1、1整理课件整理课件220082008年之前称为骨髓增殖性疾病年之前称为骨髓增殖性疾病 （myeloproliferative diseasesmyeloproliferative diseases，MPDMPD）MPN MPN 是以骨髓一系或多系髓系细胞（粒、红、巨是以骨髓一系或多系髓系细胞（粒、红、巨核系）持续增殖为特征的一组克隆性造血干细胞核系）持续增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。疾病。整理课件3起病缓慢，血细胞有质和量的改变，肝、脾肿起病缓慢，血细胞有质和量的改变，肝、脾肿大，常并发出血、血栓及髓外造血。大，常并发出血、血栓及髓外造血。与骨髓增生异常综合征（与骨髓增生异常综合征（M
2、DSMDS）所见无效造血）所见无效造血相反，增殖的细胞分化相对成熟，外周血粒细相反，增殖的细胞分化相对成熟，外周血粒细胞、红细胞和胞、红细胞和/或血小板增多。或血小板增多。常见肝、脾肿大，是由于脾或肝扣留了过多的常见肝、脾肿大，是由于脾或肝扣留了过多的血细胞、髓外造血、白血病细胞浸润或以上多血细胞、髓外造血、白血病细胞浸润或以上多因素所致。因素所致。整理课件4慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CMLCML）慢性中性粒细胞白血病（慢性中性粒细胞白血病（CNLCNL）慢性嗜酸性粒细胞白血病慢性嗜酸性粒细胞白血病 /高嗜酸性粒细胞综高嗜酸性粒细胞综合症（合症（CEL/HESCEL/HES）真性红细
3、胞增多症（真性红细胞增多症（PVPV）慢性特发性骨髓纤维化（慢性特发性骨髓纤维化（CIMFCIMF）原发性血小板增多症（原发性血小板增多症（ETET）慢性骨髓增殖性疾病，不能分类（慢性骨髓增殖性疾病，不能分类（CMPD-UCMPD-U）。）。整理课件5（1 1）慢性骨髓增殖性疾病改为骨髓增殖性肿瘤）慢性骨髓增殖性疾病改为骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasms(myeloproliferative neoplasms，MPN)MPN)。（2 2）由于）由于JAK2V61 7FJAK2V61 7F基因的突变在大部分真性红基因的突变在大部分真性红细胞增多症细胞增多症
4、(PV)(PV)及约一半的原发性骨髓纤维化及约一半的原发性骨髓纤维化(PMF)(PMF)及特发性血小板增多症及特发性血小板增多症(ET)(ET)中存在。为此中存在。为此PVPV、PMFPMF、ETET的诊断标准都有所改变。的诊断标准都有所改变。（3 3）把肥大细胞增多症）把肥大细胞增多症(mastocytosis)(mastocytosis)归于此栏中，归于此栏中，且分为且分为5 5类肥大细胞肿瘤。类肥大细胞肿瘤。整理课件6慢性粒细胞白血病，慢性粒细胞白血病，BCR-ABLIBCR-ABLI阳性阳性慢性中性粒细胞白血病慢性中性粒细胞白血病真性红细胞增多症真性红细胞增多症原发性骨髓纤维化原发性骨
5、髓纤维化原发性血小板增多症原发性血小板增多症慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特殊类型慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特殊类型肥大细胞增生症肥大细胞增生症 皮肤肥大细胞增生症皮肤肥大细胞增生症 系统性肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症 肥大细胞白血病肥大细胞白血病 肥大细胞肉瘤肥大细胞肉瘤 皮肤外肥大细胞肿瘤皮肤外肥大细胞肿瘤骨髓增殖性肿瘤，无法分类骨髓增殖性肿瘤，无法分类整理课件7WHO（2008）MPN分型分型WHO（2001）MPD分型分型慢性粒细胞白血病，慢性粒细胞白血病，BCR-ABLI阳性阳性慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML）慢性中性粒细胞白血病（慢性中性粒细胞白血病（CNL）慢性中性
6、粒细胞白血病（慢性中性粒细胞白血病（CNL）真性红细胞增多症（真性红细胞增多症（PV）真性红细胞增多症（真性红细胞增多症（PV）原发性骨髓纤维化（原发性骨髓纤维化（PMF）慢性特发性骨髓纤维化（慢性特发性骨髓纤维化（CIMF）原发性血小板增多症（原发性血小板增多症（ET）原发性血小板增多症（原发性血小板增多症（ET）慢性嗜酸性粒细胞白血病（慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL），），非特殊类型非特殊类型慢性嗜酸性粒细胞白血病慢性嗜酸性粒细胞白血病/高嗜酸性高嗜酸性粒细胞综合症（粒细胞综合症（CEL/HES）肥大细胞增生症肥大细胞增生症 皮肤肥大细胞增生症皮肤肥大细胞增生症 系统性肥大细胞增生症系统性
