1、神经外科麻醉中肌肉松弛药神经外科麻醉中肌肉松弛药的合理应用的合理应用中国医学科学院首都医科大学中国医学科学院首都医科大学附属北京天坛医院附属北京天坛医院 麻醉科麻醉科王保国王保国 陈新中陈新中肌松药对脑代谢、脑血流和颅内肌松药对脑代谢、脑血流和颅内压的影响压的影响 肌松药属水溶性药物，不能通过血脑屏障（BBB），因而对脑代谢率（CMR）不产生直接作用。肌松药对脑血流量（CBF）也无直接作用。可通过引起组胺释放或解迷走作用等影响血压间接改变脑血流动力学，引起CBF的改变。去极化肌松药 对CBF、ICP的影响 犬静脉注射琥珀胆碱1mg/kg后CBF增加至对照值的151%，持续15 min后CBF才
2、降至127%，然后逐渐恢复至对照水平。在CBF剧增的同时ICP也相应升高。这一反应与琥珀胆碱引起的肌纤维成束收缩致胸内压升高影响颈静脉回流有关。预先应用小剂量非去极化肌松药，可有效地防止肌颤并且明显降低琥珀胆碱引起的ICP增高。非去极化肌松药对CBF、ICP的影响 苄异喹啉类：l引起组胺释放，CBF和ICP增加。l引起组胺释放的程度与肌松药的药量和注射速度有关。l在静注阿曲库铵之前15min先静注H1或H2受体拮抗剂可抑制组胺释放反应。l顺式阿曲库铵在临床应用剂量组胺释放反应轻微。非去极化肌松药对CBF、ICP的影响 泮库溴铵 l不直接升高CBF、CMR和ICP。l其解迷走作用可使血压和心率升
3、高，对于ICP正常的患者不至于对脑产生不良影响，若用于脑血流自动调节机制已损害的颅内病变患者，则可明显增加CBF和ICP，应慎用。哌库溴铵和维库溴铵 l是神经外科手术患者的合适的选择。非去极化肌松药 对CBF、ICP的影响 罗库溴铵：l起效快：静脉注射0.6mg/kg的罗库溴铵，90s后可进行气管插管，若增至1.0mg/kg，约60s即可达到满意的插管条件，尤其适用于琥珀胆碱禁忌时的快速气管插管。l不释放组胺。l在大剂量注射时（0.9mg/kg）可能有轻度的解迷走作用，介于泮库溴铵与维库溴铵之间，但在临床应用剂量并无明显的心率和血压变化，也不影响神经外科患者的ICP和脑灌注压（CPP）。神经外
4、科手术中应用肌松药的必要性 利于气管插管；避免术中体动和呛咳及其造成的严重后果，如脑膨出、脱管、损伤等；利于术中控制呼吸，保证通气量；减少麻醉药的用量，利于术后早期清醒；减少镇痛药的用量，避免术后呼吸抑制。神经外科病人应用肌松药的特殊性 长期服用抗惊厥药物对肌松药作用时效长期服用抗惊厥药物对肌松药作用时效有何影响？有何影响？过度通气对肌松药作用时效有何影响？过度通气对肌松药作用时效有何影响？给药方式对肌松药作用时效有何影响？给药方式对肌松药作用时效有何影响？肌松药对神经功能监测的影响。肌松药对神经功能监测的影响。特殊神经疾患病人使用肌松药的特点。特殊神经疾患病人使用肌松药的特点。研究一：抗惊厥
5、药物对维库溴铵神经肌肉阻滞时效的影响 分组：lA组：n=12，未服用抗惊厥药物（对照组）；lB组：n=10，服用抗惊厥药物10天，其中3人服用卡马西平10天，其余7人均服用苯妥英钠4-7天；lC组：n=10，服用抗惊厥药物一年。其中3例服卡马西平1-6年，3例合用苯妥英钠和卡马西平1年，服用苯巴比妥+苯妥英钠1年、苯妥英钠+安定1年、苯巴比妥+苯妥英钠+丙戊酸钠3年、卡马西平+氟硝安定2年各1例。抗惊厥药物对维库溴铵神经肌肉阻滞时效的影响 麻醉诱导：麻醉诱导：芬太尼、异丙酚。芬太尼、异丙酚。肌松药肌松药:维库溴铵维库溴铵0.1mg/kg0.1mg/kg。麻醉维持：麻醉维持：异氟醚异氟醚0.5M
