1、l 显微镜下显微镜下才可见的血管微小分支侵犯才可见的血管微小分支侵犯 存在于血管内皮下存在于血管内皮下或在于管腔中的自由漂浮小簇肿瘤细胞团或在于管腔中的自由漂浮小簇肿瘤细胞团l 主要累及主要累及肿瘤内部肿瘤内部和和癌旁肝组织癌旁肝组织的的静脉小血管静脉小血管（门静（门静脉小分脉小分支、中央小静支、中央小静脉属支）、脉属支）、肿瘤包膜或纤维分隔中肿瘤包膜或纤维分隔中的小静脉等的小静脉等l 偶可侵犯肝动脉小分支、微小胆管和淋巴管小分支偶可侵犯肝动脉小分支、微小胆管和淋巴管小分支l Free type(游离型)tumor embolus suspended in the vascular space
2、l Adhesion type(附壁型)tumor embolus adherent to the endotheliuml Invasion type(浸润型)tumor embolus invading the vascular walll Break-through type(透壁型)tumor embolus invading the adjacent normal liver tissueFree typeBreakthrough typeAdhesion type根据 侵犯深度/癌栓与微血管壁的关系，MVI划分为 4 种 组织病理学 类型：Invasion typeFeng LH,
3、et al.J Cancer Res Clin Oncol.2017;143(2):293l Number of invaded vessels (5 vs 5条)l Number of invaded carcinoma cells(50 vs 50个)l Distance of invasion from tumor edge(1 cm vs 1 cm)Invaded cells 50Zhao H,et al.Oncotarget 2017;8(3):5474根据以下 3 个方面的组织病理学特征划分MVI的危险程度：One feature(+)low-risk MVI Two/three(
4、+)high-risk MVIWhat caused the varied MVI rate?lSampling errorlPathologist experiencelPreoperative treatment(TACE,chemotherapy)“Interobserver&intraobserver variability in evaluating vascular invasion in HCC”Reported MVI rate varied significantly among studies,from 7.8%to 74.4%Hu HT,et al.World J Sur
5、g Oncol.2018;16(1):50.Fan L,et al.Gastroenterol Hepatol.2010;25(9)“Interobserver&intraobserver variability in evaluating vascular invasion in HCC”Fan L,et al.Gastroenterol Hepatol.2010;25(9)微血管腔 vs 组织回缩间隙厚壁血管腔 vs 胶原包膜游离癌细胞团 vs 飘移伪影微血管腔内癌细胞vs癌组织正常形态Poor interobserver agreement7-point baseline sample
6、collection protocolEmphasize on the peripheral zone of HCCl Highly heterogeneous and invasivel Frequent sites for MVI,satellites,metz&recurrenceSamplingl 3,6,9,12 point:tumor and adjacent tissue(1:1)l Tumor zone(E point)l Paracancerous tissue(1 cm)l Adjacent tissue(1 cm)Hu HT,et al.World J Surg Onco
7、l.2018;16(1):50MVI病理学取材的标准化十分重要 Huang C,et al.BMC Cancer,2017 Manuel Rodriguez-Peralvarez,et al.Ann Surg Oncol,2013l MVI是HCC患者术后早期复发的独立危险因素l Meta 分析显示MVI的出现是影响患者肝移植术后总体5年生存率的独立危险因素文献报道可用于预测MVI的临床相关因素主要包括：l 年龄l PIVKA II（维生素K 缺乏或拮抗剂诱导的蛋白质）水平l DCP（脱-羧基凝血酶原）水平l AFP水平l 肿瘤大小、数目和分化程度 Huang C,et al.BMC Canc
8、er,2017 Manuel Rodriguez-Peralvarez,et al.Ann Surg Oncol,2013n HCC的形态学特征n HCC的血流动力学n 功能与代谢成像技术n 纹理分析n 影像组学研究n 影像综合评价体系Chou CT,et al.Br J Radiol,2012,85(1014):778Chou CT,et al.AJR Am J Roentgenol,2014,203(3):253HCC边缘清晰，无MVIHCC边缘模糊，MVI 阳性（黑箭）Renzulli 等 增强CT显示MVI阳性的HCC患者的肿瘤直径（41mm，24-57）显著大于MVI阴性的HCC患者
9、（19mm，14-35）(p0.001）Kim 等 MRI显示MVI阳性的HCC肿瘤直径（4.09cm 2.43）显著大于MVI阴性的HCC患者（3.00cm 1.58）(p=0.030）Chou 等 CT显示MVI阳性的HCC肿瘤直径（4.6cm 2.6）显著大于MVI阴性的患者（3.6cm 2.1）（p=0.036）Ahn 等 回顾性纳入了51名HCC患者，发现肿瘤直径 5 cm与MVI的发生密切相关(OR=12.091,p=0.001）Eguchi 等在其连续纳入了229名接受了根治性病灶切除的HCC患者的回顾性研究中也发现，肿瘤直径 5 cm是MVI的高危因素（OR=1.678，p0.
