1、血栓与止血相关 检查标准及质量控制血栓与止血相关检查标准及质量控制一、标准化及质量控制的基本概念二、血栓与止血试验的标准化及质量控制三、常规凝血试验的质量控制 一一 标准化及质量控制的基本概念（一）（一）精密度精密度（precision）和准确度和准确度（accuracy）1、精密度即实验结果的可重复性。（1）特别制备的标本进行重复试验 （参考标准，质控血浆）。（2）受检标本的重复性试验。2、准确度指受检标本与真值的接近程 度，室间质控标本的检测。（二）标准物、参考物、校准物和质控物1、标准物（reference standard malerial）：是一种化学物质或物理材料，具有唯一指定值。
2、多由WHO或ICSH等国际组织决定的。主要用于国家参考物或校准物的控制。2、参考物（reference material）：是一种物质（血浆）或材料（滤光片），符合国家或国际参考标准，用于保证常规检测工作的准确性。（二）标准物、参考物、校准物和质控物3、校准物（calibrator）：符合国家或国际参考标准的性能，适用于校准仪器或调整测量值以获得准确结果。（二）标准物、参考物、校准物和质控物4、质控物：适用于核查常规检验的精密度（一般有正常、异常、严重异常三种质控物）。（二）标准物、参考物、校准物和质控物（三）、室间质量控制 对于血栓止血检验的室内质量控制计划必须考虑下列4大因素：标本、试剂、
3、设备与仪器及技术，其中每一步影响试验质量的因素都可能最终影响检测结果。1、室内质控的内容 每次测定均同时检查正常和异常质控物，是室内质控的主要方法。（三）、室间质量控制1室间质量控制是通过参加室间质量评价或称为室间质量保证（external guality assurance,EQA）来实现的，EQA是另一种提供结果准确度的方法，能反映出实验室的准确度和精密度。EQA原则是由专门机构以同一物质向各个实验室发放，然后分析参加实验室回报的数据，并与总体均值或组内均值比较，计算偏移百分比。2、室间质量控制方式（三）室间质量控制2失控分析的基本原则（1）结果超过2S。（2）连续几个数据呈倾向性升高或减
4、低。（3）20次数据中有2次或以上数据位于2S 或2S以外。2、室间质量控制方式（三）、室间质量控制二、血栓与止血试验的标准化及质量控制 血栓与止血试验的标准化是指对检测标本、试剂、仪器、技术和操作等制定统一标准，按照标准的要求对试验进行科学管理，以减少误差，提高试验的精密度、准确性和可靠性。（一）（一）现有标准 国际血液学标准化委员会（ICSH）、国际血栓与止血委员（ICTH）或美国临床生物化学标准化委员会（NCCLS）规定1、凝血酶原时间（PT）、对于PT试验，规定：（1）用不同级别的凝血活酶国参考品（如原级凝血活酶参考品67/40，次级参考品68/434等），校正本土制备或生产的组织凝血
5、活酶参考物，本土生产的凝血活酶试剂必须标有国际敏感指数（ISI）值；（2）结果的报告方式弃用“活动度”，采用“秒（s）”和“患者PT与正常PT比率（PRT）”，在口服华法林类药物监控时，采用“国际标准化比值（INR）”。（一）（一）现有标准2、APTT试验，推荐的方法与仪器要求基本同PT试验。但应该注意，不同的部分凝血活酶、不同的活化剂和不同的激活时间，对各种因子缺陷、对肝素和狼疮抗凝物质的敏感性差异很大，应根据不同的检测目的选择相应敏感的凝血活酶或活化剂。（一）（一）现有标准3、纤维蛋白原试验，世界卫生组织的生物标准化委员会已将1992年问世的纤维蛋白原标准品89/644定为国际参考品（IR
6、P），并推荐采用改良Jacobsson法和IRP来标准化本地区的次级标准品。在常规纤维蛋白原含量测定时建议使用Clauss法。需要注意的是，目前国内使用的某些仪器可以根据PT的变化换算出纤维蛋白原含量，这种方法只能对纤维蛋白原含量作出大致估计，当含量明显异常特别是明显减低时，不能准确判断。（一）（一）现有标准 根据手术前出血、凝血时间测定结果评估患者是否会术中出血，国家卫生部已行文规定用“APTT、凝血酶原时间试验和血小板计数联合检测，如临床有出血史时另加模板式（出血时间测定器）法进行出血时间检测”。（二）（二）关于出血、凝血时间测定关于出血、凝血时间测定 1、采血时间：清晨空腹最佳，病人服药
7、情况。2、采血技术要点：止血带压力尽量小，束缚 时间尽量短。防止促纤溶物质释放。以采 取肘静脉血为主，婴儿采血，颈静脉为主，但有严重血小板减少和自发性出血倾向者 应慎重处理。采血必须准确顺利，前2ml血 液不宜且于检查，尽量避免组织因子污染、溶血、凝血，以及气泡产生。(三)血栓与止血试验的分析前质量控制 采血采血采血采血3、标本放置时间：采血后15min30min分离处 理为宜，分离血浆后应在4h以内完成试验 （25条件下）-20保存1周，-80保存一 年以上，一般不宜于4（纤原、FVII)。4、样本在室温暂时放置，需用塞子塞上，否则 血浆pH有明显改变，影响结果。(三)血栓与止血试验的分析前