6、AC+5mg/kg/h0.5MAC+5mg/kg/h异丙异丙酚静吸复合麻醉。酚静吸复合麻醉。监测：监测：用加速度仪四个成串刺激监测拇用加速度仪四个成串刺激监测拇内收肌的收缩反应。内收肌的收缩反应。抗惊厥药物对维库溴铵神经肌肉阻滞时效的影响 观察参数观察参数:l观察肌松药的起效时间观察肌松药的起效时间:从注药从注药T T1 1=0;=0;l完全阻滞时间完全阻滞时间:从注药从注药T T1 1恢复恢复2%2%的时间的时间;l临床作用时间临床作用时间:从注药从注药T T1 1恢复恢复25%25%的时间的时间;lT T1 175%75%恢复时间恢复时间:从注药从注药T T1 1恢复恢复75%75%的时间
7、的时间;l恢复指数恢复指数:恢复期恢复期T T1 1从从25%75%25%75%之间的时间。之间的时间。抗惊厥药物对维库溴铵神经肌肉阻滞时效的影响项目项目A A组组B B组组C C组组例数例数121210101010起效时间（起效时间（minmin）4.14.10.30.33.53.50.30.33.93.90.30.3完全阻滞时间（完全阻滞时间（minmin）27.027.02.22.220.420.41.41.4*12.912.91.21.2+临床作用时间（临床作用时间（minmin）37.837.82.92.930.430.41.21.2*19.819.81.51.5+T T1 175%
8、75%恢复时间（恢复时间（minmin）51.551.54.34.341.341.31.51.527.027.01.71.7+恢复指数恢复指数13.813.81.91.98.98.91.11.17.37.31.01.0*与A组比较，*P0.05,+P0.01;与B组相比，#P0.05,P0.01抗惊厥药物对维库溴铵神经肌肉阻滞时效的影响 结论结论:l抗惊厥药物可以明显缩短维库溴铵神经肌肉阻滞作抗惊厥药物可以明显缩短维库溴铵神经肌肉阻滞作用时效，而且服用抗惊厥药物时间延长，复合用药用时效，而且服用抗惊厥药物时间延长，复合用药种类越多，对非去极化肌松药影响就越大。种类越多，对非去极化肌松药影响就越
9、大。l围术期服用抗惊厥药物的病人，手术中肌松药的量围术期服用抗惊厥药物的病人，手术中肌松药的量需要增加，追加用药的次数也应增多，最好持续监需要增加，追加用药的次数也应增多，最好持续监测神经肌肉的阻滞效果，指导合理临床用药。测神经肌肉的阻滞效果，指导合理临床用药。抗惊厥药物对维库溴铵神经肌肉阻滞时效的影响 原因分析原因分析:l长期服用抗惊厥药物的病人，血中长期服用抗惊厥药物的病人，血中-1-1糖蛋白水平较高，肌糖蛋白水平较高，肌松药与蛋白的结合量增多；松药与蛋白的结合量增多；l苯妥英钠和卡马西平等抗惊厥药可直接拮抗乙酰胆碱受体；苯妥英钠和卡马西平等抗惊厥药可直接拮抗乙酰胆碱受体；l肝代谢酶诱导作
10、用：肝药酶加速肌松药在体内的代谢；肝代谢酶诱导作用：肝药酶加速肌松药在体内的代谢；l多种抗惊厥药物之间有相加作用，丙戊酸钠可抑制肝脏分解，多种抗惊厥药物之间有相加作用，丙戊酸钠可抑制肝脏分解，使苯巴比妥钠血浆浓度升高，丙戊酸钠还可置换苯妥英钠的使苯巴比妥钠血浆浓度升高，丙戊酸钠还可置换苯妥英钠的蛋白结合点，使血浆游离浓度升高；蛋白结合点，使血浆游离浓度升高；l抗惊厥药与镇静药复合应用，使前者代谢延缓，药效增强，抗惊厥药与镇静药复合应用，使前者代谢延缓，药效增强，又进一步加强酶促作用。又进一步加强酶促作用。研究二：过度通气对哌库溴铵时效的影响 麻醉诱导：麻醉诱导：芬太尼、异丙酚。芬太尼、异丙酚。
