1、注意力不足過動症(ADHD)的評估和治療顏正芳高雄醫學大學精神科醫師在ADHD的評估和治療中的角色 診斷依據DSM-5，目前的診斷標準必須排除可能引起注意力困擾過動的其他原因 說明疾病讓孩子和家長了解 提供治療建議藥物治療非藥物治療在DSM-5中，ADHD和自閉症類群障礙症、智能障礙、溝通疾患、特殊學習疾患、運動疾患一樣，皆屬於神經發展疾患共同特點是：在發展早期即出現，常是在入學前即已存在，且因各式的發展缺陷而導致個人、社會、學習、工作功能的負向影響ADHD診斷改變注意力不足過動症的診斷標準以下九項若有六項或以上且持續六個月以上，與該年齡的發展階段應有的表現不符合，且直接負向影響社會、學業/工
2、作功能，則有注意力不足(inattention)無法注意細節而常粗心犯錯 無法維持注意力來完成工作或遊戲 不專心聽人說話 經常不能按指示將事情完成 難以規劃工作及活動 逃避需要全神貫注的任務 常遺失物品 易受外界刺激而分心 日常活動經常遺忘事物過動症狀包括：經常手忙腳亂或坐時扭動不安 在必須安坐的場合不時離座 不適當地活動量過度 難以安靜地遊玩 如馬達般持續活躍 多話 衝動表現包括：在他人問題未說完即搶說答案 在輪流等作某些活動時難以等待 經常打斷別人的說話或遊戲注意力不足過動症的診斷標準以下九項若有六項或以上且持續六個月以上，與該年齡的發展階段應有的表現不符合，且直接負向影響社會、學業/工作
3、功能，則有hyperactivity and impulsivity(過動和衝動)DSM-5注意力不足過動症的診斷標準 至少有部份過動、衝動難控制、注意力不集中的症狀在12歲之前即已出現 至少有部份症狀在兩個或兩個以上的不同情境皆會出現 症狀必須造成明顯的社交、學業或工作功能的損害 但如果個案年紀已經17歲或更大，則僅需5項或以上，即可診斷為ADHD完整的評估完整的評估，與與父母父母會談會談內容內容應應包括包括：兒童方面：應評估 發展史 DSM的ADHD症狀澄清：依據診斷準則，澄清每個症狀之有無 澄清每個症狀的來龍去脈及造成結果或功能損害，包括在家裏、同儕及學校（如學習方面、學業表現及行為表現
4、）DSM症狀是否合併其他其他精神科方面的疾病 是否曾經接受過ADHD方面的治療（如精神科、心理科、小兒神經科）及詢問詳細的藥物史 其他相關的能力表現（如特別才能）初診及臨床基本評估 其他疾病史：是否有身體或神經方面的疾病（如酒精胎兒症候群、鉛中毒、甲狀腺疾病、癲癇、偏頭痛、頭部受傷、基因遺傳疾病或代謝疾病，及原發性的睡眠障礙疾病）是否有服用某些藥物造成ADHD症狀（像是抗癲癇藥物如phenobarbital、抗組織胺antihistamines、治療氣喘藥物如theophylline、交感神經興奮作用藥物sympathomietics、和類固醇steroids）初診及臨床基本評估家族史方面：要
5、評估 是否有ADHD、妥瑞症、藥物濫用疾病、品行行為疾病、人格疾患、情感性疾病、強迫症、及其他焦慮症或精神分裂症 是否有發展上的疾病或學習障礙 家中應對壓力的模式、組織層面及資源 家人過去及現在所面對的壓力、危機處理能力 是否家人會虐待或忽視兒童初診及臨床基本評估 父母要填妥標準的評估量表 學校方面的資料：盡可能從目前及之前教過的老師得到一些資料：如 標準的評估量表 相關的學習能力、學業成就及行為方面的老師口頭報告 測驗報告：如標準成就測驗、個別評估報告 參考上課的紀錄 個別化教育計畫 如果可能或個案很複雜，可到校實地觀察初診及臨床基本評估與兒童的診斷性會談與兒童的診斷性會談：包括病史及心智評
