1、阴道微生态检查临床应用阴道微生态检查临床应用 四川大学华西第二医院妇产科四川大学华西第二医院妇产科刘宏伟刘宏伟 妇科疾病常见症状鉴别妇科疾病常见症状鉴别 阴道流血阴道流血 白带异常白带异常 下腹痛下腹痛 外阴瘙痒外阴瘙痒 下腹部包块下腹部包块生殖道感染生殖道感染占门诊占门诊50%费用高、复发高费用高、复发高治愈率低治愈率低抗生素合理使用率低抗生素合理使用率低单一感染单一感染40%（10种）种）混合感染混合感染60%（26种）种）AVBVCVTVVVCG+球球G-杆杆兼性兼性厌氧厌氧厌厌氧氧LBCA.NCATrichAV+BVAV+TVAV+VVCBV+VVCBV+TVTV+VVC+BVAV+V
2、VC+BV微生态系统是人体的有机组成部分微生态系统是人体的有机组成部分q 人体正常菌群种类人体正常菌群种类10001000余种余种q 数量数量100100万亿个（人体体细胞万亿个（人体体细胞仅仅1010万亿个）万亿个）q 平均重约平均重约1.5kg1.5kg人体微生态系统人体微生态系统口腔生殖道皮肤胃肠道人体微生态系统呼吸道微生态平衡微生态平衡宿宿 主主共存共存微生物微生物相互依存、相互制约相互依存、相互制约体表及与外界相通体表及与外界相通的腔道中，寄存着的腔道中，寄存着对人体有益的微生对人体有益的微生物，称物，称正常菌群正常菌群菌群失调菌群失调女性阴道微生态系统女性阴道微生态系统阴道微生态系
3、统阴道微生态系统解剖结构微生物菌群局部免疫内分泌调节阴道解剖生理阴道解剖生理 两侧小阴唇合拢，遮掩阴道口、尿道口两侧小阴唇合拢，遮掩阴道口、尿道口 阴道口闭合，阴道前后壁紧贴阴道口闭合，阴道前后壁紧贴 复层鳞状上皮，无腺体复层鳞状上皮，无腺体 周期性变化周期性变化 丰富静脉丛丰富静脉丛 性交器官、经血排出、胎儿娩出性交器官、经血排出、胎儿娩出阴道局部免疫阴道局部免疫 非特异性免疫非特异性免疫阴道粘膜屏障结构阴道粘膜屏障结构 机械阻挡、机械阻挡、弱酸性环境、弱酸性环境、正常菌群拮抗正常菌群拮抗吞噬细胞吞噬细胞细胞因子细胞因子 特异性免疫特异性免疫细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫 下丘脑下丘脑Gn
4、RH垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素 大脑皮质大脑皮质雌、孕激素的生理作用雌、孕激素的生理作用P:P:BBT升高升高阴道阴道宫颈宫颈子宫子宫内膜内膜阴道原籍菌阴道原籍菌(乳酸杆菌乳酸杆菌)数量数量:8x107 cfu/ml5%95%123细菌、真菌、支原体、原虫等细菌、真菌、支原体、原虫等正常正常育龄妇女育龄妇女阴道内有阴道内有200种微生物种微生物在阴道内形成生态平衡在阴道内形成生态平衡阴道微生物菌群阴道微生物菌群兼性厌氧的乳酸杆菌兼性厌氧的乳酸杆菌 是健康育龄期女性阴道内的优势菌是健康育龄期女性阴道内的优势菌阴道内可分离出阴道内可分离出100100多种乳杆菌，
5、不多种乳杆菌，不同种或亚种的乳杆菌形态千差万别同种或亚种的乳杆菌形态千差万别阴道微生态平衡的影响因素阴道微生态平衡的影响因素环境宿主微生物理化影响l 内分泌变化：月经、妊娠、绝经l 阴道损伤 分娩、手术、外力l 生活习惯l 性交，阴道冲洗l 避孕方法等 抗肿瘤药l 全身性疾病抗生素阴道微生态影响因素阴道微生态影响因素年年 龄龄月经周期月经周期妊娠、分娩妊娠、分娩内源性因素内源性因素【激素水平激素水平】阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平 围绝经期，阴道上皮细胞的糖原分泌减少围绝经期，阴道上皮细胞的糖原分泌减少，致乳杆菌水平降低。，致乳杆菌水平降低。绝经后妇女糖原相比于绝经前
6、的妇女有显绝经后妇女糖原相比于绝经前的妇女有显著性的降低著性的降低 围绝经和绝经后妇女中，乳杆菌的水平都围绝经和绝经后妇女中，乳杆菌的水平都和糖原水平呈正相关。和糖原水平呈正相关。和绝经后比较和绝经后比较围绝经妇女具有更高的乳杆围绝经妇女具有更高的乳杆菌水平和更低的阴道菌水平和更低的阴道pH值。值。HIV不受乳杆菌和糖原水平的关系影响不受乳杆菌和糖原水平的关系影响Exploratory comparison of vaginal glycogen and Lactobacillus levels in premenopausal and postmenopausal women.The Nor
7、th American Menopause Society.2014,22(7):702-709.阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平Exploratory comparison of vaginal glycogen and Lactobacillus levels in premenopausal and postmenopausal women.The North American Menopause Society.2014,22(7):702-709.Comparison of estrogen,progesterone,Lactobacillus,and gly
