1、病病 例讨论例讨论1间断发热间断发热 1 1 月月一般情一般情 况况 蔡 XX，女性，58 岁（B153014）汉族，已婚，北京市公务员 主因“间断发热 1 月余”于 2017-5-23 入院现现 病病 史史（1 1）2017 年 4 月 11 日无诱因出现畏寒，无寒战，自测体温38，未应用退热药物，夜间 22：00 后体温可降至37左右，此后患者每日体温均升高，晨起波动在37左右，上午 10：00 左右体温开始升高，多于中午后体温升至38.5左右，未用退热药物，22：00 后出汗后体温逐渐下降，降至37。2017 年 4 月 14 日至 16 日体温升高，波动在 38.5-39.8，每于体温
2、大于39.5时口服散利痛退热，体温可降至37。现现 病病 史史（2 2）2017 年 4 月 17 日就诊我院门诊，血常规示白细胞5.51 109/L、中性粒细胞 0.35、淋巴细胞 0.60、单核细胞 0.04、嗜酸性粒细胞异淋样细胞 0.01、CRP 2.6mg/dl。2017 年 4 月 24 日至 4 月 26 日体温间断高热，最高达39.8，间断口服散利痛，体温可降至37。自 2017 年 4 月 27 日体温较前下降，波动在37.5左右，2017 年 5 月 8 日返回工作岗位。2017 年 5 月 11 日再次出现体温升高，波动在38.5左右，未予治疗。现现 病病 史史（3 3）
3、2017 年 5 月 17 日出现体温进一步升高，最高达39.8，伴有畏寒、肌肉酸痛、乏力，无寒战，无呼吸道不适症状，初未予退热治疗，体温于每日上午 11：00 左右即可升至最高。2017 年 5 月 20 日因肌肉酸痛进行性加重，自服散利痛治疗后体温可降至正常，但次日再次高热。2017 年 5 月 22 日，体温最高达39.8，自行应用 7mg 复方倍他米松注射液治疗后体温降至正常，5 月 23 日最高体温 37.2，未予退热治疗。为行进一步诊断及治疗，门诊以“发热原因待查”收入我科。既既 往史及往史及 个人史个人史 既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病
4、、脑血管疾病、精神疾病病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：来京 30 年，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。适龄婚育，配偶健康状况良好，已育有 1 男，健康状况良好。体体 格检查格检查 体温：37.2，脉搏：90 次/分，呼吸：20 次/分，血压：120/80mmHg 发育正常,营养良好,正常面容，表情自然，自主体位，神志清醒，查体合作。全身皮肤黏膜正常，无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节 心肺腹无明显异常辅助检查辅助检查-血常规血常规（2017.4.172017.4.17）8辅助检
5、查辅助检查-血常规血常规（2017.5.24）辅助检查辅助检查-血生化、肝肾功血生化、肝肾功（2017.4.17）辅助检查辅助检查-体液免疫体液免疫（2017.5.15）IgE 1600IU/ml辅助检查辅助检查-结核结核（2017.4.18）辅助检查辅助检查-PCT-PCT、抗链、抗链 O O（2017.5.15）肺肺 CTCT：无明显异常：无明显异常15入院初步诊断入院初步诊断 1.发热原因待查 2.血小板减少症 3.肝功能损伤 4.贫血 A A：感染性疾病？：感染性疾病？B B：非感染性发热？：非感染性发热？根根 据现有据现有 资料初资料初 步诊断步诊断 如何考如何考 虑？虑？入院后入院
6、后-血生化、肝、肾功能血生化、肝、肾功能尿常规（尿常规（5.245.24）复查尿常规（复查尿常规（5.255.25）ADAADA、支原体抗体、病毒相关、支原体抗体、病毒相关甲甲 流、军流、军 团菌、团菌、衣原体衣原体 等等肿肿 瘤标记瘤标记 物物体液免疫：体液免疫：IgEIgE 1200IU/ml1200IU/ml血血 沉、血沉、血 清八项清八项过敏原检测：屋尘螨过敏原检测：屋尘螨/粉尘螨粉尘螨 2 级级25肥肥 达外斐达外斐 反应反应巨巨 细胞病细胞病 毒抗体毒抗体、甲功、甲功 七项七项自自 身抗体身抗体 及类风及类风 湿系列湿系列颈颈 部超声部超声：多发：多发 淋巴结淋巴结 肿大肿大腋腋
