1、麻醉术前访视流程华西入科培训文档ppt目 的 评估病情，制定围术期管理方案 优化身体状况，改善患者预后 解答疑问，缓解紧张情绪手术前病人评估的流程 宣传栏：宣传栏：纸质版手术间，二线老师 电脑：电脑：手术排程手术台次，外科大夫，患者基本信息、住院号（账号：2110，密码：111）查看排班表查看排班表排第排第1位的住院医生负责术前访视位的住院医生负责术前访视复习病史 利用住院号进入His系统，获得病史信息并填写术前访视单1、一般情况：一般情况：性别、年龄、身高、体重、身高、体重、主诉、生命体征2、外科情况：外科情况：术前诊断，拟行手术方式 3、个人史，既往史，以往手术，麻醉史和治疗用药史个人史，
2、既往史，以往手术，麻醉史和治疗用药史4、辅助检查：辅助检查：胸片、心电图（需在纸质病历里查看），血常规、生化、凝血、血型以及其他检查结果。有备而来逐项询问及时记录避免涂改做事留名是：阳性否：阴性 全身情况 Patient访视患者 外科情况 合并症 麻醉相关一 全身情况精神状态，意识，发育营养有无贫血、脱水、水肿、发绀、发热、过度消瘦或肥胖 二 外科情况 手术方式 手术部位、切口、体位 切除脏器范围 手术难易程度 预计出血程度 手术需时长短 手术危险程度外科情况 包块的位置、大小 与周围组织的关系 是否影响到器官功能（呼吸、循环）预计是否可能大量失血小下颌（Receding mandible，D
3、entures）Obstruction?LEMON 法则有多少年了，诱发因素，发作情况，喘憋、呼吸困难的程度，发作时是否伴大汗、紫绀、发作持续时间，缓解因素，发作频率，以及夜间发作情况。血压最高多少，有何症状？按照访视单，重点突出，依次汇报XX老师您好，我是X年级住院医生XXX，明天我同您在第X手术间，我现在给您汇报下病史。（1）间歇：间歇、短暂的症状1次/周。张口度3指，甲颏距3指，甲状软骨切迹与舌骨的距离2指或事先询问其家属患者是否知晓病情一般情况，术前诊断，拟施操作，外科情况，内科情况，麻醉相关情况，辅助检查。（3）中度：每日均有症状，活动受限，夜间哮喘.是否合并心累、气紧，阵发性呼吸困
4、难，是否存在黑朦、晕厥问诊：一口气可以上几层楼？肺功能测定PEF或FEV180%预计值（或本人最佳值），PEF变异率20%，在吸入支气管扩张剂后PEF恢复正常。腹部包块 患者以患者以“体检发现腹部包块体检发现腹部包块1 1月月”入院。入院。包块位于什么部位？大小？与周围组织的关系？（尤其包块位于什么部位？大小？与周围组织的关系？（尤其是与血管）增强后有无强化？是与血管）增强后有无强化？术前诊断考虑包块是什么性质？患者有没有发作性高术前诊断考虑包块是什么性质？患者有没有发作性高血压表现？血液儿茶酚胺检查结果如何？血压表现？血液儿茶酚胺检查结果如何？腹部包块（2）轻度：发作1次/周，2次/月，PE
5、F或FEV180%预计值（或本人最佳值），PEF变异率20%30%，用支气管扩张剂后PEF可正常。是否存在陈旧性心梗，是否安置心脏支架明天一共有XX台手术，主刀大夫是XX。张口度3指，甲颏距3指，甲状软骨切迹与舌骨的距离2指按照访视单，重点突出，依次汇报4、辅助检查：胸片、心电图（需在纸质病历里查看），血常规、生化、凝血、血型以及其他检查结果。是否压迫到气道，压迫的程度如何，患者有无气道梗阻的表现，是否与体位有关，是否存在夜间呼吸困难心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。是否存在陈旧性心梗，是否安置心脏支架每周1次，PEF为60%80%预计值（或本人最佳值），PEF变异
