1、 高危急性胸痛的识别与处理原则高危急性胸痛的识别与处理原则河南中医药大学第一附属医院河南中医药大学第一附属医院关怀敏关怀敏 基本思路基本思路A 筛选可能危及生命的高危患者，并 得到及时正确处理 B 剔除低危患者，避免过度医疗，降低医疗费用 急性胸痛的鉴别与处理对策急性胸痛的鉴别与处理对策 基基 本本 病病 因因n至少有30余种疾病n胸痛或胸部不适占急诊的2030%n急诊:50%为心血管病（ACS、PTE、HF）n门诊：稳定性心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道疾病、精神神经疾病n其他疾病：气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、返流性食道炎、带状疱疹危及生命的急性胸痛危及生命的急性胸痛n急性冠脉综合症（
2、ACS）n肺栓塞（PTE）n急性主动脉夹层 急性胸痛的接诊急性胸痛的接诊n立即评估病情，识别胸痛3大致命性病因n如果生命体征不稳定，应立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征n10分钟内完成第一份心电图及主要的体格检查n心电监护和血氧饱和度测量，快速(20分钟)血清标志物（cTNT、D-dimer、BNP/NT-proBNP)，必要时血气分析、床旁胸片和超声心动图检查n了解病史，对病因诊断提供重要信息卫生部质控标准：STEMI急性期治疗流程拟行再灌注治疗的STEMI患者可行直接PCI导管室，急诊PCI溶栓治疗争取首诊至实施直接PCI的时间90 分钟无直接PCI条件转运PCI争取在首诊后120分钟内
3、实施PCI溶栓失败尽快补行首诊至实施溶栓的时间 30 分钟溶栓后3-24小时行冠状动脉造影卫生部 急性冠脉综合征诊疗质量控制标准（心电图指导模式）（心电图指导模式）时间就是心肌，时间就是生命应根据首诊患者的时间节点决定适宜的再灌注治疗策略Task Force of ESC-STEMI,Eur Heart J.2012 Oct;33(20):2569-619.患者延迟EMS延迟心肌总缺血时间系统延迟直接PCI策略再灌注(导丝通过病变)再灌注(滴注)溶栓策略至可行PCI的时间？STEMI诊断诊断心肌总缺血时间系统延迟患者延迟再灌注(导丝通过病变)直接PCI策略 确诊“STEMI”时，如至可行PCI
4、的时间120min，应首选直接PCI(Primary PCI strategy)，且导丝通过病变时间应90min；如至可行PCI的时间120min，应立刻开始溶栓治疗，且从确诊“STEMI”至静脉滴注溶栓药物的最大延迟时间应10分钟2017ESC 指南再灌注策略推荐PCI溶栓溶栓CABGPCITask Force of ESC-STEMI,Eur Heart J.2017 Aug;00:1-66.2017ESC 指南强调PPCI开通IRA的原则2017ESC 指南对PCI开通Non-IRA的推荐0-12小时(Class I);12-48小时(Class IIa);48小时(Class III
5、A):应做冠脉造影，但不建议施行常规PCI开通完全梗阻的IRA(III)；如果出现持续的症状提示缺血、血流动力学不稳、或危及生命的心律失常等PPCI指征，无论距离症状发作的时间多久，均应尽快开通IRA。建议经验丰富的术者选择桡动脉为默认穿刺途径建议选择第二代DES不推荐术中常规行血栓抽吸治疗STEMI患者如存在多支血管病变时，出院前应考虑对非IRA病变区域行血运重建，即“完全血运重建”心源性休克的患者应当考虑完全血运重建 溶 栓n 若无法及时行PCI，溶栓治疗是重要的再灌注策略，推荐在院前开始溶栓治疗，开始溶栓治疗的时间窗为确诊STEMI 10分钟内，推荐使用纤维蛋白特异性溶栓药物（阿替普酶、
