1、FNH 的CT和MRI表现与病理对照分析v肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia,FNH)是肝脏少见的良性占位病变，发病率仅次于肝血管瘤 定义v1958年Edmondson提出了肝局灶性结节增生的命名.v按照WHO的病理学诊断标准,是指肝实质增生并被星形纤维瘢痕间隔成结节状,很少并发出血,也无肯定恶变。病理v典型表现为肝脏脐状凹陷、切面观病灶中央为一星状瘢痕组织，纤维间隔从中间向四周放射，将病灶分隔成结节状。v有界限但无包膜。vFNH直径大多小于5cm，少数可达10cm。v常为孤立结节。病理vFNH的实性部分由正常肝细胞、Kupffer细胞、血管和胆管等组成,肝
2、小叶的正常排列结构消失,且以星状纤维瘢痕组织为核心,向周围呈辐射状分布的纤维组织分隔,形成分房状结构。v星状瘢痕组织内包含一条或数条供血滋养动脉,或含有丰富的毛细血管,可同时伴有胆管上皮的增生,但缺少完整伴行的胆管和门静脉分支,一般无包膜形成。FNH的血流动力学特征的血流动力学特征 v离心性血液供应离心性血液供应 FNH有一条或多条供血动脉由病灶中心向周围辐射状分布。血管造影时，大的FNH 57%90%可显示离心性血供，但小FNH很难显示这些血管。FNH的血流动力学特征的血流动力学特征v血液引流途径血液引流途径显微镜下，在邻近病灶的正常肝组织内、病灶与肝组织连接区及大的星状瘢痕内均可见到大的同
3、心或偏心性厚壁静脉。Fukukura等报道用胶凝剂注射到尸体的肝动脉和门静脉内，证实FNH的血液引流途径有两条：v FNH的血流动力学特征的血流动力学特征v血液直接引流到病灶周围肝组织的中心 静脉或肝静脉。vFNH内血窦直接引流到周围肝窦。病因v病因说法不一,有作者认为与服用雌激素类药物如避孕药有关,也有作者推测是先天性血管畸形导致的肝细胞结节增生。vFNH迄今为止未见有恶性报道,除肿瘤较大引起症状外,一般不需手术治疗，因此术前正确诊断尤为重要。临床v国外学者认为年轻妇女多见,国内报道则以男性多见，婴儿到成年均可见到。v多无无任何症状,为健康体检发现。v少部分右上腹不适,无明显诱因。v实验室检
4、查肝功能正常,乙型肝炎病毒(HBV)及甲胎蛋白(AFP)均阴性。CT检查v平扫后行常规动态三期增强扫描,对比剂用碘海醇,总量按1.5ml/kg计算,一般总量为80120ml,采用高压注射器注射,流率为2.83ml/s,三期扫描时间分别为开始注射造影剂后3035、7580、125135s,层厚和间隔510mm。典型典型CT表现表现平扫v大多数FNH在CT平扫呈孤立的等密度或略低密度肿块，其境界清楚，密度均匀，很少有钙化。约20%在病灶中可见低密度瘢痕。当肿块呈等密度时仅表现有占位效应或低密度中心瘢痕。典型典型CT表现表现增强v评价FNH理想的CT扫描技术是动脉、门静脉双期螺旋CT扫描，延迟扫描（
5、25min）有利于显示中心瘢痕的强化和肿瘤周围包膜样强化环。典型典型CT表现表现增强v肿瘤强化特征：肿瘤强化特征：早期肿块呈快速明显的均匀强化（动脉期和门静脉早期），在门静脉后期或延迟扫描可见对比剂迅速退出呈等密度。这种强化特征是由于FNH有丰富的动脉血供及大的引流静脉和血窦。典型典型CT表现表现增强v肿瘤周围血管影：肿瘤周围血管影：在门静脉晚期和延迟扫描图像上，FNH周围可见血管影，这与肿瘤周围扩大的血管、血窦有关。这些大的引流血管已被彩色多普勒证实。通常，这些血管围绕肿块呈不完整的强化环，易误认为是包膜强化。典型典型CT表现表现增强v增粗的供血动脉：增粗的供血动脉：有人认为FNH 是一种先