11、肌松药肌松药:哌库溴铵哌库溴铵0.1mg/kg0.1mg/kg。麻醉维持：麻醉维持：异丙酚全凭静脉麻醉。异丙酚全凭静脉麻醉。分组分组:lA A组组:PaCO2 40-45 mmHg,n=12;PaCO2 40-45 mmHg,n=12;lB B组组:PaCO2 30-35 mmHg,n=12 PaCO2 30-35 mmHg,n=12。监测：监测：用加速度仪四个成串刺激监测拇用加速度仪四个成串刺激监测拇内收肌的收缩反应。血清电解质。内收肌的收缩反应。血清电解质。3.23.23.13.1104.7104.787.187.1130.9130.9110.8110.826.326.323.823.80
12、 02020404060608080100100120120140140起效时间起效时间作用时间作用时间恢复时间恢复时间恢复指数恢复指数A 组A 组B 组B 组P0.01P0.01min过度通气对哌库溴铵时效的影响 结论结论:过度通气使哌库溴铵神经肌肉阻滞过度通气使哌库溴铵神经肌肉阻滞时间明显缩短。时间明显缩短。原因分析原因分析:过度通气过度通气呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒细细胞外液胞外液pHpH的升高，神经兴奋性增高，促的升高，神经兴奋性增高，促使使CaCa+进入轴浆，并促使囊泡与细胞膜融进入轴浆，并促使囊泡与细胞膜融合，加速释放乙酰胆碱合，加速释放乙酰胆碱对抗肌松作用对抗肌松作用神经肌肉阻滞时
13、间缩短。神经肌肉阻滞时间缩短。研究三：肌松维持用药方式:单次或持续?病例病例:3030例神经外科患者。例神经外科患者。麻醉诱导：麻醉诱导：芬太尼、异丙酚。芬太尼、异丙酚。肌松药肌松药:维库溴铵维库溴铵0.1mg/kg0.1mg/kg。麻醉维持：麻醉维持：异氟醚异氟醚0.5MAC+5mg/kg/h0.5MAC+5mg/kg/h异丙异丙酚静吸复合麻醉。酚静吸复合麻醉。PaCO2 35-40 mmHgPaCO2 35-40 mmHg。监测：监测：用加速度仪四个成串刺激监测拇用加速度仪四个成串刺激监测拇内收肌的收缩反应。当内收肌的收缩反应。当T1/T0T1/T0恢复到恢复到2%2%时时,分组给予维持用
14、量的维库溴铵。分组给予维持用量的维库溴铵。肌松维持用药方式:单次或持续?分组分组:lA A组组:n=10,n=10,单次半量注入法，按单次半量注入法，按0.05mg/kg/0.05mg/kg/次注入次注入,用药两次用药两次;lB B组组:n=10,n=10,单次全量注入法，按单次全量注入法，按0.1mg/kg/0.1mg/kg/次注入次注入,用药用药1 1次次;lC C组组:n=10 n=10，持续静脉输入法（用微量泵输，持续静脉输入法（用微量泵输入），先按入），先按0.1mg/kg/h0.1mg/kg/h注入在注入在T1=0T1=0后改为后改为0.05mg/kg/h0.05mg/kg/h，用
15、药总量为，用药总量为0.1mg/kg.0.1mg/kg.肌松维持用药方式:单次或持续?结果结果:计算维持用药后的实际阻滞时间计算维持用药后的实际阻滞时间（T1=0T1=0恢复到恢复到2%2%的时间）的时间）lA A组组:53.053.03.8min;3.8min;lB B组组:50.3 50.35.2min;5.2min;lC C组组:102.7 102.75.5min,5.5min,与与A A，B B两组相比两组相比有显著性差异（有显著性差异（P0.01P0.01）.肌松维持用药方式:单次或持续?结论结论:持续静脉输入的方式应用肌松药持续静脉输入的方式应用肌松药,在同等剂量时，肌松完善在同等
