1、ACS患者患者PCI围术期出血并发症围术期出血并发症徐徐 立立 杨新春杨新春首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心心脏中心内内 容容强化抗栓治疗：成功强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障的重要保障出血事件的发生率和危害性出血事件的发生率和危害性出血事件的预防出血事件的预防 识别出血的高危患者识别出血的高危患者 改善改善PCI技术技术 合理应用抗凝抗血小板治疗合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物探索更为安全的新型抗栓药物支架内血栓：支架内血栓：PCI的噩梦的噩梦:死亡：死亡：25%，心梗：，心梗：75%ACS患者行患者行PCI，ACS病变本身需要抗栓治疗病
2、变本身需要抗栓治疗斑块破裂斑块破裂血小板聚集血小板聚集血小板激活血小板激活血管部分阻塞，血管部分阻塞，UAP 微栓塞，微栓塞，NSTEMI血栓完全阻塞，血栓完全阻塞，STEMI凝血酶产生组织因子组织因子黏附分子黏附分子血小板激活血管内膜的损伤与炎症PCI 本身又可以诱发血栓形成本身又可以诱发血栓形成PCIPCI围术期应用抗凝、抗血小板的根据围术期应用抗凝、抗血小板的根据急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）患者冠脉病变局部和全身的）患者冠脉病变局部和全身的高凝、血小板活化、纤溶活性下降状态高凝、血小板活化、纤溶活性下降状态扩张处局部斑块破裂，内皮完整性破坏、胶原暴落，扩张处局部斑块破裂，内皮
3、完整性破坏、胶原暴落，激活凝血瀑步，易导致血栓形成激活凝血瀑步，易导致血栓形成支架金属诱发局部血栓形成支架金属诱发局部血栓形成DES晚期血栓的问题促使双重抗血小板治疗时间延长晚期血栓的问题促使双重抗血小板治疗时间延长近年临床研究结果表明新型抗血小板治疗（如近年临床研究结果表明新型抗血小板治疗（如IIb/IIIa受体受体拮抗剂）可以进一步降低拮抗剂）可以进一步降低PCI术后不良事件术后不良事件因此：强化抗栓治疗：成功因此：强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障的重要保障出血出血抗栓抗栓但是：抗栓强度增加，时间延长但是：抗栓强度增加，时间延长 出血风险增加出血风险增加内内 容容强化抗栓治疗：成功强化抗
4、栓治疗：成功PCI的重要保障的重要保障出血事件的发生率和危害性出血事件的发生率和危害性出血事件的预防出血事件的预防 识别出血的高危患者识别出血的高危患者 改善改善PCI技术技术 合理应用抗凝抗血小板治疗合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物探索更为安全的新型抗栓药物GRACE研究结果：严重出血发生率研究结果：严重出血发生率3.9%不同抗栓方案的严重出血发生率不同抗栓方案的严重出血发生率Major Bleeding,Ischemic Endpoints,MortalityP0.0001 for allManoukian SV,Voeltz MD,Feit F et al.TCT 2
5、006.ACUITY研究中研究中PCI患者患者(N=7,789)中发生严重出血事件者中发生严重出血事件者死亡、死亡、MI和急诊再血管化率增高和急诊再血管化率增高GRACE研究结果：严重出血增加院内死亡率研究结果：严重出血增加院内死亡率ACS患者并发出血增加医疗支出患者并发出血增加医疗支出无出血无出血轻度出血轻度出血中度出血中度出血严重出血严重出血低血压低血压停用抗凝抗血停用抗凝抗血小板药物小板药物输血输血缺血缺血支架血栓支架血栓炎症反应炎症反应死亡死亡严重出血严重出血出血增加不良事件的机理出血增加不良事件的机理内内 容容强化抗栓治疗：成功强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障的重要保障出血事件的发
