1、血脂异常与动脉粥样硬化（优选）血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常的定义及诊断标准由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和(或)TG（甘油三酯）升高载脂蛋白A1(apoA1)增加体力活动不稳定性心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UAP/UA）已有冠心病、脑血管病或周围动脉病者正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础2007中国成人血脂异常防治指南同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查最主要目的是为了防治心脑血管疾病原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率增加、程度加重、时间延长、诱发因素变化，硝酸酯类
2、缓解作用减弱。戒烟、限盐动脉粥样硬化慢性、进行性病理改变休息状态下发作心绞痛或较轻活动后即可诱发；血脂是什么？n 血浆中所含脂类的总称n 主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和胆固醇。脂质的生理作用广泛能量储存能量储存能量产生能量产生甘油三酯甘油三酯胆固醇胆固醇甾体激素合成甾体激素合成细胞膜细胞膜胆酸胆酸n 脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白脂质与蛋白质结合形成脂蛋白脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白）0.951.0061.021.101.10
3、1.20204060801000密度(g/ml)直径直径(nm)VLDL510VLDL残粒残粒IDLVLDL乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDL临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类n LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇n HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇n VLDL：极低密度脂蛋白胆固醇：极低密度脂蛋白胆固醇n IDL：中间密度脂蛋白胆固醇：中间密度脂蛋白胆固醇CM(乳糜微粒）可能与乳糜微粒）可能与AS有关有关VLDL水平升高是水平升高是CHD（冠状动脉心脏病）的危险因子（冠状动脉心脏病）的危险因子IDL一直被认为具有致一直被认为具有致AS（
4、动脉硬化）作用（动脉硬化）作用LDL是首要的致是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致具有更强的致AS作用作用HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。是冠心病的保护因子。各种脂蛋白的临床意义：各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注最受关注LDLC越低越好,HDLC越高越好LDLCMVLDLHDL天使天使魔鬼魔鬼临床血脂检查 基本项目基本项目总胆固醇总胆固醇(TC)甘油三酯甘油三酯(TG)高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(
5、LDL-C)额外项目额外项目载脂蛋白载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白载脂蛋白B(apoB)脂蛋白脂蛋白(a)(lipoprotein(a)n 总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和n一般情况下，一般情况下，LDL-C与与TC平行，但平行，但TC水平还受水平还受HDL-C水平的影响，水平的影响，故最好采用故最好采用LDL-C取代取代TC评估冠心病风险评估冠心病风险n TC mg/dl 0.0259mmol/L(或除38.6)n HDLC mg/dl 0.0259mmol/L(或除38.6)n LDLC mg/dl 0.0259mmol/L(或除38.6)n TG mg/dl 0.0113
6、mmol/L(或除86.8)血脂单位换算mmol/L vs.mg/dl评价血脂水平时，常用剂量单位为mmol/L，但有些医院，或有些国家(比如美国)用mg/dl临床血脂检查 各个医院化验室正常值范围不一致；不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。“正常值范围正常值范围”并不适合用于指导临床用药并不适合用于指导临床用药n 认识血脂与脂蛋白n 血脂异常的定义及诊断标准n 血脂异常的治疗n 动脉粥样硬化基础知识n 冠心病n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用目 录n由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和(或)TG（甘油三酯）升高血脂异常的定义n 高胆固醇血症血清TC水平升高
7、n 高甘油三酯血症血清TG水平升高n 混合型高脂血症血清TC和TG水平升高n 低高密度脂蛋白血症血清HDLC水平降低血脂异常的临床分型动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点性别、年龄、家族史、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病、脑动脉疾病、周围动脉疾病非ST段抬高心肌梗死ST段持续压低，无Q波形成。自发性/诱发性症状、心电图、超声心动图、心肌核素显像、心肌标志物休息状态下发作心绞痛或较轻活动后即可诱发；药物治疗治疗血脂异常的重要药物冠心病的诊断心肌缺血/坏死证据进行调脂治疗时，将降低LDLC作为首要目标血脂异常与动脉粥样硬化早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时6
8、5岁）血脂异常分层切点(2007年中国成人血脂异常防治指南)不稳定性心绞痛(UA)SMC（平滑肌细胞）迁移，合成纤维组织多数在化验检查时发现。血脂异常通常没有临床症状，是“隐形杀手”。多数在化验检查时发现。随病程进展可能出现脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性卒中和周围血管病等高甘油三酯血症引起急性胰腺炎血脂异常的主要临床表现血脂异常分层切点(2007年中国成人血脂异常防治指南)2007中国成人血脂异常防治指南 分层分层 TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200mg/dl 130mg/d 40mg/dl 150mg/dl 边缘升高20
9、1239mg/dl 130159mg/dl150199mg/dl 升高240mg/d 160mg/dl 60mg/dl 200mg/dl 降低 40mg/d血脂检查的重点对象2007中国成人血脂异常防治指南血脂检查的重点对象（血脂检查的重点对象（2007年中国成人血脂异常防治指南）年中国成人血脂异常防治指南）已有冠心病、脑血管病或周围动脉病者已有冠心病、脑血管病或周围动脉病者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者心病或其他动