6、瑞替普酶、替奈普酶）n开始溶栓治疗后推荐将患者送至PCI中心，在溶栓失败、或ST段持续抬高提示存在再闭塞或再梗死时，推荐立即行血管造影及补救性PCIn溶栓成功后应在2-24h内行冠脉造影n超过48h未行溶栓的患者建议住院治疗，症状稳定7天后行补救PCI溶栓治疗溶栓治疗要点要点存在活动性出血或高出血风险血流动力学不稳定溶栓治疗溶栓治疗禁忌症禁忌症Meta分析早期溶栓治疗，结果显示溶栓后2h冠脉造影不增加风险，4h显著获益Madan M,et al.JACC Cardiovasc Interv.2015 Jan;8(1 Pt B):166-74.P trend=0.68P trend=0.02TI
7、MI:Thrombolysis In Myocardial Infarction,心肌梗死溶栓治疗n/N=58/1238n/N=16/349n/N=32/622n/N=10/267n/N=57/1238n/N=13/349n/N=23/622n/N=21/267一项Meta分析，汇总6篇随机试验溶栓后冠脉造影中位数时间12小时的患者建立数据库，主要终点：30天死亡率或再梗死率，二级终点：院内大出血事件。分析溶栓后至冠脉造影的时间和症状起始至冠脉造影时间与结局的关系。共1238例患者，溶栓至冠脉造影的中位数时间：165分钟。尽早溶栓再行PCI，疗效及安全性有更优的趋势 结果：溶栓后3-24h行P
8、CI与直接PCI相比，临床硬终点(完全再灌注比例)有改善的趋势，30天 全因死亡、再发心肌梗死或心力衰竭的联合终点事件发生率无明显差异；提示：对于不能迅速接受直接PCI的低危STEMI患者，药物溶栓策略安全有效，可实现早期完全再灌注。Pu J,et al.Circulation.2017 Aug 27.pii:CIRCULATIONAHA.117.030582.P非劣效0.05P优效=0.022n/N=38/167n/N=55/161KaplanMeier生存曲线生存时间(天)EARLY-MYO研究：中国研究者发起的、前瞻性、多中心、随机、平行分组、开放标签、非劣效对照临床研究，共7个中心，3
9、44例STEMI症状6小时但预期PCI相关延迟的成人患者，随机分入PhI策略(阿替普酶剂量减半,n=171)与PPCI策略组(n=173)。主要终点：PCI后完全心外膜和心肌再灌注(即：TIMI血流3级、TIMI心肌灌注3级和ST段回落70%)。随访30天。最终328例(PhI组161例，PPCI组167例)主要终点数据有效。极高危NSTEMI的诊断n对于NSTE-ACS，在无心电图ST段抬高的前提下，推荐应用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一（，A）。依据即刻和1h的hs-cTn的水平快速诊断或排除NSTEMI。n极高危NSTE-ACS患者进行紧急冠状动脉造影（2h）（，C
10、）2016中国冠心病介入指南 非典型非典型ECG改变但持续存在心肌缺血症状，也应当急诊行改变但持续存在心肌缺血症状，也应当急诊行冠脉造影明确诊断，必要时冠脉造影明确诊断，必要时PPCI1.Task Force of ESC-STEMIC,Eur Heart J.2017 Aug;00:1-66.明确提出，出现下列非典型ECG表现，伴持续心肌缺血症状的患者，应迅速行PPCI策略:束支传导阻滞：右心室起博期间，ECG显示LBBB孤立性后壁心肌梗死冠状动脉左主干支闭塞或多支病变导致的缺血：无论LBBB或RBBB，只要伴持续心肌缺血症状，应急诊冠脉造影+PPCI2017 ESC AMI STEMI 2
11、 极高危NSTEMI的诊断极高危因素包括：血液动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；危及生命的心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。2016中国冠心病介入指南NSTEMI患者的治疗策略指南推荐指南推荐指南推荐非阻塞性冠心病不适合血运重建的冠心病应激性心肌病冠状动脉血栓栓塞冠状动脉痉挛冠状动脉微血管病变自发性冠状动脉夹层左主干或三支血管病变且左心室功能减低（LVEF50%）的患者(I，A)双支血管病变且累及前降支近段伴左心室功能减低（LVEF50%）或无创新检查提示心肌缺血患者(I，A)强化药物