10、01）Renzulli M,et al.Radiology,2016,279(2):432Kim H,et al.Eur Radiol,2009,19(7):1744Chou CT,et al.Br J Radiol,2012,85(1014):778Ahn SY,et al.Abdom Imaging,2015,40(4):843Eguchi S,et al.World J Surg,2010,34(5):1034HCC肿瘤多灶性代表HCC呈多中心生长，或出现肝内转移郑丽荣等人发现肿瘤多发是MVI的独立预测因素（OR=3.290,p=0.008）Chandarana Het al.AJR A
11、m J Roentgenol,2011,196(5):1083郑丽荣,陈卫霞等.中国普外基础与临床杂志,2016,23(11):14002 个HCC 病灶右叶HCC病灶，虚箭示MVIHCC多期CT，有完整假包膜显示（黑箭，5 级），无MVIHCC多期CT，假包膜显示模糊（黑箭，1 级），组织切片显示肿瘤浸润生长，瘤旁MVI 当HCC肿瘤区域的门静脉分支被癌栓阻塞后，上述门静脉分支供给 区域的门静脉血流灌注减少，这种血流动力学变化会引起相应区域 的代偿性动脉灌注增加，在影像学上就表现为癌组织周围强化Matsui O.et al.Abdom Imaging,2011,36(3):264Renzul
12、li M,et al.Radiology,2016,279(2):432 Renzulli等回顾性研究了125名HCC患者增强CT，MVI阳性的HCC患者出现不规则 癌周组织强化的发生率（65.6%）显著高于MVI阴性的患者（14.0%），p0.001HA期，肿瘤周围组织异常强化AP期期AP期期PVP期期肿瘤内部动脉低密度/信号晕环Renzulli等发现，MVI 阳性HCC患者出现增强CT肿瘤内部动脉和低密度晕环的发生率 82.2%显著高于MVI 阴性的HCC患者（12.0%，p0.001）l Wu等发现，使用灌注CT评估HCC患者的肿瘤门静脉血流（PVFtumor）、肿瘤与肝组织门静脉血流差
13、值（PVF）以及PVF与肝组织门静脉血流比（rPVF），可以定量预测MVI的发生l MVI阳性的HCC患者上述三个指标均显著高于MVI阴性的HCC患者。PVFtumor、PVF、rPVF预测MVI的准确度分别为73.2%(敏感度：66.7%；特异度：76.3%)、76.8%(敏感度：66.7%；特异度：81.6%)以及83.9%(敏感度：77.8%；特异度：86.8%)Wu D,et al.Invest Radiol,2015,50(4):188多个研究表明，HCC肿瘤表观弥散系数(ADC)降低与 MVI 的发生有关Suh等在其纳入了65名HCC患者的回顾性研究中发现，以ADC值 1.1110
14、-3mm2/s为阈值,预测 MVI 发生的独立因素（OR=24.5,P 0.001），其敏感度为93.5%，特异度为72.2%Suh YJ,et al.Liver Transplantation 2012;18:1171l b values of 50,400,800l ADC value=0.68l 低分化HCC,MVI+l b values of 50,400,800l ADC value=1.17l 高分化HCC,MVI-T2WI脂肪抑制序列，DWI 肿瘤内侧缘为不匹配区域，术后病理证实微血管侵犯肿瘤在DWI与T2WI不匹配区域Yang C,et al.Clin Imaging.2017
15、;41:101-105HCC with MVI may have decreased perfusion in peritumoral perfusion,thus providing information related to the tissue cellularity and integrity of cellular membranes T2WT2WDWIDWIDKI has the ability to measure non-Gaussian diffusionBetter to characterize heterogeneity and irregularity of tis