8、cogen in samples from premenopausal and postmenopausal women阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平Exploratory comparison of vaginal glycogen and Lactobacillus levels in premenopausal and postmenopausal women.The North American Menopause Society.2014,22(7):702-709.FIG.Lactobacillus levels correlate positively
9、with free glycogen in premenopausal and postmenopausal women.Free glycogen and total Lactobacillus levels in premenopausal(A)and postmenopausal(B)samples.Correlation between free glycogen and total Lactobacillus was determined by Spearman rank correlation.阴道微生态与感染阴道微生态与感染外力、手术、分娩、冲洗、性生活等，外力、手术、分娩、冲洗
10、、性生活等，破坏微生物群结构和解剖学的屏障功能破坏微生物群结构和解剖学的屏障功能卵巢功能低下、全身性疾病卵巢功能低下、全身性疾病引起免疫功能改变引起免疫功能改变导致阴道菌群变化导致阴道菌群变化大剂量抗生素、抗肿瘤药物、大剂量抗生素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂，导致阴道菌群变化免疫抑制剂，导致阴道菌群变化阴道微生态阴道微生态失调失调阴道炎的诱发乳杆菌数量减少pH值升高阴道清洁度改变各种诱因各类阴道炎阴道菌群失调加重阴道菌群失调预成酶预成酶SNaGUSGADPSNaGUSGADPH H2 2O O2 2白细胞酯酶白细胞酯酶清洁度滴虫、念珠菌乳酸杆菌乳酸杆菌上皮细胞上皮细胞白白 细细 胞胞杂杂 菌菌（产
11、（产H2O2?）（是否有溶解现象？）（是否有溶解现象？）（厌氧、需氧？）（厌氧、需氧？）形态学形态学39（1 1）微生态正常：）微生态正常：（2 2）微生态失调：）微生态失调：密集度、多样性、优势菌、炎性反应、密集度、多样性、优势菌、炎性反应、pHpH值和乳值和乳杆菌功能任何一项出现异常，都可诊断。杆菌功能任何一项出现异常，都可诊断。密集度密集度多样性多样性优势菌优势菌清洁度清洁度乳杆菌功能乳杆菌功能pHpH值值II-IIIII-III级级II-IIIII-III级级革兰阳性革兰阳性大杆菌大杆菌I I度度H H2 2O O2 2阴性阴性4.54.5诊断标准诊断标准微生态评价体系建立的意义微生态
12、评价体系建立的意义菌群多样性菌群密集度机体炎性反应pH值、乳杆菌功能优势菌原因菌全面评价 快速、准确诊断临床常见的阴道炎症快速、准确诊断临床常见的阴道炎症 阴道炎的鉴别诊断阴道炎的鉴别诊断 减少非特异性阴道炎诊断减少非特异性阴道炎诊断 诊断混合性阴道炎诊断混合性阴道炎 评估预后评估预后 精准精准治疗，包括微生态治疗治疗，包括微生态治疗 治疗观念转变，维护微生态，维护健康治疗观念转变，维护微生态，维护健康 微生态评价体系建立的意义微生态评价体系建立的意义产产H2O2LB真菌真菌VVCTVAVBVCVDVAtV原虫原虫需氧需氧厌氧厌氧LB过量过量内分泌内分泌细菌细菌 意义意义-诊断各种阴道炎诊断各
13、种阴道炎GADP+GUS+LE+SNA+H2O2+意义意义-减少经验性治疗减少经验性治疗 对临床上有症状而无特殊病原菌，常规方法难以对临床上有症状而无特殊病原菌，常规方法难以诊断的诊断的（非特异性）非特异性）阴道炎阴道炎患者进行微生态评价患者进行微生态评价，进而指导临床治疗，提高针对性。，进而指导临床治疗，提高针对性。常见阴道感染的类型常见阴道感染的类型(36种种)单一感染单一感染40%(10种种)混合感染混合感染60%(26种种)双重感染双重感染45%(15种种)多重感染多重感染15%(11种种)治疗原则混合性阴道感染AV AV TV TV底层底层上皮细胞，上皮细胞，大量杂菌，大量杂菌，中毒
14、中毒WBC,LB少，少，GADP+GUS+白细胞酯酶白细胞酯酶+白带多，瘙痒白带多，瘙痒黄绿色、泡沫样黄绿色、泡沫样滴虫，大量滴虫，大量WBC，LB少，杂菌少少，杂菌少过氧化氢过氧化氢+胱氨酰蛋白酶胱氨酰蛋白酶+VVC VVC CV CV 外阴瘙痒外阴瘙痒烧灼痛烧灼痛豆腐渣豆腐渣大量大量裸裸核核鳞状细鳞状细胞胞菌丝菌丝大量大杆菌大量大杆菌白细胞罕见白细胞罕见PH4.5芽生孢子芽生孢子粘膜充血粘膜充血PH4.54.54.54.5阴道炎治疗中应关注阴道炎治疗中应关注抗菌药物的选择抗菌药物的选择有无易感因素存在有无易感因素存在混合性感染的有无混合性感染的有无评价微生态环境评价微生态环境微生态制剂微生态制剂 维护维护抗菌谱抗菌谱去除诱因去除诱因扶正祛邪扶正祛邪妇产科感染协作组提出：将阴道微生态恢复正常作为阴道炎治疗的终极目标！阴道炎的完整治疗周期阴道炎的完整治疗周期症状消失清洁度恢复PH值正常优势菌恢复正常病原菌消失体征消失加强医患沟通:提高服务对象的生殖健康知识和满意度，减少纠纷提高医护人员的知识水平，深层次提高医疗质量开展PAC对科室的作用