12、治疗下仍有心肌缺血而不能进行PCI的患者(I，B)极高危患者推荐立即侵入治疗（2h）(I，C)高危患者，推荐早期侵入治疗（24h）(I，A)1.Chin J Cardiol,May 2017,45,5病例介绍病例介绍-请您决策！请您决策！n男，医生，53岁，晨起突发晕厥，当地体检发现Bp80/50mmHg，心率50次/分，心电图无S-T段及T波改变，伴胸闷，但SO2正常，静滴多巴胺转本院急诊n有高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好，无“心绞痛”史n发病4小时CPK-MB、cTNT、D-dimer正常，ECG仍无S-T、T改变诊断不成立，能排除吗？诊断不成立，能排除吗？nACS？n主动脉夹层？n肺栓塞？
13、决决 策策nACS可能性极大，急诊冠造确定（极高危时不推荐多排CTA）n造影显示，LAD起始部完全闭塞，无逆向灌注n开通后发现，闭塞部位为LAD和大对角支分叉之前n直接PCI后血压很快回升n演变过程中心肌酶大致正常，ECG无病理性Q波形成，心脏超声无室壁变薄发生（心肌击昏）冠脉造影及其急诊PCI术后 病例-2n患者，男，88岁，以突发晕厥急诊n急诊室心电图窦缓，心电监护中患者再次意识丧失，监护显示为室颤。先后经6次电复律、静注阿托品无效；病房静滴异丙肾，又点击3次。n如何处理？n明确诊断后正确治疗后最后患者好转出院主动脉夹层概述主动脉夹层概述n突发撕裂样疼痛+重度高血压n基本病因：高血压、马-
14、凡氏综合症n不治疗者早期死亡率每小时达1%，48h50%，两周75%，三个月90%n治疗：止痛，降血压，、型推荐外科手术，型推荐介入覆膜支架 急性主动脉综合征n主动脉夹层n壁间血肿n主动脉穿透性溃疡n血管瘤并内膜撕裂n急性主动脉炎 诊断线索诊断线索n高血压患者突发胸痛（前胸或左后背）及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不能缓解 n疼痛伴休克样表现（大汗、皮肤凉），而血压反而升高或正常n短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心力衰竭 n突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 n胸片显示主动脉增宽或外形不规则 n本病确诊有赖于影像学诊断技术 诊诊 断断n症状nX线n超声：
15、经胸或经食道（TEE）n磁共振n多排螺旋CTAn主动脉造影 主动脉夹层（MRI）主动脉壁间血肿（CTA）主动脉壁间血肿（MRI）主动脉穿透性溃疡（CTA）主动脉瘤并血栓（CTA）主动脉炎（MRI和CTA）病例（1）n男，46岁，突然发病，精神紧张，大汗n持续剧烈胸痛6小时，Bp230/120mmHg,心率100次/分，硝普钠静注，效差n肌注杜冷丁不能缓解n胸部CT未发现明显异常病例（1）n心脏MRI证实为降主动脉“壁间血肿”n经“冬眠治疗”三天后，症状逐渐缓解n经保守治疗好转出院n随访，半年后复查MRI血肿影像消失 病例（2）n某公安局长，男，50岁，工作岗位发病，持续剧烈胸痛3小时，半身肢体
16、轻有麻木；血压200/120mmHg,心率122次/分。n心电图，窦性心动过速，左室高电压，ST-T无明显变化；急查脑CT未发现出血改变 病例（2）n主动脉夹层？撕裂颈动脉？n病情急转直下：左半身活动不灵，言语不流利；急诊心脏超声，心脏结构、功能正常；升主动脉可见撕裂片，颈部血管超声可见无名动脉撕裂内径不规则，血流速度减慢。n患者血压渐有下降并出现意识障碍；吸氧测SO2 98%；复查心电图发现广泛前壁导联ST段抬高。n冠脉造影左主干开口严重不规则狭窄，升主动脉可见造影剂滞留，内膜撕裂至无名动脉并影响其血流。经心内外科会诊并与家属沟通无良策；16小时后死亡。肺栓塞（肺栓塞（PTE）概述）概述n急