6、估 ADHD症狀，但不易單從與小孩會談中觀察到 是否有對立的態度及行為、有攻擊行為、情緒方面的問題或情感性疾病、焦慮症、強迫行為或思考、思想上在內容上是否有異常或不合邏輯的想法、異常的知覺感受如聽幻覺、精細動作或粗動作是否有問題、不自主運動、重複動作或作態性行為、語言能力如何 臨床上評估其大約的智力初診及臨床基本評估初診及臨床基本評估與家人一起會談與家人一起會談：包括觀察 個案與父母及手足之間的相處之行為表現 父母處理個案的方式及結果身體檢查身體檢查：包括 近一年來的疾病史及身體檢查 身體健康狀況及免疫系統方面的檢查報告 血中鉛的測定 視力評估 聽力評估 神經學方面的評估 藥物治療前的基本資料
7、及評估，如：身高體重、血壓心跳等生理現象、不正常的肢體動作 在三環抗憂鬱劑或clonidine使用前要先檢查心電圖 在三環抗憂鬱劑或bupropion使用前要先做腦波 使用抗癲癇藥物或情緒穩定劑（如valproate、carbamazepine、lithium）前要先測肝腎及甲狀腺功能其他可附加的評估其他可附加的評估：如 心理測驗：如智力測驗、成就測驗、學障測驗 神經心理學測驗：如注意力評估CPT 語言評估 職能評估初診及臨床基本評估鑑別診斷和共病的可能性 生理因素，如聽障、視障、睡眠不足等 過度焦慮、憂鬱 學習障礙 受虐或家庭混亂 對立反抗疾患 行為偏差疾患 雙極型情感性疾患 正常範圍的高活
8、動量或注意力不集中，尤其是動機進行臨床會談以蒐集多方面的資訊，是下診斷的基本原則腦波檢查能提供什麼資訊?美國將腦波檢查中的某些指數列為下ADHD的輔助診斷方式 但歧異度大，在台灣並未被列為診斷工具 不過腦波能提供是否有癲癇等資訊心理測驗和活動量表的用途 尚無單一筆紙或電腦測驗可完全正確診斷注意力不足過動症，但有參考價值 活動量表之功能初步了解家長和師長對個案活動量和注意力的觀察作為治療的基準參考以供比較了解師長對於個案較多方面的評估比較家長和師長在觀察上的不同，了解個案在不同情境是否有不同表現心理測驗和活動量表的用途 心理測驗的種類繁多，但沒有一個能代表注意力不足過動症的全貌，而且常常和實際生
9、活的症狀和嚴重程度無直接相關，也和治療成效沒有相關 當家長去醫院或診所接受這些測驗時，應問清楚醫師和心理師測驗結果代表的意義為何、從測驗結果如何來協助孩子改善日常生活表現醫師需評估其他合併疾病Approximate prevalence of comorbid diagnoses in children with ADHD(Biederman,BIOL PSYCHIATRY 2005;57:1215-1220)Approximate prevalence of comorbid diagnoses in adult with ADHD(Biederman,BIOL PSYCHIATRY 200
10、5;57:1215-1220)醫師如何解釋ADHD讓孩子和家長了解?生物性因素導致ADHD基因：ADHD孩童的父母和手足具有ADHD者較多(機會為一般族群之2-8倍)腦部發展：某些腦部位置發展和他人不同，尤其前額葉(Valera et al.,2007)神經傳導物質：多巴胺、正腎上腺素病因Shaw et al.,Shaw et al.,Am J Psychiatry,2011 2011Shaw et al.,Am J Psychiatry,20112011Shaw et al.,Am J Psychiatry,2011 2011注意力不足過動症的成因 社會心理因素不被認為是注意力不足過動症形成
11、的根本原因 但未受到足夠而適當的情感互動對待、遭受壓力事件、家庭互動平衡被破壞、引發焦慮的事件等等，皆會加重注意力不足過動症症狀的表現淺顯易懂地解釋病因注意力不足過動症的腦部功能：煞車和油門都出了問題 Brown這位學者認為是執行功能出了問題 執行功能包括 組織工作的優先次序和執行 集中注意力於任務上 維持警覺和持續所投入的努力 調節情緒利用工作性記憶和回憶 自我監測行動 執行功能出問題可能導致注意力不足過動症眾多問題注意力不足過動症的一生變化 現在已被認為不是只有兒童會有注意力不足過動症 小學階段的兒童中，100位就有5到10位具有注意力不足過動症 其中60-75%會持續至青少年 再其中50