16、剂量时，肌松完善,时间明显延时间明显延长。长。分析分析:单次注射单次注射,血药浓度高血药浓度高,使受体超使受体超饱和饱和,单位时间内排泄增加单位时间内排泄增加;持续静脉持续静脉用药用药,稳态血药浓度稳态血药浓度,满足受体饱和满足受体饱和,单位单位时间内排泄减少时间内排泄减少,肌松时间延长。肌松时间延长。手术体位与肌松 神经外科手术常常需要在侧卧位或俯卧位下进行，由于在全麻下肌肉完全松弛，脊柱和各大小关节均处于无支撑、无保护状态，在改变体位时，应特别注意搬动体位时的统一协调，即保持头、颈、背、下肢围绕一个纵轴转动，否则极易发生脊柱（颈椎、腰椎）损伤、关节扭曲和软组织韧带神经血管牵拉伤。术中神经功
17、能监测时肌松药使用术中神经功能监测时肌松药使用注意事项注意事项 脑电监测：l对肌松没有特殊的要求。肌电监测l桥脑小脑角区或延髓等部位手术中，需要进行三叉神经、面神经和副神经等的肌电监测(EMG)。肌肉松弛会直接影响肌电监测结果。l在开始监测前1h应停用维库溴铵，或应用0.02 mg/（kgh）的速度持续泵注，同时相应增加吸入麻醉药浓度和镇静药用量，既不影响肌电监测结果，又能防止术中因麻醉减浅而发生体动甚至呛咳。术中神经功能监测时肌松药使用术中神经功能监测时肌松药使用注意事项注意事项 感觉诱发电位(EP)l如体感诱发电位(SSEPs)、脑干听觉诱发电位(BAEPs)和视觉诱发电位(VEPs)，对
18、肌松没有提出特殊的要求。运动诱发电位(MEPs)l包括皮层运动诱发电位和脊髓运动诱发电位。l多种吸入麻醉药以及氧化亚氮都可减少甚至完全抑制大脑神经元的活动；静脉麻醉对皮层运动诱发电位影响小。l不能使用肌松药。神经疾患应用肌松药注意事项神经疾患应用肌松药注意事项 偏瘫、多发性硬化症、大脑性麻痹 l对非去极化肌松药主要表现为耐药性，常于中风后第3d出现。l应用琥珀胆碱后出现高血钾和肌挛缩。弥漫性颅内病变l脑外伤、脑炎晚期或脑动脉瘤破裂等可引起弥漫性颅内病变，应用琥珀胆碱可引起高钾血症，甚至心搏骤停，原因尚不清楚。因此，除在脑损伤24h以内，不宜应用琥珀胆碱。l帕金森氏病和亭顿氏舞蹈病患者对肌松药的
19、反应无异常。神经疾患应用肌松药注意事项神经疾患应用肌松药注意事项 截瘫、肌肉失神经支配l长时间骨骼肌瘫痪的病人，静脉注射琥珀胆碱后肌颤使细胞内钾离子大量释放到血液循环，可引起高血钾症，有导致心律失常甚至心搏骤停的危险。l高钾血症的发生与剂量无关，主要与损伤时间有关，伤后1周内用药即可出现高钾血症，于伤后85d用药仍可发生。l宜用非去极化肌松药，且敏感性增强。神经疾患应用肌松药注意事项神经疾患应用肌松药注意事项 肌萎缩性侧索硬化症 l属于中枢神经退行性病变，涉及部位包括运动神经节和脊髓锥体束，其神经肌肉接头功能的异常主要是合成乙酰胆碱所需的酶含量异常降低。l症状为肌无力和肌萎缩，偶尔肢体痉挛，表