17、性发病，表现多样，常有呼吸困难n多发病，病死率高，预后差n诊断线索：突发呼吸困难+低氧血症；肺动脉CTA或肺动脉造影可确诊n治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者溶栓，导管碎栓n预防复发：下腔静脉滤网，华法林 肺栓塞面积临床分型肺栓塞面积临床分型n大面积PTE：表现为休克或低血压。标准：ABPS90mmHg或下降幅度 40mmHg，持续15分钟以上，排除其他原因引起血压下降的因素。n非（次）大面积PTE：有右心功能不全表现或超声显示右心运动功能减弱 肺梗塞的诊断肺梗塞的诊断n表现：急性劳力性呼吸困难表现：急性劳力性呼吸困难n缺氧：血氧饱和度，血气分析缺氧：血氧饱和度，血气分析nD-
18、二聚体二聚体n超声心动图超声心动图n核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描n多螺旋多螺旋CT：肺动脉显像：肺动脉显像n肺动脉造影肺动脉造影早期的危险分层n只要存在休克或持续低血压即为高危PEn是指收缩压低于90mmHg,或收缩压下降大于或等于40mmHg并持续15分钟以上n排除新发心律失常、低血容量、脓毒血症等2015中国急性肺栓塞诊断与治疗指南2015中国急性肺栓塞诊断与治疗指南高危PE的治疗n循环、呼吸支持n抗凝n溶栓n介入碎栓n外科取栓再灌注病例病例n51岁，男，因反复发作晕厥天，步行住院进一步检查n心电图示窦速，几次复查心肌酶均正常n未关注缺氧指标、二聚体等指标的变化，（相关结果显著异
19、常）n11小时后不治身亡n集体会诊，专家一致认为“急性大块肺栓塞”所致。胸痛最常见的其他原因n气胸：张力性病重，胸部叩诊，X线确诊n胸膜炎:吸气性胸痛，积液多时转为胸闷n食道炎：两端炎症或憩室n泰奇氏病（肋软骨炎），局部压痛或有隆起，反复发作，预后良好n神经性胸痛（血管迷走性晕厥？）血管迷走性晕厥n胸痛、胸闷是最常见的非特异症状n晕厥史，或类似晕厥，或先兆表现n症状重，发作时血液动力学异常，缓解后无特殊阳性体征n直立倾斜试验是唯一有效的诊断工具。n临床分型:心脏抑制性、血管抑制型和混合型；表现各异n可与其它心脏病合并存在 诊断线索n胸痛胸闷就诊，但持续时间长，平卧可减轻n心脏病劳累当时发作，神
20、经源性劳累后发作，运动平板结束后出现症状者多属本类nHolter显示窦性心动过速后或中间存在心动过缓或房室传导阻滞者提示诊断n晕血、晕针、晕车、晕场、晕溏、偏头疼等提示诊断n拟诊冠心病，含化硝酸酯类出现严重头痛时提示诊断n胸痛、头痛合并发作提示诊断nA型行为，遇诱因（精神刺激或劳累）时易发作 病 例n男，51岁，有高血压病。精神刺激后严重胸痛胸闷发作在某医院急诊冠造发现LAD中段有一肌桥并植入支架一枚；曾一度好转n3月后AMI（NSTEMI），造影证实支架内闭塞n症状明显而进行心脏搭桥（内乳-LAD）n胸痛症状缓解不明显，半年后复查冠造桥血管接口处狭窄6070%n期间夜间多次120急诊住院，每
21、发现心动过速、血压降低、大汗、惊恐状态；抗抑郁治疗效差，对生活失去信心。鉴别诊断临床特点：临床特点：突发胸痛胸闷，夜间多发，白天很少发病；发作时伴有头痛，含化硝酸酯加重 ACS强化治疗（包括解痉）无效；不同血运重建措施未能减轻痛苦；发作时心率快、血压低原因何在？（绝非心源性休克）冠心病危险因素不多，首次发作精神刺激诱发；症状不缓解而抑郁，无法可治而失望 对 策n运动平板阴性；Holter平均心率偏快，并无S-T、T改变n直立倾斜试验:血管抑制型（低血压为主）n原药物治疗基础上，加服受体阻滞剂n心理疏导n随访：3年来无相关症状，日常生活完全正常胸痛少见原因的诊断胸痛少见原因的诊断n全面考虑，层层排查，先重后轻，先常见，全面考虑，层层排查，先重后轻，先常见，后少见，末罕见。这样才能减少漏诊。后少见，末罕见。这样才能减少漏诊。n依靠主动问诊和相应的客观检查，不要被动依靠主动问诊和相应的客观检查，不要被动的等待病人能提供重要线索。的等待病人能提供重要线索。n抓住可疑线索，要及时抓住可疑线索，要及时 邀请相应专业医师会诊邀请相应专业医师会诊n“胸痛中心胸痛中心”优势突出优势突出谢谢！