12、-70%會持續至成年期，只不過過動症狀較為改善，但注意力不足和沒耐心症狀依舊成年人的注意力不足過動症對於功能的影響若成年期仍有注意力不足過動症，則:完成的教育年限較短 工作平均收入較少 婚姻完整性較低 人際衝突較高完整的注意力不足過動症治療模式 家長的行為修正技巧訓練 老師的課堂處理問題行為技巧訓練 藥物治療家長的行為修正技巧訓練 幫助孩子建立良好的學習行為 學習管教孩子不配合行為的修正技巧 管理家長自己的壓力 協助孩子提升自信心 增進小孩的社交行為技巧 增進小孩的一般問題解決技巧 增進小孩處理生氣的能力 增進小孩了解及表達感覺的能力老師的課堂處理問題行為技巧訓練 上課時如果能提供孩童適時活動
13、的機會，可讓孩童適時發洩精力，不致頻繁離座或蠕動 收發本子 上台表現 動態化的授課老師的課堂處理問題行為技巧訓練如何和家長談孩子的行為問題 兼顧孩子正向行為和問題行為 明確讓家長知道孩子的問題行為發生的時間、空間、互動人物 讓家長感受到；老師是要邀請我一起來處理孩子的問題，不是在指責我，也不是把責任都推給我老師的課堂處理問題行為技巧訓練個別化的行為處理 功課寫不完除了補完該寫的，再多罰寫?下課不能出去玩精力無法發洩上課更好動 回家繼續罰寫孩子抱怨、家長抱怨 如何讓孩子在為自己的問題行為付出代價的同時，能得到正向的感受?助人和服務本質的處罰處理老師的課堂處理問題行為技巧訓練事先預防孩子的人際衝突
14、 經過了解孩子的特質和人際互動常出現的問題後，可應用預防性措施來降低人際衝突發生：常常提醒如何合適地互動和問題解決方式 邀請較不具衝動性的孩子陪伴 提供適當發洩精力的機會感覺統合或是各種特殊訓練是否有效?感覺統合對於肢體協調不佳較有效果，但對於注意力、不專心、衝動控制不佳，效果不明顯 坊間機構提供的各種特殊訓練模式，常只能提供少數的成功案例經驗，缺乏大規模的實證結果來支持它的成效治療：藥物治療 大腦生理功能的的調如過動兒藉由藥物往往效果顯著，但心理問題所引起的適應困難或情緒障礙，卻往往費時且費力 缺少藥物治療，光靠心理或行為的矯治，常常事半功倍或甚至徒勞無功治療：藥物治療 有許多藥物可以治療注
15、意力缺損障礙，但常須一段時間的嘗試與評估才能確定療效與何種藥物適合個別的兒童的體質 還有用藥後往往不是立即見效，藥物發揮作用往往需要一段時間注意力不足過動症的藥物治療 中樞神經刺激劑短效長效 非中樞神經刺激劑藥物治療：中樞神經刺激劑 可在前額葉促進多巴胺等神經傳導物質的分泌，提升工作記憶和衝動控制 對於65%到75%的注意力不足過動症核心症狀有效 短效的methylphenidate(利他能)：在台灣是常用的藥物，對於6到12歲的兒童最高劑量可到每天60毫克。由於是短效藥物，須一天服用2至3次以維持白天學習的效果 長效的methylphenidate(專思達)：效果可延續約12小時藥物治療：中
16、樞神經刺激劑 醫生常需要家長及老師評估兒童服藥後的行為改變程度 兒童服用後會變得較平靜，活動量降低，注意力改善副作用 食慾降低 影響睡眠 成長減緩 動作或聲帶抽搐(motor or vocal tics)其他藥物治療：中樞神經刺激劑什麼樣的孩子不適合吃中樞神經刺激劑?目前已有成癮物質濫用的問題 父母親不同意孩子接受藥物以治療 孩子強烈反對接受藥物治療 有注意力不足過動症的症狀，但並未造成任何功能受損藥物治療：中樞神經刺激劑調整藥物的原則 從最低劑量開始給 視效果和是否有副作用慢慢往上調 目標是在容許劑量內達到最高效果藥物治療：中樞神經刺激劑請老師們協助注意：個案服藥後有無效果?個案服藥後有無副