7、肥大细胞增生症 肥大细胞白血病肥大细胞白血病 肥大细胞肉瘤肥大细胞肉瘤 皮肤外肥大细胞肿瘤皮肤外肥大细胞肿瘤骨髓增殖性肿瘤，不能分类（骨髓增殖性肿瘤，不能分类（MPN-U）慢性骨髓增殖性疾病，不能分类慢性骨髓增殖性疾病，不能分类（CMPD-U）整理课件8整理课件9在在WHOWHO分类中，分类中，CMLCML被明确的定义为一种以被明确的定义为一种以PhPh染色体染色体阳性，阳性，即即t(9;22)(q34;q11)t(9;22)(q34;q11)和和 BCR/ABLBCR/ABL融合基因融合基因的恒定存在为特征的恒定存在为特征的骨髓增殖性肿瘤。的骨髓增殖性肿瘤。CML100%CML100%有有B
8、CR/ABLBCR/ABL融合基因。融合基因。也是世界上第一个被发现染色体异常（也是世界上第一个被发现染色体异常（PhPh染色体）相关的染色体）相关的恶性疾病。恶性疾病。第一个发现染色体异常导致遗传物质从一条染色体向另外第一个发现染色体异常导致遗传物质从一条染色体向另外一条染色体易位形成的融合基因（一条染色体易位形成的融合基因（BCR/ABLBCR/ABL）。）。也是第一个采用针对特异性分子缺陷靶点治疗的疾病也是第一个采用针对特异性分子缺陷靶点治疗的疾病 （格（格列卫）。列卫）。整理课件101 1慢性期（慢性期（Chronic phase，CPCP）(1)(1)临床临床:无症状或有低热、乏力、
9、体重减轻，贫血无症状或有低热、乏力、体重减轻，贫血或脾脏肿大等。或脾脏肿大等。(2)(2)血象血象：WBC增高，常增高，常 303010109 9L L，主要为中晚，主要为中晚幼粒细胞及杆状核粒细胞，原始细胞幼粒细胞及杆状核粒细胞，原始细胞1010。嗜酸性。嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。和嗜碱性粒细胞增多。NAPNAP积分减低或消失。积分减低或消失。(3)(3)骨髓象：骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核细胞增多，原始细胞中晚幼粒和杆状核细胞增多，原始细胞1010。(4)(4)染色体：染色体：有有PhPh 染色体。染色体。BCR-ABLB
10、CR-ABL融合基因阳性。融合基因阳性。(5)(5)骨髓培养：骨髓培养：集落明显增加。集落明显增加。整理课件112 2加速期加速期（Accelerated phase，AP）具有下列之一或以上者。具有下列之一或以上者。(1)治疗无效的进行性白细胞增多和治疗无效的进行性白细胞增多和/或脾肿大。或脾肿大。(2)治疗无效的持续性血小板增高（治疗无效的持续性血小板增高（1000109L）(3)与治疗无关的持续性血小板减少（与治疗无关的持续性血小板减少（100109L）(4)细胞遗传学示有克隆演变。细胞遗传学示有克隆演变。(5)外周血外周血嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞20。（6）外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞
11、中）外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞占原始细胞占10 19整理课件123 3急变期（急变期（Blast phase，BP）：具有下列之一或以上者。具有下列之一或以上者。(1)外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞原始细胞20。约约70%为急性髓系变为急性髓系变，原始细胞可以为嗜中性粒细胞、嗜酸，原始细胞可以为嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞的性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞的或混合的或混合的。约约2020 3030为急淋变为急淋变。(2)(2)髓外浸润髓外浸润：常见部位为皮肤、淋巴结、脾脏、骨
12、骼或中：常见部位为皮肤、淋巴结、脾脏、骨骼或中枢神经系统。枢神经系统。骨髓活检骨髓活检 示原始细胞示原始细胞大量聚集或成簇。如果原始细胞明显大量聚集或成簇。如果原始细胞明显地呈局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活检示为慢性地呈局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活检示为慢性期，仍可诊断为期，仍可诊断为BPBP。整理课件13一、血象一、血象白细胞总数显著增高白细胞总数显著增高 (12-1000)109/L,中位数中位数 100 109/L；少数可达少数可达1000100010109 9L L以上。以上。血片血片 原始粒细胞原始粒细胞通常通常2 2。嗜中性中幼粒、晚幼粒及杆状核。嗜中性中幼粒、晚