6、率30%。排第1位的住院医生负责术前访视有多少年了，诱发因素，发作情况，喘憋、呼吸困难的程度，发作时是否伴大汗、紫绀、发作持续时间，缓解因素，发作频率，以及夜间发作情况。33kPa 1.2、外科情况：术前诊断，拟行手术方式宣传栏：纸质版手术间，二线老师张口度3指，甲颏距3指，甲状软骨切迹与舌骨的距离2指纵膈肿瘤 患者以患者以“活动后气紧活动后气紧2 2月月”来院。入院后胸部来院。入院后胸部CTCT提示：纵提示：纵膈肿瘤膈肿瘤 是否压迫到气道，压迫的程度如何，患者有无气道梗阻的表现，是否与体位有关，是否存在夜间呼吸困难 是否压迫到大血管、心脏，患者是否存在强迫体位，上腔静脉综合征三 合并症 并存
7、疾病及严重程度 当前的治疗情况 近期的检查结果 是否需要进一步实验室检查 是否有相关科室会诊意见合并症心血管风险的心血管风险的评估评估呼吸功能呼吸功能的评估的评估其他系统（按照访视单逐一问诊）高血压 发现高血压多少年了 血压最高多少，有何症状？有无正规诊疗，是否服药控制，具体药物和剂量，血压控制如何 入院后是否监测和调整药物（利血平停药时间利血平停药时间）有无合并靶器官损害（高心病、脑梗等）胸痛（冠心病）病程，心绞痛的诱发因素，疼痛的性质、部位，持续时间，加重或缓解的因素，是否有夜间发作是否合并心累、气紧，阵发性呼吸困难，是否存在黑朦、晕厥是否存在陈旧性心梗，是否安置心脏支架是否正规治疗，服用
8、哪些药物（抗凝药）相关检查:心电图 超声心动图 冠脉CT冠脉造影NYHA 心功能评级 级 II级 III级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。问诊：一口气可以上几层楼？哮 喘 有多少年了有多少年了，诱发因素，发作情况，喘憋、呼吸困难的程，诱发因素，发作情况，喘憋、呼吸困难的程度，发作时是否伴大汗、紫绀、发作持续时间，
9、缓解因素度，发作时是否伴大汗、紫绀、发作持续时间，缓解因素，发作频率，以及夜间发作情况。，发作频率，以及夜间发作情况。是否正规诊疗，如何控制，是否采用吸入性激素是否正规诊疗，如何控制，是否采用吸入性激素 相关检查：胸片，胸部相关检查：胸片，胸部CTCT，血气分析，肺功能检查，支气，血气分析，肺功能检查，支气管激发试验管激发试验哮喘急性发作期轻重度的判断 轻度轻度 中度中度 重度重度 危急危急气短气短 行走时行走时 稍事活动稍事活动 休息时休息时体位体位 可以平卧可以平卧 喜坐位喜坐位 耸肩俯坐耸肩俯坐说话方式说话方式 成句有成句有 中断中断 单字单字 不能说话不能说话神志神志 可有焦虑可有焦虑
10、 可有焦虑或烦躁可有焦虑或烦躁 焦虑烦躁焦虑烦躁 嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗 常无常无 可有可有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 稍增加稍增加 增加增加 常常30次次/min 辅助呼吸肌常辅助呼吸肌常 无无 可见可见 常见常见 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动收缩与三凹征收缩与三凹征哮哮鸣音鸣音 散在呼气末散在呼气末 响亮弥散响亮弥散 响亮弥散响亮弥散 减弱或消失减弱或消失脉搏（次脉搏（次/分）分）120 120或心动或心动过缓过缓奇脉（吸气时奇脉（吸气时 无无 可出现可出现 常出现常出现 消失消失收缩压下降）收缩压下降）1.33kPa 1.333.33kPa 3.33kPa 25mmHg
11、)（呼吸肌疲劳）（呼吸肌疲劳）哮喘的分期与严重度分级 非急性发作期非急性发作期（1 1）间歇：间歇、短暂的症状）间歇：间歇、短暂的症状11次次/周。夜间哮喘周。夜间哮喘22次次/月。间歇期无月。间歇期无症状。肺功能测定症状。肺功能测定PEFPEF或或FEV180%FEV180%预计值（或本人最佳值），预计值（或本人最佳值），PEFPEF变异变异率率20%20%，在吸入支气管扩张剂后，在吸入支气管扩张剂后PEFPEF恢复正常。只需间断使用支气管扩张恢复正常。只需间断使用支气管扩张剂。剂。（2 2）轻度：发作）轻度：发作11次次/周，周，122次次/月，月，PEFPEF或或FEV180%FEV18
