1、第十五章第十五章 麻醉手术期间麻醉手术期间病人的监测病人的监测掌握：掌握麻醉期间病人循环监测和呼吸监测的方法熟悉：麻醉期间病人监测的各种手段了解：麻醉期间病人监测的目的和内容 为保证手术病人安全，手术中必须利用各种监为保证手术病人安全，手术中必须利用各种监测手段连续观测重要生理指标变化趋向，以便测手段连续观测重要生理指标变化趋向，以便指导麻醉实施，并针对发生的病理生理变化及指导麻醉实施，并针对发生的病理生理变化及时给予恰当处理时给予恰当处理监测方法监测方法:有创性有创性和和无创性无创性1脉搏监测脉搏监测 最简单的方法是用手指触摸桡动最简单的方法是用手指触摸桡动脉、股动脉、颈动脉或颞浅动脉等表浅
2、动脉脉、股动脉、颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉2间接动脉压监测间接动脉压监测 (1)血压计和听诊器测量血压计和听诊器测量 (2)电于血压计电于血压计 (3)多普勒超声测压计多普勒超声测压计 3.直接动脉压监测直接动脉压监测 主要用于心血管手术、需控制性降压的手术主要用于心血管手术、需控制性降压的手术、动脉压易发生急剧变化的手术、动脉压易发生急剧变化的手术(如嗜铬细如嗜铬细胞瘤切除术胞瘤切除术)，以及危重病人，以及危重病人 常用的动脉常用的动脉:左侧桡动脉，足背动脉左侧桡动脉，足背动脉 4.4.中心静脉压监测中心静脉压监测 中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)是指上腔或下腔静脉即将进是指上腔或下
3、腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力入右心房处的压力或右心房压力CVPCVP主要反映主要反映右心室前负荷右心室前负荷，其高低与血容量，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，但不能反映左心、静脉张力和右心功能有关，但不能反映左心功能功能 ，CVPCVP的正常值为的正常值为5-10cmH5-10cmH2 2O O，2-5cmH15-15-20cmH20cmH2 2O O表示右心功能不良表示右心功能不良CVP 动脉压动脉压BP原因原因处理处理低低正常正常心功能良好，血容量轻度不心功能良好，血容量轻度不足足适当补充血容量适当补充血容量低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量高高 低低 心
4、功能差，心排血量心功能差，心排血量强心，供氧，利尿，纠强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补正酸中毒，适当控制补液或慎选血管扩张药液或慎选血管扩张药高高正常正常容量血管过度收缩，肺循环容量血管过度收缩，肺循环阻力阻力控制补液，用血管扩张控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血药扩张容量血管和肺血管管 正常正常低低心脏排血功能心脏排血功能，容量血管，容量血管过度收缩，血容量不足或已过度收缩，血容量不足或已足足强心，补液试验，血容强心，补液试验，血容量不足时适当补液量不足时适当补液 5肺毛细血管楔压监测（肺毛细血管楔压监测（PCWP）方法方法 是将漂浮导管是将漂浮导管(Swan-Ganz导管导管
5、)经颈内经颈内静脉置人右心房后，经过右心室、肺动脉，静脉置人右心房后，经过右心室、肺动脉，直到嵌入肺动脉小分支，反映直到嵌入肺动脉小分支，反映左心室前负荷左心室前负荷主要用于左心功能不全病人以及需监测心输主要用于左心功能不全病人以及需监测心输出量的病人出量的病人 6心电图监测心电图监测 可识别各种心律失常和传导障碍；还可发可识别各种心律失常和传导障碍；还可发现心肌缺血。为手术时的常规监测现心肌缺血。为手术时的常规监测 通常用标准导联通常用标准导联，此导联的此导联的P波最明显，波最明显，便于发现和鉴别心律失常。但为了发现心肌缺便于发现和鉴别心律失常。但为了发现心肌缺血，目前一般主张用血，目前一般
6、主张用CM5导联，负极置于胸骨导联，负极置于胸骨柄处，正极置于相当于柄处，正极置于相当于V5的部位。此导联兼有的部位。此导联兼有导联导联和和V3的优点的优点 1通气量监测通气量监测 术中主要用于检查通气是否合适术中主要用于检查通气是否合适手术结束时用于判断病人自主呼吸恢复的程度，手术结束时用于判断病人自主呼吸恢复的程度，确定能否撤停机械通气和拔除气管导管确定能否撤停机械通气和拔除气管导管2呼气末二氧化碳分压监测呼气末二氧化碳分压监测 在无明显肺疾病的在无明显肺疾病的情况下，呼气末二氧化碳分压情况下，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)基本可反基本可反映动脉血二氧化碳分压映动脉血二氧化碳分压(Pa