13、幼粒及杆状核粒细胞占大多数。粒细胞占大多数。NAPNAP染色染色 通常减低或阴性。通常减低或阴性。嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞绝对值增高，比例常绝对值增高，比例常2%，是，是CMLCML的特征的特征之一。之一。很多患者很多患者嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞增多；增多；部分患者部分患者单核细胞单核细胞绝对值也可增高，但比例常绝对值也可增高，但比例常 3%整理课件14一、血象一、血象红细胞及血红蛋白红细胞及血红蛋白 早期正常或稍增高，也可轻早期正常或稍增高，也可轻度减低。随着病情发展，逐渐呈轻度至中度减低。度减低。随着病情发展，逐渐呈轻度至中度减低。网织红细胞多有增高。网织红细胞多有增高。血片血片 成熟红细
14、胞呈正细胞正色素或大小不均，可成熟红细胞呈正细胞正色素或大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多色及点彩红细见有核红细胞、异形红细胞，嗜多色及点彩红细胞。胞。血小板计数血小板计数 正常或增多。正常或增多。1/31/21/31/2的初诊病例的初诊病例PLT PLT 增多，可高达增多，可高达1000100010109 9L L以上。以上。CML-CPCML-CP血血小板减少非常少见。小板减少非常少见。整理课件15整理课件16二、骨髓象二、骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，有核细胞增生明显活跃或极度活跃，分类计数与血分类计数与血象相近似，这是象相近似，这是CMLCML慢性期的重要特征慢性期的重
15、要特征。显著增生的粒细胞显著增生的粒细胞 以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞易见，原始粒粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞易见，原始粒细胞细胞1010 。嗜碱性和嗜酸性粒细胞比例增高。嗜碱性和嗜酸性粒细胞比例增高。幼幼红细胞红细胞 早期增生、晚期受抑。可有类巨幼变。早期增生、晚期受抑。可有类巨幼变。巨核细胞巨核细胞 4040 5050患者巨核细胞增多，部分病患者巨核细胞增多，部分病例可见例可见大单圆核大单圆核及及淋巴样小巨核细胞淋巴样小巨核细胞。有时可见到类有时可见到类gauchergaucher细胞、类海蓝细胞。细胞、类海蓝细胞。整理课件1
16、7整理课件18整理课件19约约9090 95 95以上以上CMLCML患者有一种异常染色体，患者有一种异常染色体，t t(9；22)(q34；q11)，即第即第2222号染色体的一条长臂号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到缺失，缺失部分易位到9 9号染色体之一长臂末端。号染色体之一长臂末端。即即t(9q+,22q-)t(9q+,22q-)。缺失长臂的缺失长臂的2222号染色体称为费城染色体号染色体称为费城染色体（Philadelphia Chromosome,Ph Philadelphia Chromosome,Ph ）。）。PhPh染色体还可见于患者的其他系列细胞（如幼染色体还可见于患者的
17、其他系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。整理课件20整理课件21约约5%5%的的CMLCML患者检测不到患者检测不到Ph Ph 染色体，但在染色体，但在分子水平仍可检测到分子水平仍可检测到BCR-ABLBCR-ABL融合基因，实际上融合基因，实际上仍属于仍属于Ph Ph+CML CML。其临床及血液学表现和典型。其临床及血液学表现和典型CMLCML完全一致。完全一致。进入加速期或急变期，约进入加速期或急变期，约75%75%患者合并患者合并PhPh染色体染色体以外的染色体核型异常，主要有以外的染色体核型异常，主要有22q-22q-、1717、1818及及