8、质量控制 抗凝剂抗凝剂1、抗凝剂种类（1）100mmol/L枸椽酸钠（2H2O，5H2O），用 于凝血，血小 板，纤溶功能检查。（2）1%EDTANa2 用于血小板相关蛋白的 检查。（3）0.1mol/L草酸酸钠 用于BaSO4吸附用血 浆。（4）肝素（10u/ml）用于血液流变，细胞 表面 抗原测定。(三)血栓与止血试验的分析前质量控制 2、抗凝注意事项（1）血液与抗凝剂比例：多采用抗凝剂与血液 比为1：9。（2）充分混匀，避免气泡产生以及自身污染。（3）血球压积容积的影响：严重贫血者（HCG 60%）。应适当调节抗凝剂与血液的比例，调节公式：抗凝剂的体积（ml）=1.8510-3血量（10
9、0血细胞比容）。抗凝剂抗凝剂(三)、血栓与止血试验的分析前质量控制 标本处理（1）温度：4或20为常用。（2）转速与时间：富含血小板血浆 9001200r/min，10min或6min，乏血小板 血浆30004000r/min，1520min。(3)注意：离心时间长于30min，应严格控制 温 度变化。(三)血栓与止血试验的分析前质量控制 三、常规凝血试验的质量控制1、PT应用乏血小板血浆，离心条件20002500g30min或32004000r/min30min。2、不同厂家，不同批号组织凝血活酶都有不同的参考质控物。3、实验温度350.5，实验反应时pH7.27.3。（一）（一）凝血酶原时
10、间凝血酶原时间（PT）ISI4、关于国际标准化比率（INR）：INR是PT结果的一种报告方式，主要适用于口服抗凝剂（OAT）的实验室监测，计算公式如下：患者PTSINR=RPT ISI =平均正常PTS公式中RPT为患者PT与平均正常人PT的比，ISI是凝血酶的国际敏感指数，ISI分高（0.981.5）、中（1.62.0）、低（2.0）敏感性三种，ISI值越接近1.0敏感度越高，OAT监测常用高、中敏，一般用中、低敏凝血活酶。注意：所谓高敏是指对凝血因子缺乏的敏感性较高，并不指PT时间的长短，高敏者正常PT时间往往较长（1518秒）。（一）凝血酶原时间（一）凝血酶原时间（PT）ISI5、目前P
11、T的报告方式多用PT秒，INR、百分活动度已被废弃。主要目的是提高在不同实验室仪器、试剂所做PT的可比性，向有利于OAT患者的监测。（一）凝血酶原时间（一）凝血酶原时间（PT）（二）活化部分凝血活酶时间（APTT）1、每天测试至应在上、下午各做一次正常对照。2、APTT要严格用PPP测定，否则会因血小板磷脂量 的差异而影响结果。3、所用激活剂是试验的关键，白陶土选择激活能力 需选择，商买品多用鞣花酸。4、激活所用时间在以3min为最佳，长短均受影响。5、血浆凝血、溶血、抗凝比例不准都会严重影响 APTT测定结果。6、标本时间放置过长（4h），室温过高均可导致 APTT明显延长或缩短。（三）纤维
12、蛋白原测定（三）纤维蛋白原测定（FbgFbg）1、功能测定法（1）凝血酶原衍生法：该法又分为浊度含量与时间含量计算法。前法较好但如凝血活酶试剂浊度高则误差大，后者受凝血因子、影响较大。（2）Clauss法：是目前较为普遍采用的方法，但因凝血酶受血中肝素类物质，纤维蛋白（原）裂解产物（FDP）的影响，在一些特殊病例子如DIC、原发性、继发性纤溶亢进时结果往往不准。（3）动力学测定法：利用蕲蛇酶为凝固剂测定纤维蛋白原体聚合速率并通过米式酶反应方程计算纤维蛋白原含量。由于蕲蛇酶不受肝素和较少受FDP的干扰，结果优于前两法。（三）纤维蛋白原测定（三）纤维蛋白原测定（FbgFbg）2、物理学方法：又分盐
13、析法、热变性法和电泳法，但都比较陈旧，特异性差，耗时，已不多采用。3、免疫学方法：准确特异，但耗时不适用急诊，同时不能测定实际上的可凝固蛋白。（三）纤维蛋白原测定（三）纤维蛋白原测定（FbgFbg）4、目前对纤维蛋白原测定还没有一种准确适用的方法。因此特别要加强质量控制，如：正常、高含量异常、低含量异常质控样本应经常测定。5、凝血酶活性是否稳定是准确测定纤维蛋白原的关键，要避免反复冻融及室温放置过长，合理分装标准凝血酶可保证测定的准确性和试剂合理应用。（四）凝血因子测定（四）凝血因子测定1、去因子血浆：凝血因子含量低于 1。2、标准品及标准曲线：商卖标准物，标准曲线只适用于同一批号实验试剂如标浆、去因子血浆、加入试剂等。3、质控血浆：正常、异常、明显异常血浆，参人每次实验。(五五)发色底物测定发色底物测定1 血浆分离后必须立即测定，显色后 30 分钟内完成比色。2 实验中应严格控制温度、溶液，所用器皿必须清洁。3 发色底物必须溶解良好，应为无色透明溶液。4 每次试验均需定标，同时测定阴性和阳性质控血浆。（六）（六）血小板功能检测血小板功能检测 血小板功能检测影响因素颇多：诱导剂、PRP中血小板数、采血后测定时间、血浆pH值及红细胞、白血病细胞等的污染，患者的生理及服药情况。谢谢！