6、天性血管畸形，动脉血流灌注增加导致肝细胞增生。血管造影可显示这些肿瘤异常增粗的供血肝动脉，在动脉期螺旋CT扫描也常常能显示异常动脉。典型典型CT表现表现增强v瘢痕和分隔：瘢痕和分隔：显微镜下几乎所有的FNH均可见中心瘢痕。然而在CT上仅有1/3可以显示。瘢痕在平扫时呈低密度，增强扫描动脉期，瘢痕内可显示供血动脉，在门静脉期和延迟扫描时可见瘢痕逐渐强化呈等或高密度。有时在增强时可显示辐射状纤维分隔。FNH1 CT多期增强扫描vA早期25“、A期30”、门脉早期60“、门脉晚期80”、延迟期180“。vA期、门脉早期显著强化而门脉晚期轻度强化，延迟期病灶呈等密度，病灶中间有低密度瘢痕。vMPR显示
7、病灶中间低密度瘢痕。v三维VR图像清晰显示病灶有一条供血滋养动脉，病灶含丰富毛细血管呈球形。vMPR清晰地显示出动脉期病灶内有多支供血动脉，由病灶中央向周围辐射状分布，供血动脉走行于瘢痕内，瘢痕形态呈车辐状，延迟期肿块周围数条粗大血管影。FNH2 男,57岁，行胸部CT扫描偶然发现右肝占位v图1a CT平扫,右肝低密度结节,边界清,病灶中央见星状更低密度区 v图1b 增强扫描动脉期,病灶明显均一强化,中央星状疤痕未强化 v图1c 门脉期,病灶仍见强化,星状疤痕缩小同一病例v图1d MR增强延迟扫描,病灶呈等 信号,中央疤痕强化FNH4v1a CT平扫示肝右叶后下段略低密度影，与肝脏组织分界模糊
8、（箭）；FNH4v1b CT增强动脉期扫描示病灶明显强化（箭），其周边可见到粗大扭曲的供血动脉；v1c CT增强延迟期扫描示病灶较肝实质呈略高密度（箭）；FNH4v1d DSA动脉期供血动脉增粗、纡曲，其分支增多，见一不规则的毛细血管团，呈由粗渐细变化，内见“血池”影。FNH不典型不典型CT表现表现 v病灶密度不均匀病灶密度不均匀由于FNH血供非常丰富，病灶内很少见到出血和坏死。以前曾报道过3例妇女FNH中有局灶性梗死，她们均有口服避孕药史，CT扫描示密度不均。FNH不典型不典型CT表现表现v脂肪积累脂肪积累 FNH的脂肪积累很少见，且少有文献报道。一般认为FNH中的脂肪是病人基础疾病所致，即
9、肝脏脂肪变性。常见的基础疾病有酒精中毒、肥胖、糖尿病、营养不良、蛋白质吸收障碍。FNH不典型不典型CT表现表现vFNH内未见中心瘢痕内未见中心瘢痕 有些病例，中心瘢痕可能很小，以致CT显示不出来（16%40%），在这些病例,病灶常很难显示，仅表现为肝脏边缘膨隆、变形或肝脏血管移位。FNH不典型不典型CT表现表现v中心瘢痕不强化中心瘢痕不强化 少数病例中心瘢痕在CT增强扫描时未见强化，可能与瘢痕中增生血管腔的闭塞有关,容易和肝细胞腺瘤、肝纤维板层样癌、肝细胞癌或肝内胆管细胞癌中见到的胶原瘢痕相混淆。男性，42岁，单位健康体检超声发现肝脏异常回声，前来做CT检查。无任何临床症状。动脉期门脉期延迟期
10、（延迟5分钟）v手术结果：手术结果：肝脏局灶结节增生肝脏局灶结节增生(FNH)FNH 的MR检查vMR 诊断FNH的敏感性和特异性分别是70%和98%,明显高于CT,比CT更容易发现中央疤,其敏感性和特异性分别是78%和60%,FNH 的MR检查v平扫v静脉团注Gd-DTPA动态增强三期扫描,层厚58mm,层间距23mm,FNH典型的MR影像表现平扫v在T1加权上表现为等或低信(94%100%),在T2加权上表现为稍高信号或等信号(94%100%),v而中央疤在T2加权上表现为高信号(84%).MR增强v动脉期呈强烈的均匀一致的强化,v中央疤则于延迟期强化。“中心开花中心开花”v由于的动脉血呈
