1、L/O/G/O肱骨髁上骨折围手术期护理肱骨髁上骨折围手术期护理灵璧县人民医院骨科 黄芳肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，占儿髁上方的骨折，以小儿最多见，占儿童肘部骨折的童肘部骨折的3030-40-40，好发年龄，好发年龄为为5-125-12岁。岁。肱骨髁上是指肱骨下端内外两髁肱骨髁上是指肱骨下端内外两髁之上之上2 2厘米松质骨与密质骨交界处。厘米松质骨与密质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一。此外，这是易在此处折断的原因之一。此外，肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴肱骨下端向前倾斜
2、，偏离肱骨干长轴成成25-4025-40度的前倾角，这也与该处易度的前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。发生断裂有密切关系。肱骨下端关节面向外肱骨下端关节面向外侧倾斜，当肘伸直时，侧倾斜，当肘伸直时，形成前臂较上臂向外偏形成前臂较上臂向外偏斜斜5-155-15度的携带角。携度的携带角。携带角过大称肘外翻，过带角过大称肘外翻，过小而成负角者，则称肘小而成负角者，则称肘内翻。肘内、外翻畸形内翻。肘内、外翻畸形是肱骨髁上骨折易发生是肱骨髁上骨折易发生的晚期并发症。的晚期并发症。概 述 肱骨内、外上髁与尺骨肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三点之连线，当肘关鹰嘴三点之连线，当肘关节屈曲节屈曲9090度时，构
3、成一等度时，构成一等腰三角形，当肘关节伸直腰三角形，当肘关节伸直时，三点在一条直线上。时，三点在一条直线上。此关系有助于鉴别肱骨髁此关系有助于鉴别肱骨髁上骨折与肘关节脱位。上骨折与肘关节脱位。肱骨下端有肱动静脉、肱骨下端有肱动静脉、正中神经、尺神经、桡神正中神经、尺神经、桡神经通过。骨折后须注意有经通过。骨折后须注意有无伤及血管和神经。无伤及血管和神经。概 述病因 肱骨髁上骨折多是间接暴力所致。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故。骨折分型通常将骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型。通常将骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型。1.1.伸直型：最多见，占伸直型：最多见，占9090以上。以上。跌倒时肘
4、关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱 骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。移位严重者，骨折近侧端常损伤肱前肌并对肱动脉造成损伤。骨折近侧端引起神经损伤多为正中神经、桡神经。伸直型骨折伸直型骨折移位特点：移位特点：1、骨折线多从前下方、骨折线多从前下方斜行到后上方；斜行到后上方；2、骨折远端移向后方，、骨折远端移向后方，骨折近端移向前方；骨折近端移向前方；3、骨折处向前成角；、骨折处向前成角；4、可损伤正中神经和、可损伤正中神经和肱动脉；肱动脉；骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型
5、。（1 1）伸直尺偏型）伸直尺偏型 ：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。伸直尺偏型骨折伸直尺偏型骨折移位特点：移位特点：1、骨折远端向尺侧和后侧、骨折远端向尺侧和后侧移位；移位；2、向外侧成角；、向外侧成角；3、前外侧骨膜断裂，内后、前外侧骨膜断裂，内后侧骨膜完整但掀起与皮质侧骨膜完整但掀起与皮质分离；分离；4、内侧骨质部分压缩；、内侧骨质部分压缩；5、复位后远折端易向尺侧、复位后远折
6、端易向尺侧再移位再移位-肘内翻肘内翻(2)伸直桡偏型伸直桡偏型：与尺偏型相反，骨折断端桡侧骨皮质因挤压而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但为解剖复位矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。伸直桡偏型伸直桡偏型移位特点：移位特点：1、骨折远端向后、桡侧、骨折远端向后、桡侧移位；移位；2、外侧骨膜连续，内侧、外侧骨膜连续，内侧骨膜断裂；骨膜断裂；3、桡侧骨质部分压缩；、桡侧骨质部分压缩；4、不会形成严重肘外翻，、不会形成严重肘外翻，但如为求解剖复位矫正但如为求解剖复位矫正过度，亦可形成肘内翻过度，亦可形成肘内翻畸形；畸形；2.屈曲型屈曲型
