交谈，双侧耳廓有无畸形，外耳道有地畸形、狭窄、闭锁、阻塞，鼓膜有无穿孔、肥厚、钙化，内陷、粘连、溢液等同上岗前实验室和其他检查必检项目纯间听阈测试、心电图、血常规、尿常规、肝功能纯间听阈测试、心电图选检项目声导抗、耳声发射血常规、尿常规、声导抗（鼓室导抗图，500Hz、1000Hz同侧和对侧镫骨肌反射阈）、耳声发射（畸变产物耳声发射，或瞬态诱发耳声发射，或瞬态诱发耳声发
10、射）体检周期1年 注：以上有害化学和物理因素职业健康监护检查项目摘自职业健康监护技术规范GBZ188附件3：职业病危害因素检测项目和周期 序号区域职业病危害因素检测点位检测数据数量备注1加油站汽油加油站、油罐操作井12噪声发电机房13高温卸油区14油库汽油输油泵棚（房）、油品作业码头、铁路栈桥、公路收发油台、油样间、化验室15噪声输油泵棚（房）、发电机房、消防泵房16高温油罐作业区17苯化验室18盐酸化验室19碱（氢氧化钠）化验室10检测周期 : 每年至少进行一次职业病危害因素检测附件5-1 档案编号：职业卫生档案基本概况（2016年度） 用人单位：中国石油福建福州连江南路加油站职业卫生管理负
11、责人： 联系电话： 电子邮箱： 表5-1 职业卫生档案基本概况表单位中国石油福建福州连江南路加油站注册地址福州市连江南路2号工作场所地址连江南路加油站内法定代表人陈勇联系电话13696889354从业人员数(人)11接触职业病危害因素人数(人)11合同告知职业病危害人数(人)11建立职业健康监护档案人数(人)11职业病危害作业场所数（个）1设置警示标识作业场所数(个)1应职业卫生培训人数(人)11实际职业卫生培训人数(人)11专职职业卫生管理人数(人)1兼职职业卫生管理人数(人)1应职业病危害预评价项目数(个)11实际职业病危害预评价项目数(个)1应职业病危害控制效果评价项目数(个)实际职业病
12、危害控制效果评价项目数(个)职业病危害申报已申报未申报主要负责人职业卫生培训已培训 未培训应职业健康检查人数(人)实际职业健康检查人数(人)岗前在岗离岗岗前在岗离岗新发职业病病例数(人)累计职业病病例数(人)合计尘肺职业中毒噪声聋职业性皮肤病其他合计尘肺职业中毒噪声聋职业性皮肤病其他应职业病危害因素检测场所数（个）实际职业病危害因素检测场所数（个）合计毒物物理因素其他合计毒物物理因素其他交叉档案保管说明附件5-3 档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位： 职业卫生管理负责人：联系电话： 电子邮箱： 目录1职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文
13、件3职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表5-3-1）4职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表5-3-2）6职业病防治经费（表5-3-3）7职业病防护设施一览表（表5-3-4）8职业病防护设施维护和检修记录（表5-3-5）9个人防护用品的购买、发放使用记录统计表、明细表（表5-3-6、5-3-7）10警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表5-3-8；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评
14、价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11职业病危害事故应急救援预案。12用人单位职业卫生检查和处理记录（表5-3-9、5-3-10）13职业卫生监管意见和落实情况资料（表5-3-11）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表5-3-1年度职业病防治计划实施检查表序号单位日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制： 审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病
15、危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。表5-3-2职业病危害项目申报基本情况表单位名称联系电话：单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报变更申报变更原因企业规模大中 小微 行业分类注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因素种类数（个）接触职业病危害因素人数（人）职业病危害因素分布情况作业场所名称职
16、业病危害因素名称接触人数(可重复)接触人数（不重复）（作业场所1）（作业场所2）合计编制： 审核（签字）： 编制日期：年月日表5-3-4职业病防护设施一览表单位使用库站及岗位防护设施名称型号防护用途生产及安装单位验收日期使用情况效果维修编制：审核（签字）： 编制日期：年月日说明：1、使用情况填写常用、不常用或不用； 2、效果填写好、良好或不好3、维修填写定期、不定期或无。表5-3-5职业病防护设施检修、维护记录表单位名称负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见:负责人（签名）：日期：年月日表5-3-6年度个人防护用品发放情况统计表单位