11、离心的流出,在CT及MR多期扫描中,有时可以看到自中心向外周强化过程,这种表现被形象地称为“中心开花”。图1A1F 同一病例,典型FNH的MRI表现v图1A T1WI(fs),肝IV、VIII交界区FNH实质呈等肝组织信号(粗箭),中央星状瘢痕呈低信号(细箭)v图1B T2WI(fs),FNH呈等信号,瘢痕呈高信号v 图1C FIESTA序列,FNH呈等信号,瘢痕呈等信号,血管呈高信号,FNH周围血管受压推移v 图1D T1WI同相位,FNH呈等信号瘢痕呈低信号 图1E T1WI反相位,与图1D比较,肿块信号强度未见明显变化 v图1F 增强扫描延迟期,中央星状瘢痕延迟强化图2A2C 同一病例,
12、肝V段FNHv图2A FIESTA序列,FNH呈略高信号,中央见粗大血管影(箭)v 图2B T2WI(fs),FNH中央血管呈高信号(箭)v图2C CT平扫,FNH呈略高密度,其内血管不能显示图611 男,38岁,肝右后叶下段FNHv图6 T1WI示肝右后叶下段一类圆形等信号结节,边界清,中央星芒状疤痕呈长T1信号v 图7 T2WI示结节呈稍高信号,中央疤痕呈长T2信号v图8 动脉期结节明显均匀增强,中央星芒状疤痕未见增强v图9 门脉期病灶增强减退,但高于正常肝实质,中央疤痕未见增强v图10 延时期结节呈等信号,中央星芒状疤痕明显增强及周围包膜样增强呈高信号。v图11 镜下病理见纤维间隔内纤维
13、组织增生,淋巴细胞、浆细胞浸润,分隔肝细胞形成结节,在纤维疤痕与肝细胞交界处成簇的嗜碱性小细胞,与小胆管移行(HE100)FNH的典型MRI表现。vA：T2W稍高信号或等信号（白箭），中心瘢痕高信号（黑直箭）；vB：T1WI增强动脉期病灶呈显著高信号强化表现（白箭），中心瘢痕为低信号（黑直箭）；vC：T1WI延迟相病灶呈等信号（白箭），周边有薄层环状强化带，中心瘢痕为高信号（黑直箭）鉴别诊断1HCC （1)FNH以青壮年多见,HCC以中老年多见;v(2)FNH大多没有肝炎、肝硬化病史,且肝功能基本正常,而HCC患者则相反;v(3)FNH及HCC均由肝动脉供血,但FNH内动脉呈由中央向四周放射状
14、,HCC内血管迂曲不规则,常伴动-静脉及动-门脉瘘;v(4)FNH多呈“快进慢出”中心开花,HCC多呈“快进快出”；v(5)多数FNH中央见低密度疤痕区,疤痕延迟增强,HCC内多见片状不规则低密度坏死区,无增强;v(6)HCC可见门脉癌栓及淋巴结转移的恶性肿瘤征象,而FNH无此征象鉴别诊断2纤维板层样肝癌v纤维板层样肝癌多有完整的包膜,边缘有明显分叶,其中心瘢痕呈放射状延伸至边缘与包膜相连续,纤维间隔往往有钙化,而FNH的纤维间隔一般不延伸至表面,钙化少见。鉴别诊断3肝血管瘤v在CT动态增强扫描时呈“慢进慢出”，从外围向中心逐渐结节状充填,在MRI平扫T2WI 呈“灯泡”征,这些特点都易于与FNH鉴别。鉴别诊断4肝转移瘤v有原发灶病史,常为多发,增强特点为动脉期周边环状增强,逐渐向中央充填,呈典型的“牛眼征”。鉴别诊断5肝腺瘤v多见于口服避孕药的中年女性。v肿块多有包膜,常伴有明显的脂肪变性、出血和囊变,所以混杂密度、混杂信号。v中心瘢痕为FNH特征性表现,在T2WI上为高信号,增强扫描延迟强化为其特征。vCT99mTc胶体硫扫描,FNH病有浓聚。