18、1919等。等。整理课件22全部全部CMLCML患者都存在患者都存在BCR-ABLBCR-ABL融合基因融合基因。部分。部分PhPh染色染色体阴性的患者亦可检测到，为确诊提供有力依据。体阴性的患者亦可检测到，为确诊提供有力依据。荧光素染色体原位杂交术荧光素染色体原位杂交术(FISHFISH)敏感性更高。敏感性更高。提取骨髓或外周血单个核细胞的提取骨髓或外周血单个核细胞的DNADNA，经，经DNADNA印迹法印迹法可检测到可检测到bcrbcr基因重排基因重排，发生在，发生在55端端(b2a2)(b2a2)或或33端端(b3a2)(b3a2)。若提取骨髓或血单个核细胞总若提取骨髓或血单个核细胞总R
19、NARNA，经反转录聚合酶，经反转录聚合酶链反应链反应(RTPCRRTPCR)术可检测到术可检测到bcrbcrablabl转录产物转录产物mRNAmRNA，是目前最灵敏而又特异的方法。是目前最灵敏而又特异的方法。整理课件23整理课件24CNLCNL是一种罕见的是一种罕见的MPNMPN，其特征为外周血中性粒细，其特征为外周血中性粒细胞持续增多，由于中性粒细胞增殖而骨髓增生极胞持续增多，由于中性粒细胞增殖而骨髓增生极度活跃，肝脾肿大。度活跃，肝脾肿大。无无PhPh染色体或染色体或BCR/ABLBCR/ABL融合基因，可有融合基因，可有+8+8，+9+9，deldel（20q20q），），delde
20、l（11q1411q14）(1)(1)。NAPNAP积分增高。积分增高。诊断时应排除所有引起中性粒细胞增多的原因，诊断时应排除所有引起中性粒细胞增多的原因，排除其他所有骨髓增殖性疾病。排除其他所有骨髓增殖性疾病。整理课件25外周血白细胞增多外周血白细胞增多252510109 9L L，中性分叶核和杆状核，中性分叶核和杆状核细胞细胞80%80%，幼稚粒细胞（早、中、晚幼粒细胞），幼稚粒细胞（早、中、晚幼粒细胞）5%5%，偶可达到偶可达到 10%10%，原始粒细胞罕见，原始粒细胞罕见，1%1%；骨髓活检增生极度活跃，中性粒细胞比例和数量增多、骨髓活检增生极度活跃，中性粒细胞比例和数量增多、成熟正常
21、，骨髓原始粒细胞成熟正常，骨髓原始粒细胞5%5%；肝、脾肿大；肝、脾肿大；无生理性中性粒细胞增多的原因（无感染、肿瘤）；无生理性中性粒细胞增多的原因（无感染、肿瘤）；无无PhPh染色体或染色体或BCR/ABLBCR/ABL融合基因；融合基因；无无PDGFRA,PDGFRB PDGFRA,PDGFRB or or FGFR1FGFR1基因基因无其他骨髓增殖性疾病的证据；无其他骨髓增殖性疾病的证据；无无MDSMDS或或MDS/MPNMDS/MPN的证据。的证据。由此可见该标准除、外，基本是排除性的，骨髓由此可见该标准除、外，基本是排除性的，骨髓活检也不是金标准。活检也不是金标准。整理课件26整理课
22、件27整理课件28真性红细胞增多症（真性红细胞增多症（PV）为慢性进行性克隆性为慢性进行性克隆性造血干细胞增殖性肿瘤造血干细胞增殖性肿瘤,主要累及红系主要累及红系,粒系和巨粒系和巨核系也可增生核系也可增生,引起引起红细胞数量绝对增多红细胞数量绝对增多,血红蛋血红蛋白增高白增高,常伴白细胞和血小板增多及脾肿大。常伴白细胞和血小板增多及脾肿大。整理课件29整理课件30整理课件31达到达到 2项主要标准和项主要标准和1项辅助标准；或项辅助标准；或 1项主要标准及任何项主要标准及任何 2项辅助标准，即可诊为项辅助标准，即可诊为P。主要标准主要标准：1.1.b b男男 185185/，女，女 16516
23、5/；或红细胞容量较正常；或红细胞容量较正常平均预期值平均预期值 25%25%2.2.存在存在 JAK2 JAK2 V617F V617F 基因或基因或 其他功能类似的基因突变（如其他功能类似的基因突变（如JAK2 JAK2 exon 12 exon 12 突变）突变）辅助标准辅助标准：1.骨髓活检显示全髓增生骨髓活检显示全髓增生,红系、粒系和巨核系显著增生红系、粒系和巨核系显著增生;2.血清血清EPO减低减低。3.体外细胞培养有内源性红系集落形成。体外细胞培养有内源性红系集落形成。整理课件32整理课件33原发性骨髓纤维化（原发性骨髓纤维化（PMFPMF），以往称慢性特），以往称慢性特发性骨髓
24、纤维化（发性骨髓纤维化（Chronic idiopathic myelofibrosis,CIMFCIMF）是一种以骨髓是一种以骨髓巨核细胞巨核细胞和和粒细胞粒细胞增生为主要增生为主要特征的克隆性骨髓增生性肿瘤，伴有骨髓纤特征的克隆性骨髓增生性肿瘤，伴有骨髓纤维组织反应性增生和髓外造血。维组织反应性增生和髓外造血。整理课件34主要标准主要标准1.1.存在巨核细胞增殖存在巨核细胞增殖 和和 异型异型,通常伴随网状和通常伴随网状和/或胶原纤维；或胶原纤维；或无网硬蛋白纤维化时，粒细胞增殖伴巨核细胞增生及异或无网硬蛋白纤维化时，粒细胞增殖伴巨核细胞增生及异常和通常伴有红细胞生成减少常和通常伴有红细胞