6、生率和危害性出血事件的发生率和危害性出血事件的预防出血事件的预防 识别出血的高危患者，预防识别出血的高危患者，预防 改善改善PCI技术技术 合理应用抗凝抗血小板治疗合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物探索更为安全的新型抗栓药物p0.0001p=0.0001REPLACE-2:Elderly Patients=年龄年龄 75Voeltz MD,Lincoff AM,Feit F,Manoukian SV.Circulation 2005;112(17):II-613.Abstract.女性患者更容易发生女性患者更容易发生IIb/IIIa拮抗剂用量过大和出血拮抗剂用量过大和出血Al
7、exander KP,et.al.Circulation 2006OASIS5研究中，两组出血发生率均与研究中，两组出血发生率均与GFR下降相关下降相关贫血患者接受贫血患者接受PCI治疗后发生严重出血的几率增加治疗后发生严重出血的几率增加REPLACE-2.研究中，研究中，1,362患者患者(22.7%)存在贫血存在贫血严重出血事件严重出血事件=3.2%严重出血严重出血2.8%4.9%P=0.0001Protocol definition:3g/dL drop in HgB,intracranial,retroperitoneal,2U transfusionP-valueRR(95%CI)R
8、isk ratio 95%CI年龄年龄 75(vs.55-75)贫血贫血CrCl 60mL/minDM女性女性高危患者高危患者(ST变化变化/血清标志物高血清标志物高)高血压高血压无无PCI史史曾接受抗栓治疗曾接受抗栓治疗肝素肝素+GPI(vs.Bivalirudin)1.56(1.19-2.04)0.00091.89(1.48-2.41)0.00011.68(1.29-2.18)0.00011.30(1.03-1.63)0.02482.08(1.68-2.57)0.00011.42(1.06-1.90)0.01781.33(1.03-1.70)0.02871.47(1.15-1.88)0.0
9、0191.23(0.98-1.55)0.07682.08(1.56-2.76)0.0001Manoukian SV,Voeltz MD,Feit F et al.TCT 2006.The ACUITY 研究中研究中PCI患者患者严重出血事件的预测因素严重出血事件的预测因素内内 容容强化抗栓治疗：成功强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障的重要保障出血事件的发生率和危害性出血事件的发生率和危害性出血事件的预防出血事件的预防 识别出血的高危患者识别出血的高危患者 改善改善PCI技术技术 合理应用抗凝抗血小板治疗合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物探索更为安全的新型抗栓药物减小指引导管和
10、鞘管直径，缩短术后鞘管留置时间减小指引导管和鞘管直径，缩短术后鞘管留置时间股动脉缝合器股动脉缝合器桡动脉途径桡动脉途径全面评估患者情况，选择合适支架类型全面评估患者情况，选择合适支架类型(DES/BMS)接受接受PCI治疗且同时应用治疗且同时应用IIb/IIIa拮抗剂的患者中，使用血拮抗剂的患者中，使用血管缝合装置降低血管并发症和住院天数管缝合装置降低血管并发症和住院天数桡动脉途径明显减少出血并发症桡动脉途径明显减少出血并发症 严格评估危险安全比严格评估危险安全比后，根据已知的并发症和后，根据已知的并发症和短中期内有因非心脏手术需暂时短中期内有因非心脏手术需暂时停用双重抗血停用双重抗血小板药的
11、可能性小板药的可能性，选择植入支架的类型选择植入支架的类型（BMS或或DES）(I-C)。ESC2007NSTE-ACS指南指南出血高危患者应谨慎置入出血高危患者应谨慎置入DES，避免，避免长期双重抗血小板治疗继发出血长期双重抗血小板治疗继发出血内内 容容强化抗栓治疗：成功强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障的重要保障出血事件的发生率和危害性出血事件的发生率和危害性出血事件的预防出血事件的预防 识别出血的高危患者识别出血的高危患者 改善改善PCI技术技术 合理应用抗凝抗血小板治疗合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物探索更为安全的新型抗栓药物如果联合用药同时过量，出血事件增加更为明