10、脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者有家族性高脂血症者同时建议同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查岁以上男性和绝经期女性每年进行检查持续胸骨后剧烈样疼痛，休息、含服硝酸甘油均不缓解最主要目的是为了防治心脑血管疾病心肌缺血/坏死证据ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并呈动态演变，最终有Q波形成；血管壁炎症，脂质核心形成HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。他汀在抗动脉粥样硬化中的作用多数在化验检查时发现。冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制HDLC mg/dl 0.载脂蛋白A1(apoA1)n
11、缺血性脑卒中/TIAn 周围动脉疾病n 腹主动脉瘤n 糖尿病 冠心病等危症冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括当的一些临床情况或疾病，包括:其他心血管危险因素2007中国成人血脂异常防治指南n 吸烟n 肥胖（BMI28Kg/m2）n 低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl）n 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁）n 年龄（男性45岁，女性55岁）主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动脉201239mg/dl同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行
12、检查0259mmol/L(或除38.载脂蛋白A1(apoA1)N Engl J Med.201239mg/dl戒烟、限盐动脉粥样硬化斑块主要由脂质核心和纤维帽构成最主要目的是为了防治心脑血管疾病不稳定斑块形成，发生破裂动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点n 脂质与脂蛋白的结构和功能n 血脂异常的定义及诊断标准n 血脂异常的治疗n 动脉粥样硬化和冠心病基础知识n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用目 录n 最主要目的是为了防治心脑血管疾病n 进行调脂治疗时，将降低LDLC作为首要目标n 根据危险因素对患者进行全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平n 必须坚持控制饮食和改善生活方式n 需要定期地进行调脂疗
13、效和药物不良反应的监测 血脂异常的治疗原则2007中国成人血脂异常防治指南血脂异常患者开始治疗的LDLC值及治疗目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性160LDL-C190LDL-C130LDL-C 160LDL-C 100LDL-C 100LDL-C80LDL-C 80LDL-C80TLC：治疗性生活方式改变2007中国成人血脂异常防治指南血脂异常治疗方法n非药物治疗 n药物治疗 非药物治疗控制血脂异常的基本和首要措施n 治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础n 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入n 减轻体重n 增加体力活动n 戒烟、限盐2007中国成人血脂异常
14、防治指南天然药物类天然药物类多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类脂质抗氧化剂脂质抗氧化剂他汀类他汀类贝特类贝特类烟酸类烟酸类胆酸螯合剂胆酸螯合剂降脂药物降脂药物药物治疗治疗血脂异常的重要药物2007中国成人血脂异常防治指南目 录n 认识血脂和脂蛋白n 血脂异常的定义及诊断标准n 血脂异常的治疗n 动脉粥样硬化基础知识n 冠心病n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成正常动脉壁的结构和功能外膜外膜内膜内膜内皮组织l 止血和凝血l 调节血管紧张度l 调节血管通透性内皮组织内皮组织内皮组织黏附分子中膜中膜n 动脉粥样硬化（atherosclerosis A
15、S）是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，最终导致血管管腔狭窄以至完全堵塞。n 主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动脉 动脉粥样硬化定义动脉粥样硬化动脉粥样硬化他汀在抗动脉粥样硬化中的作用正常动脉壁的结构和功能临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类血脂异常分层切点(2007年中国成人血脂异常防治指南)冠心病的诊断动脉粥样硬化慢性、进行性病理改变心肌缺血/坏死证据130159mg/dl原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率增加、程度加重、时间延长、诱发因素变化
16、，硝酸酯类缓解作用减弱。非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)血管壁炎症，脂质核心形成动脉粥样硬化慢性、进行性病理改变n 炎症加重，脂质核心增大炎症加重，脂质核心增大n SMC和纤维组织减少和纤维组织减少n 不稳定斑块形成，发生破裂不稳定斑块形成，发生破裂 n 斑块破裂导致斑块内物质溢出斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成和急性血栓形成不稳定斑块不稳定斑块破裂后斑块破裂后斑块发展发展内膜增厚内膜增厚粥样瘤形成粥样瘤形成正常动脉正常动脉内皮功能紊乱内皮功能紊乱n 内皮功能减退内皮功能减退 n LDL进入动脉壁进入动脉壁n LDL被氧化被氧化 n 单核细胞浸润单核细胞浸润n LDL进入动脉壁、被
17、氧化，进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在内皮功能紊乱持续存在n 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 n SMC（平滑肌细胞）迁移，（平滑肌细胞）迁移，合成纤维组织合成纤维组织n 血管壁炎症，脂质核心形成血管壁炎症，脂质核心形成 并发症并发症 泡沫细胞泡沫细胞脂质条纹脂质条纹中期损伤中期损伤粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块复合性病变复合性病变/破裂破裂发生发生“LDLC 斑块 CV事件”链管腔管腔脂质核心脂质核心纤维帽纤维帽内膜内膜中膜中膜动脉粥样硬化斑块主要由脂质核心和动脉粥样硬化斑块主要由脂质核心和纤维帽构成纤维帽构成外膜外膜动脉粥样硬化斑块有稳定&不稳定区分分类分类脂质核心脂质核心纤维帽纤维帽