25、生成减少 (纤维化阶段纤维化阶段)。2.2.无无 PVPV、BCR-ABLBCR-ABL1+CML1+CML、MDSMDS、或其他髓系肿瘤、或其他髓系肿瘤3.证实有证实有JAK2 JAK2 V617F V617F 或或 其他克隆性标记其他克隆性标记 (例如例如 MPL MPL W515K1L)W515K1L)；或；或 在缺乏克隆性标记时在缺乏克隆性标记时,无证据表明骨髓纤维无证据表明骨髓纤维化或其他改变是继发于感染、自身免疫性疾病或其他慢性化或其他改变是继发于感染、自身免疫性疾病或其他慢性炎症状态、毛细胞白血病或其他淋巴细胞肿瘤炎症状态、毛细胞白血病或其他淋巴细胞肿瘤 、恶性肿瘤、恶性肿瘤转移
26、等转移等次要标准次要标准1.1.幼粒幼红血症幼粒幼红血症2.2.血清乳酸脱氢酶增高血清乳酸脱氢酶增高3.3.贫血贫血4.4.脾脏肿大脾脏肿大整理课件35(1)(1)临床临床 无或轻度脾或肝肿大无或轻度脾或肝肿大,轻度贫血、轻至中轻度贫血、轻至中度白细胞增多和轻至明显血小板增多度白细胞增多和轻至明显血小板增多;(2)(2)形态学形态学 有无或轻度幼粒幼红细胞血象有无或轻度幼粒幼红细胞血象,无或轻无或轻度红细胞形态不一度红细胞形态不一,少许少许泪滴状红细胞泪滴状红细胞;(3)(3)骨髓骨髓 增生极度活跃增生极度活跃,中性粒细胞增生中性粒细胞增生,巨核细胞巨核细胞增生和异型增生和异型 (巨核细胞聚集
27、、核异常分叶、裸核巨核细胞聚集、核异常分叶、裸核 ),),无或极少量网硬蛋白纤维化无或极少量网硬蛋白纤维化。整理课件36整理课件37(1)(1)临床临床 中度至明显脾肿大和肝肿大中度至明显脾肿大和肝肿大,中度至明显中度至明显贫血贫血,白细胞低、正常或增高白细胞低、正常或增高,血小板减少、正常或血小板减少、正常或增多增多;(2)(2)形态学形态学 显示幼粒幼红细胞血象显示幼粒幼红细胞血象,红细胞明显形红细胞明显形态学不一和态学不一和泪滴状红细胞泪滴状红细胞;(3)(3)骨髓骨髓 增生低下增生低下,网硬蛋白和或胶原纤维化网硬蛋白和或胶原纤维化,血血窦扩张有窦内造血窦扩张有窦内造血,巨核细胞增生和异
28、常明显巨核细胞增生和异常明显 (巨巨核细胞聚集、核异常分叶核、裸核核细胞聚集、核异常分叶核、裸核 ),),以及新骨形以及新骨形成成 (骨硬化骨硬化 )。整理课件38整理课件39整理课件40整理课件41原发性血小板增多症（原发性血小板增多症（ETET），亦称特发性血小），亦称特发性血小板增多症板增多症是一种主要累及巨核系的克隆性骨髓增殖性疾病。是一种主要累及巨核系的克隆性骨髓增殖性疾病。表现为骨髓巨核细胞增生（体积偏大而成熟）表现为骨髓巨核细胞增生（体积偏大而成熟）,外外周血血小板持续增多周血血小板持续增多,临床上出血和临床上出血和/或血栓形成或血栓形成,并有脾脏肿大。发病多为并有脾脏肿大。发病
29、多为50705070岁。岁。整理课件42（1）血小板持续性增多（）血小板持续性增多（PLT450450109/L）（2）骨髓活检示主要为巨核细胞增生，胞体大而）骨髓活检示主要为巨核细胞增生，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多形态成熟的巨核细胞增多（3）无无 PV、BCR-ABL1+CML、PMF、MDS或其他髓系肿瘤或其他髓系肿瘤（4）部分病例）部分病例JAK2 V617F阳性或存在其他克隆阳性或存在其他克隆性标记。性标记。或或 在缺乏在缺乏 JAK2 JAK2 V617FV617F时时,没有没有反应性血反应性血小板增多的证据及表现小板增多的证据及表现整理课件43反应性血小板增多反应性血小板增多：
30、包括铁缺乏、切脾、外：包括铁缺乏、切脾、外科手术、感染、炎症、结缔组织疾病、转移科手术、感染、炎症、结缔组织疾病、转移癌、淋巴增殖性疾病癌、淋巴增殖性疾病虽然，有反应性血小板增多的因素存在，如虽然，有反应性血小板增多的因素存在，如果达到了前果达到了前3 3项诊断标准，则不能排除项诊断标准，则不能排除ETET的的可能性可能性整理课件44整理课件45整理课件46整理课件47整理课件48整理课件49整理课件50WHOWHO定义：定义：CEL CEL 是一种嗜酸性前体细胞自主性、是一种嗜酸性前体细胞自主性、克隆性增殖，导致外周血、骨髓及周围组织嗜酸克隆性增殖，导致外周血、骨髓及周围组织嗜酸性粒细胞持续
31、增多的骨髓增殖性肿瘤。性粒细胞持续增多的骨髓增殖性肿瘤。白血病浸润或嗜酸性粒细胞释放细胞因子、酶或白血病浸润或嗜酸性粒细胞释放细胞因子、酶或其他蛋白导致器官损害。其他蛋白导致器官损害。是另一种目前难以明确诊断的是另一种目前难以明确诊断的MPNMPN。整理课件51整理课件52整理课件531.1.外周血嗜酸性粒细胞计数外周血嗜酸性粒细胞计数1.5 1.5 109/L 2.2.无无PhPh染色体或染色体或BCR/ABLBCR/ABL融合基因，或其他融合基因，或其他MPNMPN（PVPV、ETET、PMFPMF）或）或MDS/MPNMDS/MPN（CMMLCMML、aCMLaCML）3.3.无无t(5