17、作用?有的家長會請老師協助提醒個案在午睡後服藥 個案有無把藥物給別人使用?個案服藥的效果是否有起伏?個案若出現正向行為，適時給予鼓勵以提升願意繼續努力的動機藥物治療：非中樞神經刺激劑 Atomoxetine為目前唯一台灣上市以治療注意力不足過動症的非中樞神經刺激劑 劑量：約需每天每公斤2毫克，最高可吃到一天90毫克 可在前額葉抑制正腎上腺素的回收，提升多巴胺濃度，提升工作記憶和衝動控制 為長效藥物，一天吃一次即有效社會上流傳對於藥物治療的負面看法-1 利他能是毒品危害防制條例中的三級毒品，結構式像安非他命，怎麼能讓小孩子吃?政府擬定的毒品危害防制條例，目的是要避免民眾不經醫師處方就錯誤使用，其
18、實利他能雖然結構式類似安非他命，但在改變結構式後成癮性就非常低，加上是醫療處方，在國內被當成娛樂的成癮物質使用的機會非常低社會上流傳對於藥物治療的負面看法-2 小時候就吃中樞神經刺激劑，長大會增加濫用毒品的危險?錯！到目前絕大多數的研究結果都顯示：接受中樞神經刺激劑的治療，反而能降低未來濫用毒品的危險性，甚至越早開始接受治療越好！社會上流傳對於藥物治療的負面看法-3 不要給孩子服藥，應該利用自然的飲食療法和運動來改善孩子的過動和不專心?醫療界都歡迎家長選用多種方式來協助改善孩子的不專心和過動，不過目前並沒有研究證實哪一種自然飲食療法或運動能對廣泛的注意力不足過動症有顯著效果社會上流傳對於藥物治
19、療的負面看法-4 利他能副作用包含焦慮、失眠、過敏、厭食、暈眩、心悸、血壓上升、心跳加速、心律不整、腹痛等，有些人甚至會引發妥瑞症、幻覺、易怒、攻擊行為，副作用那麼多，怎麼可以給孩子吃?上述的副作用比較常出現的是厭食、腹痛和失眠，可以經由調整服藥方式和時間來改善，其他副作用通常很輕微，像幻覺、易怒、攻擊行為是特異體質才會，相當罕見社會上流傳對於藥物治療的負面看法-5 吃利他能會讓腦細胞死亡，孩子的腦子就無法成長這是所有負面看法中最沒有事實根據的一種利他能是美國在50幾年前就上市的老藥，如果有這樣的嚴重副作用，早就被勒令下市了社會上流傳對於藥物治療的負面看法-6 吃這些藥是治標不治本雖然至今吃藥
20、是否能治標尚未有定論，有新的研究發現：服藥的孩子腦部成熟狀況交高藥停用後可能症狀會復發，但孩子的學習是持續而連貫，無法等腦部發展自然趕上一般孩子未積極協助孩子改善注意力和衝動控制，會導致學業成就、社會互動、自尊心的受損醫師以外的醫療團隊人員能提供什麼協助?臨床心理師 兒童青少年專門的臨床心理師能針對有注意力缺損過動困擾的孩子進行個別狀況評估，以了解各方面的能力程度為何，包括：語言、智能、注意力、社會互動、情緒、衝動控制 然後針對能力有待增進的項目，安排個別或團體的治療臨床心理師對於有注意力缺損過動困擾的孩子的家長，也能進行親職技巧訓練，內容包括：學習平時如何帶孩子 協助孩子發展好的行為、降低不
21、適應行為 協助家長覺察自己的情緒狀態、發展調整情緒的方法臨床心理師對於有注意力缺損過動困擾的青少年或成年人，協助重點則常會是在心理治療，協助他們處理因為長期有注意力缺損過動困擾所導致的問題：自信心 情緒 人際 親子互動臨床心理師 未來神經回饋也可能成為臨床治療師協助孩子改善注意力的方法之一 經過完整訓練的臨床心理師可能在這方面最能熟練、幫上孩子其實有許許多多臨床研究證據不足但被應用來治療ADHD的另類療法 飲食調整 深海魚油 針灸 物理治療如整脊 中藥或草藥治療 冥想、正念 音樂治療 運動 順勢療法 為何那麼多缺乏臨床研究證據支持的治療方式會如此普遍?醫療講究的是：Science科學實證研究證據 家長尋求的是：Stories故事接受某種治療成功的故事分享大家一起合作，幫忙孩子得到最大的幫助！
