1、聊聊肛肠麻醉那点事儿2016.8.20基础知识介绍麻醉方式：1、局部麻醉：表面麻醉 局部浸润麻醉 区域麻醉 神经阻滞2、椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞（腰麻）硬膜外腔阻滞（硬膜外麻醉）腰硬联合麻醉 骶管阻滞 3、全身麻醉：吸入全身麻醉 静脉全身麻醉 静吸复合麻醉4、复合麻醉5、基础麻醉局麻n部位麻醉n患者清醒状态，麻药用于身体局部，机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好。n阻滞完全可逆，不产生任何组织损害n优点：操作简便、安全、并发症少、对患者生理功能影响小、恢复快n缺点：组织范围有限、肌肉松弛度差、注射时疼痛局麻具体方法1.表面麻醉n局麻药与黏膜接触n阻滞浅表神经末梢n难
2、以达到上皮下的痛觉感受器,仅能解除黏膜产生的不适n角膜、鼻腔、咽喉、气管及支气管的表面麻醉2.局部浸润麻醉n沿手术切口线分层注射，阻滞神经末梢n针斜面紧贴皮肤，进入皮内推药，桔皮样皮丘，皮丘刺入，分层注药，加压，张力性浸润，与神经末梢广泛接触n进针应慢，改变针方向时，先退至皮下，避免针干弯曲或折断n每次注药前应抽吸n注意极量，防局麻药毒性反应n感染及癌肿部位不宜局麻3.区域阻滞n手术区，四周和底部注药，阻滞手术区神经干和神经末梢n包围注射，基底部n操作要点与局部浸润法相同，避免穿刺病理组织n优点：适用门诊小手术，身体情况差者或高龄者4.神经及神经丛阻滞n颈神经丛阻滞n臂神经丛阻滞n上肢神经阻滞
3、：正中神经阻滞、尺神经阻滞和桡神经阻滞n下肢神经阻滞：腰骶神经丛阻滞、坐骨神经阻滞椎管内麻醉n麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根支配的区域产生麻醉n根据位置，分蛛网膜下腔麻醉（腰麻）、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉和骶管阻滞。神经阻滞顺序：n交感神经冷温识别觉钝锐痛觉触觉运动神经（肌松）本体感觉n患者麻醉后通常会先感到下肢或臀部等发热感、麻木感、痛觉消失、运动消失至本体感觉消失（即感觉不到下肢存在）对机体影响（1）心血管系统：小A扩张外周血管阻力 静脉扩张静脉容量回心血量心排出量 Bp（2）呼吸系统：肋间肌麻痹肺通气功能膈神经也阻滞严重通气不足或呼吸停止（3）消化系统：交感神经，迷走神经相对，胃
4、肠蠕动 恶心呕吐（4）泌尿系统：腰骶段的交感神经，尿道括约肌，而逼尿肌 尿潴留并发证1.头痛 常见并发症，麻醉作用消失后624h出现2.尿潴留 膀胱神经恢复晚引起n下腹部手术刺激n会阴及肛门手术疼痛n患者卧床不习惯卧位排尿n严重者导尿治疗3.下肢瘫痪 少见，粘连性蛛网膜炎造成，治疗效果差4.马尾神经综合征 下肢感觉运动长时间无法恢复，大便失禁，尿道括约肌麻痹n神经系统检查见骶神经受累5.神经根损伤 电击样痛向单侧肢体传导n表现为受损神经支配区域疼痛、麻木感n一般2周内多缓解或消失，但麻木感遗留数月全身麻醉：n麻醉药在体内产生中枢神经系统的暂时抑制n产生神志消失、遗忘、全身痛觉消失、骨骼肌松弛和
5、反射抑制n对中枢神经系统抑制的程度与血液内药物浓度有关，并且可以控制和调节，抑制完全可逆，当药物被代谢或从体内排出后，患者的神志及各种反射逐渐恢复。氯胺酮：“分离麻醉”其麻醉状态与方式和传统全麻有很大区别。它选择性阻断痛觉冲动向丘脑和皮质传导，作用部位在丘脑，而不抑制整个中枢，兴奋大脑边缘叶n适用于14岁以下小儿手术，每千克体重5mgn不良反应：恶心呕吐、听视幻觉、恶梦等异丙酚：起效快、维持时间短、麻醉深度易调节、停药清醒快、苏醒质量高n肛肠外科手术，极度敏感紧张者尤其伴有颅压、眼压高者特别适用全麻并发症1.反流误吸和吸入性肺炎：全麻患者死亡的重要原因之一n（1）减少胃内容量和提高胃液pHn（
6、2）降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力n（3）保护气道，支气管冲洗、纠正低氧血症、激素、气管镜检查、抗生素n 术前禁食水，通常禁食68小时，禁饮4小时，小儿可以控制在2小时n 术中备吸引器吸痰管2.恶心与呕吐：发生率为20%30%，既往有相关病史、女性和吸入麻醉相对发生率高n 药物：丁酰苯类、吩噻嗪类、胃动力性药、抗胆碱能药、抗组胺药、5-羟色胺拮抗剂3.低氧血症、通气不足：舌后坠n 头后仰提下颌，地包天，鼻咽口咽通气道4.高血压：疼痛、低氧高碳酸血症、术中补液超荷、升压药应用不当、吸痰刺激、其他如术后寒战，尿潴留膀胱高度膨胀5.脑血管意外：n缺血性卒中（先前多存有脑血管病，脑血管供血不足