32、;12)(q31-35;p13)或其他或其他PDGFRBPDGFRB基因重排基因重排4.无无 FIP1L1-PDGFRAFIP1L1-PDGFRA融合基因或融合基因或 其他其他 PDGFRAPDGFRA基因重排基因重排5.无无FGFR1FGFR1基因重排基因重排6.6.外周血和骨髓原始细胞外周血和骨髓原始细胞20%20%，没有，没有inv(16)(p13q22)inv(16)(p13q22)或或 t(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)或其他或其他AMLAML的诊断特征的诊断特征 7.7.有嗜酸性粒细胞克隆性增殖或分子遗传学异常，或外周血有嗜酸性粒细胞克隆性增殖或分
33、子遗传学异常，或外周血原始细胞原始细胞2%2%或骨髓原始细胞或骨髓原始细胞5%5%整理课件54如果如果嗜酸性粒细胞增多，但是不符合上述诊断标嗜酸性粒细胞增多，但是不符合上述诊断标准，则可能为反应性嗜酸性粒细胞增多或先天性准，则可能为反应性嗜酸性粒细胞增多或先天性嗜酸性粒细胞增多症或先天性高嗜酸性粒细胞综嗜酸性粒细胞增多症或先天性高嗜酸性粒细胞综合征合征反应性反应性嗜酸性粒细胞增多包括：过敏症、寄生虫嗜酸性粒细胞增多包括：过敏症、寄生虫病、感染、肺部疾病（过敏性肺炎、病、感染、肺部疾病（过敏性肺炎、LoefflerLoeffler病病等）、胶原性血管病、肿瘤继发性等）、胶原性血管病、肿瘤继发性整
34、理课件55反应性嗜酸性粒细胞增多，继发于反应性嗜酸性粒细胞增多，继发于ALLALL，外周血涂片，外周血涂片，见成熟嗜酸性粒细胞及见成熟嗜酸性粒细胞及ALLALL细胞细胞整理课件56肥大细胞增生症肥大细胞增生症是肥大细胞克隆性、肿瘤性的增是肥大细胞克隆性、肿瘤性的增殖，累及一个或多个器官。殖，累及一个或多个器官。特点是异常肥大细胞呈多病灶密集分布，成簇或特点是异常肥大细胞呈多病灶密集分布，成簇或聚集性浸润。聚集性浸润。这种疾病是异质性的，包括可自发性消退的皮肤这种疾病是异质性的，包括可自发性消退的皮肤损害到多脏器功能衰竭和生存期短的高侵袭性的损害到多脏器功能衰竭和生存期短的高侵袭性的肿瘤。肿瘤。
35、整理课件571.皮肤肥大细胞增生症（皮肤肥大细胞增生症（CM）2.惰性系统性肥大细胞增生症（惰性系统性肥大细胞增生症（ISM）3.系统性肥大细胞增生症伴有克隆性造血系统非系统性肥大细胞增生症伴有克隆性造血系统非肥大细胞疾病（肥大细胞疾病（S SM-AHNMD）4.侵袭性系统性肥大细胞增生症（侵袭性系统性肥大细胞增生症（ASM）5.肥大细胞白血病（肥大细胞白血病（MCL）6.肥大细胞肉瘤（肥大细胞肉瘤（MCS）7.皮皮肤外肥大细胞瘤（肤外肥大细胞瘤（B BCM）整理课件58肥大细胞增多症的亚型肥大细胞增多症的亚型是依据病变部位和临床表是依据病变部位和临床表现在确定。现在确定。按照发病部位，又可简
36、单分为：按照发病部位，又可简单分为：局限（灶）性局限（灶）性肥大细胞增生症肥大细胞增生症包括皮肤肥大细胞增生症（包括皮肤肥大细胞增生症（CM）、肥大细胞肉瘤）、肥大细胞肉瘤（MCS）、）、皮皮肤外肥大细胞瘤（肤外肥大细胞瘤（B BCM）系统性肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症包括惰性系统性肥大细胞增生症（包括惰性系统性肥大细胞增生症（ISM）、系统）、系统性肥大细胞增生症伴有克隆性造血系统非肥大细性肥大细胞增生症伴有克隆性造血系统非肥大细胞疾病（胞疾病（S SM-AHNMD）、侵袭性系统性肥大细胞）、侵袭性系统性肥大细胞增生症（增生症（ASM）、肥大细胞白血病（）、肥大细胞白血病（MCL）通常
37、只有系统性肥大细胞增生症通常只有系统性肥大细胞增生症侵犯骨髓侵犯骨髓整理课件59皮肤肥大细胞增生症（皮肤肥大细胞增生症（CM ）肥大细胞的浸润肥大细胞的浸润仅限于皮肤。仅限于皮肤。系统性系统性/全身性肥大细胞增生症（全身性肥大细胞增生症（SM）至少有一至少有一个皮肤外器官受累。个皮肤外器官受累。无论有无皮肤损害。肥大细胞增生症必须严格的无论有无皮肤损害。肥大细胞增生症必须严格的区分于肥大细胞增多或肥大细胞活化而没有肿瘤区分于肥大细胞增多或肥大细胞活化而没有肿瘤性增殖的形态学或分子学的异常。性增殖的形态学或分子学的异常。整理课件60皮肤肥大细胞增生症（皮肤肥大细胞增生症（CM ）临床特点临床特点