17、个人防护用品类型个人防护用品名称接触职业病危害因素发放数量发放日期使用情况效果维修情况编制： 审核（签字）： 编制日期：年月日表5-3-7年度个人防护用品发放使用记录单位单位名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制： 审核（签字）： 编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明表5-3-8工作场所警示标识与职业病危害告知一览表序号单位有害作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人合计-编制： 审核（签字）： 编制日期：年月日表5-3-9用人单位职业卫生检查和处理记录表单位名称负责人检查地点检查时间年 月 日时 分 时 分检查情况记录：检查人
18、员（签名）： 年 月 日整改意见负责人（签名）： 年 月 日整改落实情况单位负责人（签名）： 年 月 日备注：检查内容包括库站总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。表5-3-10职业卫生检查和处理统计表序号单位检查次数检查发现问题数已整改完成问题数整改完成率合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表5-3-11职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：要求整改的措施及建议： 年 月 日用人单位领导审批意见： 年 月 日整改落实情况：负责人（签名）： 年 月 日附
19、件5-5 档案编号：职业病危害因素监测与检测评价档案（年度）用人单位： 职业卫生管理负责人：联系电话： 电子邮箱： 目录1生产工艺流程。2职业病危害因素检测点分布示意图。3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表5-5-1）。（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4接触职业病危害因素汇总表（基层表5-5-2、其他级别表5-5-3）。5职业病危害因素日常监测季报汇总表（表5-5-4）。6职业卫生技术服务机构资质证书。7职业病危害因素检测评价合同书。8职业病危害检测与评价报告书。9职业病危害因素检测与评价结果报告。10.职业病危害因素检测结果统计汇总表。（表5-5、表5-6
20、、表5-7、表5-8、表5-9、表5-10）。表5-5-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用库站和岗位生产、供货单位设备材料化学品编制：审核（签字）： 编制日期：年月日说明：化学品毒性资料及预防策略附后表5-5-2接触职业病危害因素汇总表序号单位岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数编制：审核（签名）： 编制日期：年 月日表5-5-3 接触职业病危害因素统计表单位:序号单位性别员工总数接害作业人数化学因素物理因素其他因素汽油苯酸碱其他小计高温噪声其它小计 小计合计编制
21、:审核: 编制日期：表5-5-4职业病危害因素日常监测季报汇总表单位库站职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率(%)职业接触限值监测人员编制：审核（签名）： 编制日期： 年 月日职业病危害因素检测与评价结果报告安全生产监督管理局：我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。附件：检测评价报告书单位（盖章）年月日表5
22、-5-5 毒物检测结果 单位: 序号单位检测点编号毒物名称岗位名称检测时间检测结果（mg/m3)职业接触限值（mg/m3)是否合格CMACCSTELCTWAMACPC-STELPC-TWA合计 编制： 审核人： 编制日期：表5-5-6噪声检测结果 单位: 序号单位检测点编号岗位名称检测时间检测结果dB（A）等效声级(A)接触时间（h/d）职业接触限值dB（A）是否合格AC合计 编制： 审核人： 编制日期：表5-5-7 高温作业检测结果 单位: 序号单位检测点编号岗位名称检测时间接触时间（h/d）时间加权平均WBGTi职业接触限值是否合格体力劳动强度接触时间率%WBGT（）合计 编制： 审核人： 编制日期：表5-5-8 其它检测结果 单位: 序号单位检测点编号岗位名称检测时间危害因素名称检测结果职业接触限值是否合格合计编制： 审核： 编制日期：表5-5-9职业病危害因素检测结果统计 单位 :序号单位小 计毒 物物理因素其它因素应测场所数实测场所数场所合格数场所检测率场所合格率应测场所数实测场所数场所合格数场所检测率场所合格率应测场所数实测场所数场所合格数场所检测率场所合格率应测场所数实测场所数场所合格数场所检测率场所合格率合 计编制 审核：编制日期：表5-5-10 职业病危害因素检测结果超标汇总 单位 :序号单位检测点编号岗位名称检测时间职业病危害因素名称检测结果毒 物