7、C02)3无创性动脉血氧饱和度监测无创性动脉血氧饱和度监测（SpO2）4动脉血气体分析动脉血气体分析 可判断是否有呼吸功能异常可判断是否有呼吸功能异常 1尿量监测尿量监测 常用于心血管手术、颅脑手术、常用于心血管手术、颅脑手术、休克病人、其他重危病人和长时间手术病人休克病人、其他重危病人和长时间手术病人 2体温监测体温监测常用于全身降温和体外循环下心内常用于全身降温和体外循环下心内手术时；亦常用于小儿麻醉或危重病人麻醉时手术时；亦常用于小儿麻醉或危重病人麻醉时的监测的监测 3 神经肌肉阻滞监测神经肌肉阻滞监测 对有些病人和手术还须进行一些特殊监测如对有些病人和手术还须进行一些特殊监测如颅颅内压
8、；血糖；凝血功能指标和血清钾内压；血糖；凝血功能指标和血清钾等等 一、常用输液剂一、常用输液剂(一一)晶体液晶体液 1.乳酸钠林格液乳酸钠林格液 除含除含Na量低于血浆外，其量低于血浆外，其他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的细他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的细胞外液补充液胞外液补充液 209%NaCl液液 亦称生理盐水，可用于补亦称生理盐水，可用于补充氯和钠离子充氯和钠离子 3葡萄糖液葡萄糖液 可补给能量，改善机体供能可补给能量，改善机体供能1、血浆：用于提高胶体渗透压及补充凝血因子、血浆：用于提高胶体渗透压及补充凝血因子2白蛋白：用于提高胶体渗透压；恢复血容量白蛋白：用于提高胶体渗
9、透压；恢复血容量 3右旋糖酐：有中分子和低分子右旋糖酐，后者除右旋糖酐：有中分子和低分子右旋糖酐，后者除扩容作用外，有降低血液粘稠度和红细胞聚集作用扩容作用外，有降低血液粘稠度和红细胞聚集作用，可以改善徽循环灌流，可以改善徽循环灌流4羟乙基淀粉：无毒性和抗原性，过敏反应发生率羟乙基淀粉：无毒性和抗原性，过敏反应发生率低，扩容作用好，对凝血机制无明显影响低，扩容作用好，对凝血机制无明显影响5明胶：扩容效果与明胶：扩容效果与5白蛋白相似，在血液内半寿白蛋白相似，在血液内半寿期约期约2.5h，可引起组胺释放，过敏样反应发生率高可引起组胺释放，过敏样反应发生率高 二术前病人体液改变与输液二术前病人体液
10、改变与输液 术前输液的术前输液的目的目的，在于纠正已存在的水，在于纠正已存在的水、电解质平衡失常、贫血和低蛋白血症、电解质平衡失常、贫血和低蛋白血症 对脱水病人，根据欠缺量在术前对脱水病人，根据欠缺量在术前23日内予日内予以纠正，保持尿量正常以纠正，保持尿量正常 麻醉、手术期间病人体液改变分为生理性水麻醉、手术期间病人体液改变分为生理性水、电解质代谢改变及麻醉药、手术引起的改变、电解质代谢改变及麻醉药、手术引起的改变 (一一)生理性水、电解质代谢改变生理性水、电解质代谢改变 麻醉中肾仍可保持大致正常的功能，在日常麻醉中肾仍可保持大致正常的功能，在日常麻醉、手术情况下，尿及隐性失水量与非手术时麻
11、醉、手术情况下，尿及隐性失水量与非手术时无大差异。麻醉中由于排尿及隐性失水，水分丢无大差异。麻醉中由于排尿及隐性失水，水分丢失量为每小时失量为每小时23ml/kg (二二)麻醉引起的改变麻醉引起的改变 一般麻醉药有血管扩张作用，小静脉系统压一般麻醉药有血管扩张作用，小静脉系统压力降低，有利于组织间液流人血管内，因而血力降低，有利于组织间液流人血管内，因而血浆量增加浆量增加 麻醉效果不够充分时，交感神经兴奋麻醉效果不够充分时，交感神经兴奋，使血浆量减少，使血浆量减少 麻醉中通气也对机体代谢及体液分布有影响麻醉中通气也对机体代谢及体液分布有影响 麻醉中病人处于静息状态，可促使组织间液增麻醉中病人处
12、于静息状态，可促使组织间液增加加(三三)手术引起的体液改变手术引起的体液改变 1手术创伤手术创伤 2开放伤口的水分蒸发开放伤口的水分蒸发 3渗出渗出 4.体温升高体温升高 5出血引起的体液量改变出血引起的体液量改变 目的：目的：一方面是为了满足病人正常的代谢需要一方面是为了满足病人正常的代谢需要，另一方面是为了补充手术创伤所致的，另一方面是为了补充手术创伤所致的失血、体液额外丧失和转移失血、体液额外丧失和转移要根据病人和手术的具体情况确定输液要根据病人和手术的具体情况确定输液剂的种类、量和速度剂的种类、量和速度 1.一般麻醉中输液一般麻醉中输液 全麻过程中全麻过程中 3.0-4.0ml/kg/
13、h的速度行维持输液的速度行维持输液.初始初始1h可可20-30ml/kg/h 2手术中的输液手术中的输液 除上述外，对手术创伤引起的除上述外，对手术创伤引起的功能性细胞外液丧失应以乳酸钠林格液补充功能性细胞外液丧失应以乳酸钠林格液补充 脑手术脑手术 02mlkg；手、足手术手、足手术 25mlkg；面颈胸、下腹、上臂、大腿面颈胸、下腹、上臂、大腿5l0mlkg 上腹部上腹部 1015mlkg 3出血的补液出血的补液 麻醉医师对术中输血应采取慎重态度麻醉医师对术中输血应采取慎重态度一般认为对不贫血的成人，失血一般认为对不贫血的成人，失血1 500ml以内可不输血，而代之以失血量以内可不输血，而代之以失血量34倍的倍的平衡盐液，或相当于失血量的代血浆溶液平衡盐液，或相当于失血量的代血浆溶液当大量输血时，为避免循环负担过重，应当大量输血时，为避免循环负担过重，应行行CVP或或PCWP监测监测