7、）n出血性卒中（脑实质性出血和蛛网膜下腔出血）6.恶性高热：家族遗传性亚临床肌病1/5万n吸入药去极化肌松药数小时触发n突发快速心律失常、体温急剧升高达4546、肌僵直、严重缺氧、酸中毒、高碳酸血症、高钾血症n多数患者在数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭n丹曲洛林局麻药分类1.根据分子结构n 酯类：普鲁卡因、丁卡因n 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因2.根据时效的长短n 短效：普鲁卡因45mn 中效：利多卡因1-2hn 长效：布比卡因、罗哌卡因5-7h特点n普鲁卡因：毒性最小，穿透力差，1000mgn利多卡因：性能稳定、起效快、扩散穿透力强、治疗室性心律失常 400mgn布比卡因：起效快
8、、时间长、感觉和运动分离、心脏毒性明显，一旦 发生，难以复苏,200mgn罗哌卡因：新型长效酰胺类、优于布比，感觉运动更分离，心脏毒性小，血管收缩无需肾上腺素，对子宫胎盘无影响肛肠科患者的麻醉患者特点n长期 病痛折磨 焦虑紧张 抑郁n手术方案 术式 微创n术后疼痛n肛门功能恢复n部位隐私时间线学习筛查病人n1、健康史及相关因素：现病史、既往史、家族史、过敏史、用药史、手术麻醉史n2、身体状况：局部、全身、辅助检查n 心n 肺n3、心理和社会支持状况 术前准备n1、基础生命体征调节n2、禁食水n3、肠道、皮肤n4、术前用药n 解除焦虑恐惧，使病人情绪稳定合作 n 减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道
9、分泌物增加n 缓解术前疼痛术中（两大生命通道）1.BP 给药15-30m，T4，面色苍白，躁动，恶心呕吐麻黄碱、阿托品、多巴胺、肾上腺素2.呼吸抑制 胸式呼吸腹式呼吸、“三凹征”、不能发声、紫绀辅助呼吸、抬头提下颌、简易呼吸器3.“全脊麻”血压骤降、心脏停搏、呼吸停止CBA、气管插管术毕体位改变：BP 40返回病房：监护 保暖 去枕卧床6h 补液（静脉、消化道）蛛网膜下隙组织机制脑脊液：120-150ml 其中：60-70ml脑室 35-40ml颅蛛网膜下 20-35ml脊蛛网膜下 液压：平卧 100mmHg 坐位 200-300mmHg 侧卧 70-170mmHg 且随静脉压而腰麻后头疼症状
10、 枕、顶钝痛，头部发沉，肩颈僵直，四肢轻度无力 偶伴视觉改变（0.4%）和听觉失衡（0.4%）发病率 最常见 13-18 年轻 女性 产妇 6-12h，多数72h后 75病例4d后消失，10持续1w，个别：1-5个月主要原因 1.脑脊液经穿刺孔漏出，针头直径与发生率正相关 2.颅内血管扩张 3.药物：利多布比丁普鲁 罗哌n预防n 1.细针（25、26号）平行硬脊膜纤维、侧入、体位略弯曲n 2.消毒后，无菌纱布擦干，严格无菌n 3.患者手术日输液量2500ml，术中杜绝低血压n 4.仰卧位6-8hn处理n 1.卧床2-3dn 2.每日液量2500-4000ml（低渗盐水佳）并镇静镇痛n 3.严重
11、者硬膜外填充疗法n 生理盐水20mln 自体血10ml，10s内，平卧1h，97.5立竿见影 护理知识点窒息：n 全麻时，病人意识消失、吞咽和咳嗽反射丧失、喷门松弛，若胃内容物较多且未及时吸除时易发生胃内容物返流、呕吐误吸而引起窒息。窒息护理点：1、完善术前胃肠道准备：成人择期手术前常规禁食6小 时、禁饮4小时；小儿择期手术 前常规禁食（奶）2-4小时、禁水2小时，以保证胃排空。2、体位：麻醉胃清醒时取平卧位，头偏向一侧；麻 醉清醒后，若无禁忌，可取斜坡卧位。3、清理口腔：一旦病人发生呕吐，立即清理口腔等处的 呕吐物，以免因口腔内残存物造成误吸4、准备麻醉物品和急救物品5、加强观察呼吸道梗阻：
12、常因舌后坠、口腔分泌物或异物、喉头水肿等引起，表现为呼吸困难。护理上应注意 密切观察病人有无舌后坠、口腔分泌物积聚、发绀或呼吸困难征象 对舌后坠者应托起其下颌、将其头后仰，置入口咽或鼻咽通气管 清除咽部分泌物和异物，解除梗阻呼吸抑制：腰麻时轻比重药液在椎管内扩散迅速广泛时，麻醉平面难以控制，有发生麻醉平面过高的危险，因此，穿刺注药后，护士应在麻醉医师的指导下及时、准确的调整手术床的位置和角度。如果患者出现咳嗽无力或呼吸困难，应立即给予面罩吸氧。寒战：n 由于麻醉和手术的原因，部分患者术中会出现低体温，寒战是其直接表现。因此，手术室的温度维持在24-26，麻醉穿刺后应注意保暖，使用冷的输液剂及冲洗液时应加温。若出现寒战，静脉给予杜冷丁或曲马多可缓解症状。谢 谢！