7、下淋巴下淋巴 结结 超声超声：多发：多发 淋巴结淋巴结 肿大肿大 A：感染性疾病：感染性疾病 B：血液系统肿瘤：血液系统肿瘤 C：实体肿瘤：实体肿瘤 D：自身免疫疾病：自身免疫疾病 E：以上都不是：以上都不是完完 善检查善检查 后诊断后诊断 如何考如何考 虑？虑？腋腋 下淋巴下淋巴 结病理结病理 报告报告 A A：淋：淋 巴结巴结 再次活检再次活检 B B：PET-CTPET-CT C C：骨：骨 髓穿髓穿 刺刺 D D：激：激 素诊素诊 断性治疗断性治疗 E E：随访（：随访（WaitWait andand SeeSee）下下 一步如一步如 何处理何处理？34PET-CTPET-CT 下一步
8、路在何方？下一步路在何方？布氏杆菌凝集试验（布氏杆菌凝集试验（+）、血培养（）、血培养（+）追追 问病史问病史 无明确牛羊等家畜接触史 2017.3.17 成都旅游，进食 1 次羊肉火锅 2017.4.5 清明节期间到北京郊区旅游治疗治疗 多西环素分散片 0.1g,1 次/12 小时 头孢曲松 2g ,1 次/日 利福平 患者体温明显下降，肌肉酸痛等症状消失入院后治疗及体温变化入院后治疗及体温变化抽取血培养血培养示布氏杆菌多西环素、头孢曲松加用利福平胶囊停用头孢曲松入院后治疗及体温变化入院后治疗及体温变化2017.6.92017.6.9 再次复查再次复查随访随访-2018.5.21-2018.
9、5.21 复查复查随访随访-2018.5.21-2018.5.21 复查肺复查肺 CTCT 无明显异常无明显异常文文 献复习献复习 布鲁氏菌病（又称布鲁菌病，简称布病）是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。布病是我国传染病防治法规定的乙类传染病。文文 献复习献复习 布鲁氏菌病多见于牧区，我国主要流行与内蒙、新疆、黑龙江、吉林、西藏等地。传染源为病畜，病原菌主要通过体表皮肢、黏膜接解进入人体，亦
10、可经过消化道，如进食含布鲁菌的生奶、奶制品或被污染的饮水或肉类而感染。从患者血液、骨髓、组织或体液中直接分离出布氏杆菌，是确诊的金标准。文文 献复习献复习 血清学检查：1.平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT)结果为阳性，用于初筛；2.试管凝集试验（SAT)：滴度为 1l00 +及以上或病程一年以上滴度150 +及以上；或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史，滴度达 1100 +及以上者；3.补体结合试验（CFT)：滴度110 +及以上；4.布病抗-人免疫球蛋白试验（Coombs)：滴度 l400 +及以上。目前国际上布鲁氏菌病的诊断标准：疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第 2、3、
11、4 项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁氏菌者。只有从标本中分离到布鲁氏菌，才能确诊为布鲁氏菌感染47文献复习文献复习 治疗目的：缩短症状持续时间、防止复发、减少并发症 治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用药物：常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。治疗疗程：多西环素及利福平或链霉素是治疗布鲁氏菌病的首选药物，一般疗程为至少 8 周或以上。小结小结 临床上遇到不明原因发热的病人，抗菌药物治疗后体温仍升高的患者，即使无疫区及动物接触史也应想到布氏杆菌感染的可能。本患者长期生活在城市，无高危因素，追问病史，曾于当地吃过一次牛羊肉火锅，但无直接接触牛羊等动物史，不易想到布鲁氏菌病的可能。血培养布鲁氏菌阳性后才考虑到布病可能，再次提醒按照临床常规进行诊疗的重要性。48