38、：CM包括几个特殊的临床病理学本质。包括几个特殊的临床病理学本质。发作时所有形式的皮肤损害可能是荨麻疹并且大发作时所有形式的皮肤损害可能是荨麻疹并且大多数显示表皮内黑色素沉着。多数显示表皮内黑色素沉着。“色素性荨麻疹色素性荨麻疹”大体描绘了这两个临床特征。大体描绘了这两个临床特征。“大庖性肥大细胞增生症大庖性肥大细胞增生症”并不是单独的亚型，并不是单独的亚型，可说是扩大了的荨麻疹。通常见于小于可说是扩大了的荨麻疹。通常见于小于3岁者，几岁者，几乎伴随所有的小儿乎伴随所有的小儿CM。整理课件61皮肤肥大细胞增生症（皮肤肥大细胞增生症（CM ）整理课件62大庖性肥大细胞增生症大庖性肥大细胞增生症
39、整理课件63SM的症状分为四类：的症状分为四类：1）全身症状）全身症状（乏力、体重减轻、发热、盗汗）。（乏力、体重减轻、发热、盗汗）。2）皮肤病变）皮肤病变（骚痒，荨麻疹、皮肤划痕症），（骚痒，荨麻疹、皮肤划痕症），3）调节因子介导的全身症状）调节因子介导的全身症状（腹痛、胃肠道不适、（腹痛、胃肠道不适、潮红、晕厥、头痛、低血压、心动过数、呼吸系潮红、晕厥、头痛、低血压、心动过数、呼吸系统症状），统症状），4.肌与骨骼病变肌与骨骼病变（骨痛、骨质疏松、骨折、关节痛、（骨痛、骨质疏松、骨折、关节痛、肌痛）。肌痛）。整理课件64达到主要标准和达到主要标准和1项次要标准；或项次要标准；或3 3项次要
40、标准。项次要标准。主要标准主要标准肥大细胞多灶性、聚集性浸润（肥大细胞多灶性、聚集性浸润（1515个肥大细胞聚集），在骨个肥大细胞聚集），在骨髓切片或髓切片或/和其他皮肤外器官中被检测到。和其他皮肤外器官中被检测到。次要标准次要标准1.在骨髓活检切片或其他皮肤外器官中浸润的肥大细胞在骨髓活检切片或其他皮肤外器官中浸润的肥大细胞25%25%（或骨髓涂片中所有的肥大细胞）呈梭形或形态不典型（或骨髓涂片中所有的肥大细胞）呈梭形或形态不典型2.在骨髓、血液或其他皮肤外器官中检测到在骨髓、血液或其他皮肤外器官中检测到K/T 基因密码子基因密码子816 816 点突变点突变3.在骨髓、血液或其他皮肤外器官
41、中检测到正常肥大细胞表达在骨髓、血液或其他皮肤外器官中检测到正常肥大细胞表达以外的以外的CD2 CD2 和和/或或 CD25CD254.血清总纤维蛋白溶解酶持续性超过血清总纤维蛋白溶解酶持续性超过20 ng/mL20 ng/mL（伴有克隆性髓（伴有克隆性髓系肿瘤者，此项无效）系肿瘤者，此项无效）整理课件65整理课件66整理课件67骨髓增殖性肿瘤，不能分类（骨髓增殖性肿瘤，不能分类（MPN-UMPN-U）是是指具有指具有MPNMPN的临床及实验室特征，但又不符的临床及实验室特征，但又不符合合CMLCML、CNLCNL、PVPV、PMFPMF、ETET、CELCEL的诊断标的诊断标准，或有两种及两
42、种以上的准，或有两种及两种以上的MPNMPN重叠表现。重叠表现。发病率发病率 约为约为10101515整理课件68多数多数MPN-UMPN-U可归为以下可归为以下3 3组中的一种：组中的一种：1.1.PVPV、PMFPMF、ETET的早期表现，尚无上述疾的早期表现，尚无上述疾病的特征性表现病的特征性表现2.MPN2.MPN晚期，有明显的骨髓纤维化、骨硬化晚期，有明显的骨髓纤维化、骨硬化或转化为侵袭性更高的阶段（如原始细胞增或转化为侵袭性更高的阶段（如原始细胞增多或多或/和发育异常），掩盖了基础疾病和发育异常），掩盖了基础疾病3.3.有有MPNMPN的确切证据，同时存在的肿瘤性及的确切证据，同时
43、存在的肿瘤性及炎症性疾病掩盖了某些具有诊断性的临床或炎症性疾病掩盖了某些具有诊断性的临床或/和形态学特征。和形态学特征。整理课件69如有如有PhPh染色体，染色体，BCR-ABL BCR-ABL 1 1 融合基因或融合基因或 PDGFRA,PDGFRB PDGFRA,PDGFRB 或或 FGFR1 FGFR1 基因重排，则不基因重排，则不能诊断为能诊断为MPN-UMPN-U应排除感染、炎症、淋巴瘤及转移癌等引起应排除感染、炎症、淋巴瘤及转移癌等引起的反应性骨髓改变的反应性骨髓改变整理课件70(1)可有肝脾肿大可有肝脾肿大;(2)外周血血细胞三系可不等程度的增多外周血血细胞三系可不等程度的增多,
44、可有幼稚细可有幼稚细胞胞,单核细胞单核细胞 1 1 0 9/，可有不同程度贫血，可有不同程度贫血(3)骨髓象显示全髓性增生骨髓象显示全髓性增生,原始细胞原始细胞 1 0%,无病态无病态造血现象。活检无或轻度网硬蛋白纤维化造血现象。活检无或轻度网硬蛋白纤维化(切片切片面积面积 1/3),无胶原纤维化无胶原纤维化(除外除外CMF),无无MDS的幼稚的幼稚细胞异常定位细胞异常定位(ALIP)(4)Ph染色体和染色体和BCR/ABL融合基因均阴性融合基因均阴性,除外除外CML；无无PDGFRA,PDGFRB PDGFRA,PDGFRB 或或 FGFR1 FGFR1 基因重排基因重排(5)排除感染、毒素