12、显如果联合用药同时过量，出血事件增加更为明显CRUSADE研究研究抗栓药物剂量不当的发生率：抗栓药物剂量不当的发生率：UFH：38%LMWH：17%IIb/IIIa拮抗剂：拮抗剂：65%15%的出血与剂量过大相关的出血与剂量过大相关剂量不当的主要原因是没有根据剂量不当的主要原因是没有根据CrCl和体重调节和体重调节用量用量HEAP研究：直接研究：直接PCI患者应用较低剂量肝素缺血事件类患者应用较低剂量肝素缺血事件类似，而出血减少似，而出血减少HEAP study:similar ischemic outcomes,less bleeding in direct PCI patients 3%4
13、%1%1%44.7%44.7%10%6%DeathRe-MIEjection FractionMajor Bleeding%eventsP=nsP=nsP=nsThe HEAP study investigators.J Am Coll Cardiol.2000;14:67-72.PCI术后不必常规应用肝素，争取早期拔管术后不必常规应用肝素，争取早期拔管（HAPI研究）研究）北京朝阳医院北京朝阳医院AMI患者急诊介入治疗应用替罗非班患者急诊介入治疗应用替罗非班出血情况的临床分析：出血情况的临床分析：单因素分析提示单因素分析提示TIMI出血组中出血组中 女性比率高（女性比率高（50%比比20.7
14、）补救性应用高（补救性应用高（30比比4.3%）术后即刻的术后即刻的APTT值高（值高（157.145.9比比104.952.6秒秒）Logistic回归分析提示术后即刻回归分析提示术后即刻APTT值是应用替罗值是应用替罗非班发生出血的独立预测指标（非班发生出血的独立预测指标（P0.013）提示应用替罗非班时，应注意合适的肝素抗凝强度提示应用替罗非班时，应注意合适的肝素抗凝强度EPLOG研究也提示，减少肝素用量可以减少研究也提示，减少肝素用量可以减少PCI应用阿应用阿昔单抗的出血事件昔单抗的出血事件实验室监测下抗栓治疗？实验室监测下抗栓治疗？寻找安全性和有效性的平衡点寻找安全性和有效性的平衡点
15、ACT，aPTT监测肝素用量监测肝素用量血小板功能监测指导抗血小板药物用量血小板功能监测指导抗血小板药物用量TEG血栓弹力图试验血栓弹力图试验内内 容容强化抗栓治疗：成功强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障的重要保障出血事件的发生率和危害性出血事件的发生率和危害性出血事件的预防出血事件的预防 识别出血的高危患者识别出血的高危患者 改善改善PCI技术技术 合理应用抗凝抗血小板治疗合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓方案探索更为安全的新型抗栓方案接受直接接受直接PCI的的AMI患者应用比伐卢定合用患者应用比伐卢定合用阿昔单抗或依替非巴肽的安全性和有效性阿昔单抗或依替非巴肽的安全性和有效性
16、研究研究Death or MI:6 MonthsDaysCumulative Hazard0.00.020.040.060.080.100.12020406080100120140160180HR 0.91HR 0.9195%CI 0.8495%CI 0.84-0.990.99P=0.036P=0.036EnoxaparinFondaparinuxOASIS 5研究：磺达肝葵钠可减少研究：磺达肝葵钠可减少 NSTE-ACS患者患者6个月死亡个月死亡/MI事件事件Major Bleeding:Day 30DaysCumulative Hazard0.00.010.020.030.040.0503
17、6912151821242730HR 0.63 HR 0.63 95%CI 0.5595%CI 0.55-0.730.73P0.00001P0.00001EnoxaparinFondaparinuxOASIS 5研究：磺达肝葵钠可减少研究：磺达肝葵钠可减少 30天严重天严重出血事件出血事件总总 结结强化抗栓治疗是强化抗栓治疗是PCI成功的重要保障，但是抗栓成功的重要保障，但是抗栓治疗是双刃剑治疗是双刃剑出血与出血与PCI术后不良预后密切相关，应引起高度术后不良预后密切相关，应引起高度重视重视应注意出血高危患者的识别，围术期抗栓治疗应应注意出血高危患者的识别，围术期抗栓治疗应个体化合理应用个体化合理应用新型抗凝抗血小板药物有助于减少出血并发症并新型抗凝抗血小板药物有助于减少出血并发症并进一步提高疗效，值得期待进一步提高疗效，值得期待谢谢！