18、炎症炎症斑块偏心斑块偏心破裂破裂稳定性斑块稳定性斑块小小厚厚少少不偏心不偏心不易破裂不易破裂不稳定性斑块不稳定性斑块大大薄薄多多偏心偏心易于破裂易于破裂稳定性斑块稳定性斑块不稳定性斑块不稳定性斑块冠状动脉的稳定斑块和不稳定斑块冠状动脉的稳定斑块和不稳定斑块不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死其他急性冠其他急性冠脉综合征脉综合征相关事件相关事件稳定型稳定型(劳力型劳力型)心绞痛心绞痛不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块 稳定和不稳定斑块引起卒中的机制厚厚纤维帽，纤维帽，小小脂质核，脂质核，动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块斑块变大斑块变大堵塞血管堵塞血管薄薄纤维帽，纤维帽，大脂质核大脂质核
19、动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块血栓形成血栓形成原位原位血栓栓塞血栓栓塞栓子脱落栓子脱落堵塞远端堵塞远端动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首n动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点n动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的“不定时炸弹”缺血性卒中 冠心病外周动脉疾病肾动脉硬化：高血压、肾功能不全目 录n 认识血脂和脂蛋白n 血脂异常的定义及诊断标准n 血脂异常的治疗n 动脉粥样硬化基础知识n 冠心病n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用冠心病 动脉粥样硬化在心脏的表现n 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)指冠状动脉粥样硬化使管腔堵塞，导致心肌缺血、
20、缺氧而引起的心脏病心肌缺血的机制n斑块增大n斑块的出血、破裂、溃疡，血栓形成n冠状动脉痉挛他汀在抗动脉粥样硬化中的作用150199mg/dl 200mg/dlHDL-C：高密度脂蛋白胆固醇年龄（男性45岁，女性55岁）高甘油三酯血症血清TG水平升高一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病风险有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的“不定时炸弹”非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI
21、)冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死其他急性冠其他急性冠脉综合征脉综合征相关事件相关事件稳定型稳定型(劳力型劳力型)心绞痛心绞痛不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块冠心病的临床类型n 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n 心绞痛心绞痛n 心肌梗死心肌梗死n 缺血性心肌病缺血性心肌病n 猝死猝死最主要目的是为了防治心脑血管疾病IDL：中间密度脂蛋白胆固醇不稳定型心绞痛临床表现最主要目的是为了防治心脑血管疾病心电图表现为ST段一过性压低。2007中国成人血脂异常防治指南肥胖（BMI28Kg/m2）进行调脂治疗时，将降低LDLC作为首要目标最主要目的是为了防
22、治心脑血管疾病经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用药物治疗治疗血脂异常的重要药物非ST段抬高心肌梗死ST段持续压低，无Q波形成。心绞痛定义，分型n 心绞痛（Angina Pectoris AP）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。稳定性心绞痛（Stable Angina Pectoris，SAP）不稳定性心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UAP/UA）稳定型心绞痛临床表现n 胸痛常发生于劳动或情绪激动时n 其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢n 持续35分钟，休息或服用硝酸酯制
23、剂后可缓解n 心电图表现为ST段一过性压低不稳定型心绞痛临床表现n 原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率增加、程度加重、时间延长、诱发因素变化，硝酸酯类缓解作用减弱。n 1个月内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发n 休息状态下发作心绞痛或较轻活动后即可诱发；n 心电图表现为ST段一过性压低。休息状态下发作心绞痛或较轻活动后即可诱发；主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和胆固醇。治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础心电图表现为ST段一过性压低0259mmol/L(或除38.TG mg/dl 0.不稳定斑块形成，发生破裂血脂异常通常没有临床
24、症状，是“隐形杀手”。其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括:冠心病的诊断多数在化验检查时发现。心肌梗死定义n 心肌梗死是由于冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。包括ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）n 并可有心律失常、休克、心衰等并发症心肌梗死临床表现n 持续胸骨后剧烈样疼痛，休息、含服硝酸甘油均不缓解n 典型心电图改变 n ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并呈动态演变，最终有Q波形成；n 非ST段抬高心肌
25、梗死ST段持续压低，无Q波形成。n 实验室检查发现包括心肌酶CKMB、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）水平升高，白细胞水平升高、血沉增快ACS定义n 定义n 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS）系不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重的、进展性的心脏急性缺血综合征。n ACS包括n 不稳定性心绞痛(UA)n 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)n ST段抬高心肌梗死(STEMI)n UA 和NSTMI又称非ST段抬高ACS，STEMI又称ST段抬高ACS 冠心病的诊断n 危险因素/等危症性别、年龄、家族史、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病、脑动脉疾病、周围动脉疾病n 心肌缺血/坏死证据自发性/诱发性症状、心电图、超声心动图、心肌核素显像、心肌标志物n 冠状动脉病变冠状动脉造影、CTA冠心病的治疗n 危险因素治疗n 药物治疗n 冠状动脉血运重建术