45、、免疫抑制药物、细胞因子、生长排除感染、毒素、免疫抑制药物、细胞因子、生长因子和肿瘤因子和肿瘤(含转移癌含转移癌)引起的反应性骨髓增殖变引起的反应性骨髓增殖变化化(含和骨硬化含和骨硬化)整理课件71MPN-UMPN-U（加速期）（加速期）：外周血或骨髓原始细胞占外周血或骨髓原始细胞占10101919MPN-UMPN-U（急变期）（急变期）：外周血或骨髓原始细胞外周血或骨髓原始细胞 2020整理课件72整理课件73髓系及淋系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多和髓系及淋系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB、FGFR1 异常异常 分三类：分三类：髓系和淋系肿瘤伴髓系和淋系肿瘤伴PDGFRAPDG
46、FRA重排重排髓系肿瘤伴髓系肿瘤伴PDGFRBPDGFRB重排重排髓系和淋系肿瘤伴髓系和淋系肿瘤伴FGFRlFGFRl异常异常整理课件74本组本组3 3类疾病，既有相同点又有所区别，均有一种类疾病，既有相同点又有所区别，均有一种编码异常酪氨酸激酶的融合基因形成，特点是嗜编码异常酪氨酸激酶的融合基因形成，特点是嗜酸性粒细胞增多，但并非一成不变。酸性粒细胞增多，但并非一成不变。细胞起源细胞起源 已证实已证实PDGFRA、FGFR1 相关的肿瘤，相关的肿瘤，细胞起源于一种突变的多能（淋系髓系）干细细胞起源于一种突变的多能（淋系髓系）干细胞；胞；PDGFRB相关的肿瘤待证实相关的肿瘤待证实三者均可表现
47、为三者均可表现为MPN的特征，但临床及血液学表的特征，但临床及血液学表现还受所累及的伴侣基因的影响。现还受所累及的伴侣基因的影响。整理课件75将此类疾病单独分型的意义在于靶向治疗将此类疾病单独分型的意义在于靶向治疗。已证。已证实实MPN伴伴PDGFRA、PDGFRB重排对伊马替尼及重排对伊马替尼及酪氨酸激酶相关抑制剂治疗有效；酪氨酸激酶相关抑制剂治疗有效；FGFR1 相关疾相关疾病尚缺类似治疗方法。病尚缺类似治疗方法。因此，所有疑为因此，所有疑为MPN、AML、T-LBL伴嗜酸性粒伴嗜酸性粒细胞增多的病例都应进行细胞遗传学、分子遗传细胞增多的病例都应进行细胞遗传学、分子遗传学分析学分析整理课件
48、76髓系和淋系肿瘤伴髓系和淋系肿瘤伴PDGFRAPDGFRA重排重排 是伴有是伴有4q124q12隐蔽性缺失引起的隐蔽性缺失引起的FIP1L 1-POGFRAFIP1L 1-POGFRA重排，通重排，通常表现为常表现为CELCEL，但也可以是，但也可以是AMLAML、T-LBLT-LBL或两或两者同时存在。者同时存在。CELCEL也可发生急性转化。也可发生急性转化。整理课件77由于细胞起源于多能造血干细胞，既能向嗜酸性由于细胞起源于多能造血干细胞，既能向嗜酸性粒细胞分化，也能向中性粒细胞、单核细胞、肥粒细胞分化，也能向中性粒细胞、单核细胞、肥大细胞、大细胞、T T细胞及细胞及B B细胞分化。细
49、胞形态学表现可细胞分化。细胞形态学表现可呈多样化。呈多样化。慢性期慢性期 主要累及嗜酸性粒细胞、少量肥大细胞及主要累及嗜酸性粒细胞、少量肥大细胞及中性粒细胞，表现为中性粒细胞，表现为MPNMPN特征特征急性期急性期 主要累及髓系或主要累及髓系或T T系细胞，表现为系细胞，表现为AMLAML、T-LBLT-LBL整理课件78髓系肿瘤伴髓系肿瘤伴PDGFRBPDGFRB重排重排 是一种独特的髓系肿瘤是一种独特的髓系肿瘤伴有位于染色体伴有位于染色体5q31-335q31-33上的上的PDGFRBPDGFRB基因重排。通基因重排。通常为常为t(5;12)(q31-33;p12)t(5;12)(q31-
50、33;p12)导致导致ETV6-POGFRBETV6-POGFRB融合融合基因形成。基因形成。整理课件79由于细胞起源于多能造血干细胞，能向中性粒细胞、由于细胞起源于多能造血干细胞，能向中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞及肥大细胞分化。细胞形态单核细胞、嗜酸性粒细胞及肥大细胞分化。细胞形态学表现可呈多样化。学表现可呈多样化。最常见最常见的血液学特征为：的血液学特征为：CMMLCMML伴嗜酸性粒细胞增多伴嗜酸性粒细胞增多aCMLaCML伴嗜酸性粒细胞增多伴嗜酸性粒细胞增多CELCELMPNMPN伴嗜酸性粒细胞增多伴嗜酸性粒细胞增多少见病例少见病例为：为：AMLAML、PMFPMF、JMMLJMM