16、sue componentsMK=1.26MD=1.03ADC=0.647MVI(+)MK=0.76MD=1.88ADC=1.278MVI(-)Wang WT,et al.Radiology.2018;286(2):571-580.肝脏特异性MR对比剂增强的肝胆期研究表明，HCC癌栓阻塞门静脉分支小血管后的一系列血流动力学变化，会导致相应区域肝细胞对肝脏特异性MR对比剂摄取的降低，因此MR肝胆期HCC瘤周低信号可预测 MVI 的发生Nishie等发现，使用Gd-EOB-DTPA（普美显）作为对比剂，肝胆期HCC瘤周摄取降低 预测 MVI 的敏感度为72%，特异度为80.6%Nishie,et
17、al,J Gastroenterol Hepatol,2014,29(3):561APHBPCTAPCTHA核医学PET-CT显像多项研究表明，使用PET-CT评估HCC患者，肿瘤氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）高摄取能够有效预测 MVI 的发生Ahn在纳入51名HCC患者的回顾性研究中发现，肿瘤的最大标准摄取值SUV与正常肝组织平均标准摄取值之比（TSUVmax/LSUVmean）1.2 是MVI发生的独立预测因素（OR=14.218,p=0.001）Ahn SY,et al.Abdom Imaging,2015,40(4):843HCC with MVI,SUVmax=4.97,TSUVm
18、ax/LSUVmax=1.13,TSUVmax/LSUVmean=1.22HCC with MVI,SUVmax=4.43,TSUVmax/LSUVmax=1.38,TSUVmax/LSUVmean=1.49Tumor zone+adjacent tissueTwo types of texture features were studied:l angle co-occurrence matrices(ACM)l local binary patterns(LBP)Zheng J,et al.J Am Coll Surg.2017;225(6):778-788.Banerjee 等发现，使用
19、由肿瘤内部动脉、低密度晕环和肝组织-肿瘤密度差异这三个独立的影像学特征组成的影像基因组学静脉侵犯 （Radiogenomic venous invasion,RVI）可以很好地预测 MVI 发生（敏感度 76%，特异度 94%）Radiogenomic venous invasion(RVI)is a contrast-enhanced CT(CECT)biomarker of MVI derived from a 91-gene HCC“venous invasion”gene expression signature.Banerjee S,et al.Hepatology.2015;62(
20、3):792Jie Peng,et al.Diagn Interv Radiol,2018,24:121-127lPeng 等研究了304例HCC患者的增强CT资料，发现综合采用影像学特征和组学信息，能有效预测MVI：l目前发表的研究大多为回顾性研究，选择性偏倚风险较大；总体样本量较小l单一影像检查技术或指标对 MVI 的预测能力参差不齐；l影像采集技术的标准化问题；一些影像技术的稳定性和重复性较差，特别是功能与代谢成像技术；图像后处理和数据挖掘工具的统一性较差；结果判读缺乏统一标准，且以定性描述为主；精准定量程度不高；l病理学判断MVI的相关问题（一致性，程度，等）进一步验证血清学指标和各项
21、影像学特征（形态/血液动力学/功能/代谢等）在MVI的术前预测与评估中的作用 克服依靠单一因素进行评估的不足 提供更为全面、准确、可靠的MVI临床预测与诊断信息BCLC 0 和 A期 的精准细分与更加个性化的HCC治疗方案l肝癌的发生 是多步演变的过程，不断发展的影像学技术可以揭示其不同层次的病理生理改变，不仅有助于HCC的早期监测与定性诊断，也为揭示HCC的发病机制、判断生物学行为、预测预后和个性化治疗决策带来了重大机遇lMVI是影响HCC复发和OS最主要的危险因素之一，也是影响临床治疗决策的重要因素，临床意义重大，而影像学在精准预测 MVI 方面潜力巨大l目前仍亟须多中心、大样本的高质量研究来进一步验证各类影像学技术预测MVI的价值。同时，建立涵盖多项MVI预测因素的综合评价体系，并用于对 BCLC 0 和 A 期HCC精细分层和制定个性化治疗策略，是重要的研究前沿