20、现为运动引起的渐进性无力、强直刺激反应衰减。l对非去极化肌松药敏感 神经疾患应用肌松药注意事项神经疾患应用肌松药注意事项 脊髓灰质炎l表现为病变部位肌肉动作电位减小，强直刺激反应衰减。l病人对非去极化肌松药的敏感性增强。末梢神经病变l症状为感觉丧失、感觉异常、偶尔肌无力和肌萎缩。l严重患者应用琥珀胆碱后可能出现高钾血症或室性心动过速。神经疾患应用肌松药注意事项神经疾患应用肌松药注意事项 神经纤维瘤l属遗传性疾病，一般对琥珀胆碱表现为耐药，对非去极化肌松药表现敏感性增强。格林巴利综合症l与病毒感染和自身免疫疾病有关。肌肉的失神经支配往往发生在起病后24周，神经再分布发生在第45周。l有报道病人在
21、失神经支配期间对维库溴铵表现耐药，而进入神经再分布期则出现高敏反应。l此病于恢复期应用琥珀胆碱可引起高血钾，神经疾患应用肌松药注意事项神经疾患应用肌松药注意事项 重症肌无力l为获得性自身免疫性疾病。对肌松药的反应异常，一般不主张应用肌松药。l对非去极化肌松药敏感性增强，只需要常规剂量的1/41/5即满足肌松要求，且作用时间延长，故以短效药物为安全。l一些抗生素（如链霉素、新霉素、庆大霉素、肠粘菌素等）可阻碍乙酰胆碱释放，有神经肌接头阻滞作用，可加重肌无力，应注意。l对琥珀胆碱反应异常，其初量的反应小于正常人，提示可能出现耐药，有报道重症肌无力患者琥珀胆碱的ED50和ED95分别是正常人的2.0
22、和2.6倍，但重复用药则快速出现II相阻滞和持续麻痹。神经疾患应用肌松药注意事项神经疾患应用肌松药注意事项 肌强直l属遗传性肌肉功能紊乱，以强直性挛缩为特点，主要病变在肌纤维，神经肌肉接头处常有Na+、Cl-通道受损。l对非去极化肌松药的反应均正常。l强直和呼吸衰竭病人应用琥珀胆碱，对神经肌肉接头可出现双相作用。小剂量琥珀胆碱（40 mg）也可引起全身挛缩，而大剂量则仅出现肌肉松弛。此可能是琥珀胆碱对神经肌肉接头的反常作用，即颤搐反应降低时，基础肌张力增加。肌强直患者应用琥珀胆碱很不安全，因一旦出现全身挛缩，很难进行气管插管及控制通气。应禁用。l直接作用于肌纤维的药物如局麻药、苯妥英钠、曲丹洛
23、林（硝苯呋海因）、挥发性麻醉药才能使肌强直松弛。l切口周围肌肉应用局麻药浸润也可防止或减轻挛缩。肌肉营养不良l特点是骨骼肌和非骨骼肌渐进性无力，主要受损部位在肌纤维，神经肌肉接头也受累。l对箭毒的敏感性正常，仅阻滞时间延长。l有报道这类病人使用琥珀胆碱后出现高血钾而引起心搏骤停，另外某些病人还有可能诱发非典型性恶性高热，故以不用琥珀胆碱为妥。神经疾患应用肌松药注意事项神经疾患应用肌松药注意事项 总结 肌松药对肌松药对CBFCBF、CMRCMR、ICPICP无直接影响；但无直接影响；但可通过组胺释放、循环兴奋、肌颤影响。可通过组胺释放、循环兴奋、肌颤影响。长期服用抗惊厥药物的神经外科病人对肌长期
24、服用抗惊厥药物的神经外科病人对肌松药有耐受性松药有耐受性 过度通气缩短肌松药作用时效约过度通气缩短肌松药作用时效约20%.20%.持续维持用药优于单次给药持续维持用药优于单次给药,等量时作用等量时作用时间延长约时间延长约1 1倍。倍。总结 神经外科病人术中使用肌松药利大于弊神经外科病人术中使用肌松药利大于弊,但但对于术中需要保留自主呼吸等特殊情况对于术中需要保留自主呼吸等特殊情况,不不宜用肌松药。宜用肌松药。应用肌松药后应避免体位性损伤的发生。应用肌松药后应避免体位性损伤的发生。肌松药对脑电和体感诱发电位影响小，但对肌松药对脑电和体感诱发电位影响小，但对肌电和运动诱发电位影响大。肌电和运动诱发电位影响大。失神经支配时禁用去极化肌松药；神经肌肉失神经支配时禁用去极化肌松药；神经肌肉接头病变时，对非去极化肌松药敏感。接头病变时，对非去极化肌松药敏感。