12、0%预计值（或本人最佳值），预计值（或本人最佳值），PEFPEF变异率变异率20%30%20%30%，用支气管扩，用支气管扩张剂后张剂后PEFPEF可正常。可正常。（3 3）中度：每日均有症状，活动受限，夜间哮喘）中度：每日均有症状，活动受限，夜间哮喘.每周每周1 1次，次，PEFPEF为为60%80%60%80%预计值（或本人最佳值），预计值（或本人最佳值），PEFPEF变异率变异率30%30%。（4 4）重度：症状频繁发作，夜间哮喘频繁，一年内曾有住院或严重的发）重度：症状频繁发作，夜间哮喘频繁，一年内曾有住院或严重的发作。作。PEF60%PEF30%30%。四 麻醉相关情况 既往麻醉史：
13、插管困难，麻醉药过敏，恶性高热 椎管内麻醉：脊柱畸形，凝血功能，既往穿刺史 气道：LEMON 法则 LEMON 法则法则 Look externally.u Evaluate the 3-3-2 rule.u Mallampati.u Obstruction?u Neck mobility.Look Externally（外观检查）肥胖（肥胖（ObesityObesity）颈短粗（颈短粗（Short bull neckShort bull neck）高腭弓（高腭弓（High arching palateHigh arching palate）上门牙突出（上门牙突出（Prominent Uppe
14、r IncisorsProminent Upper Incisors，Buck Buck TeethTeeth）小下颌（小下颌（Receding mandibleReceding mandible，DenturesDentures）无牙（无牙（Edentulous mouthEdentulous mouth）面部畸形（面部畸形（Abnormal facial shapeAbnormal facial shape）面部创伤（面部创伤（Facial traumaFacial trauma）Evaluate 3-3-2（3-3-2法则）张口度3指，甲颏距3指，甲状软骨切迹与舌骨的距离2指 Malla
15、mpati评级Obstruction?（是否存在梗阻因素）肿瘤肿瘤脓肿脓肿血肿血肿会厌炎会厌炎甲状腺肿大甲状腺肿大Neck Mobility颈椎活动度签署知情同意书1.本人签字具有法律效力本人签字具有法律效力 必须患者委托代理人签字的情况：18岁的未成年人（监护人），65岁的老年人 没有受过教育、不会签字的患者 ASA分级或手术潜在风险大的患者.若有严重合并症或高风险的情况，需额外写明并让患者若有严重合并症或高风险的情况，需额外写明并让患者委托人签字委托人签字.询问是否需要镇痛泵并单独签字询问是否需要镇痛泵并单独签字 高血压药高血压药应服用至手术当日 降糖药降糖药应停服 术前禁食时间术前禁食时间告知事项麻醉方法的选择麻醉方法的选择由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法、使用自费药物。病情解释病情解释不主动告诉患者本人其恶性肿瘤病情不主动告诉患者本人其恶性肿瘤病情或事先询问其家属患者是否知晓病情请问您还有什么问题吗？汇报病史1.自我介绍 XX老师您好，我是X年级住院医生XXX，明天我同您在第X手术间，我现在给您汇报下病史。明天一共有XX台手术，主主刀大夫刀大夫是XX。2.按照访视单，重点突出，依次汇报一般情况，术前诊断，拟施操作，外科情况，内科情况，麻醉相关情况，辅助检查。3.汇报自己的麻醉计划，询问老师是否需要特殊准备。谢谢观看！