7、：较少见。多系肘关节屈曲位，肘后着地。外力自上而下，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折远侧段向前移位，近侧段骨端向后移位，骨折线自后下方斜向前上方，很少发生血管、神经损伤。屈曲型骨折屈曲型骨折移位特点：移位特点：1、骨折线从后下方斜向前、骨折线从后下方斜向前上方；上方；2、骨折远端向前向上移位，、骨折远端向前向上移位，骨折近端向后移位；骨折近端向后移位；3、骨折处向后成角畸形；、骨折处向后成角畸形；4、很少并发血管、神经损、很少并发血管、神经损伤；伤；5、亦可分尺偏型和桡偏型；、亦可分尺偏型和桡偏型；肱骨髁上骨折伸直型伸直型屈曲型屈曲型发生率发生率多见多见少见少见损伤机制损伤机制跌
8、倒时手掌着地跌倒时手掌着地跌倒时肘关节后方着地跌倒时肘关节后方着地骨折远端骨折远端向后向上向后向上向前向上向前向上骨折近端骨折近端向前向下向前向下向下向后向下向后并发症并发症易损伤神经、血管易损伤神经、血管不易损伤神经、血管不易损伤神经、血管3.粉碎型：多见于成年人。此型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分型和型或粉碎型骨折。肘部肿胀(多较明显)肘部剧痛、活动受限髁上部位压痛明显可触及骨擦感和反常活动可触及骨擦感和反常活动 临床表现 伸直型肱骨髁上骨折儿童由手着地受伤时，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后凸出并处于半屈位。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可触到骨折断端，肘
9、后三角关系正常。屈曲型肱骨髁上骨折局部肿胀、疼痛、肘后凸起，皮下瘀斑。由于肘后方软组织较少，骨折端锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。检查可发现肘上方压痛，后方可触到骨折端。临床表现鉴别诊断鉴别诊断肱骨髁上骨折（伸直型）肱骨髁上骨折（伸直型）肘关节脱位肘关节脱位肘关节部分活动肘关节部分活动肘关节不能活动肘关节不能活动肘后三角无变化肘后三角无变化肘后三角骨性标志有变化肘后三角骨性标志有变化上臂短缩，前臂正常上臂短缩，前臂正常上臂正常，前臂短缩上臂正常，前臂短缩诊诊 断断 1.有明显外伤史，且多见于学龄前儿童。2.伤后患肢疼痛、肿胀，活动受限。髁上部位压痛明显，并可触及骨擦感和反常活动。3.肘关节骨性
10、标志肘后三角关系正常时，关节正侧位片可显示骨折的类型和移位程度。同时应常规检查有无正中神经、尺神经和桡神经损伤。伤后或复位后应注意是否有肱动脉急性损伤和前臂掌侧骨筋膜室综合征，是否出现5P征.“5P征”剧烈疼痛 桡动脉搏动消失 皮肤苍白 感觉异常 肌肉麻痹PainPulselessness PallorParesthesiaParalysis影像学检查影像学检查 常规正、侧位X线片即可确诊及分型 伸直型肱骨髁上骨折的特点：骨折线位于肱骨下端鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远端骨折向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的特点：骨折线可为横断，骨折向后成角，远端骨折向前移位或无明显
11、移位。粉碎型肱骨髁上骨折的特点：多属肱骨髁间骨折，骨折线形状可为型和型。治治 疗疗 石膏固定石膏固定：无移位或轻度移位可用屈肘90石膏前后托或管型固定制动，直至肿胀消退。23周后开始主动活动。应告知患者此种骨折有可能发生再移位，需密切随诊观察，一旦发生移位，应及时处理。手法复位超关节小夹板固定：手法复位超关节小夹板固定：也可用石膏固定。术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2周折除夹板，功能锻炼。治治 疗疗 牵引牵引：闭合复位，用牵引来维持或进一步改善复位。伤后未能及时就诊或经闭合复位而未成功者，肘部肿胀严重，皮肤起水疱等，此种情况不宜再次手法复位及应用外固定，可行床边尺骨鹰嘴牵引，待肱骨髁和
12、骨折近端的重叠牵开后，再做骨折的手法闭合复位。然后，再用克氏针做尺骨鹰嘴牵引34周，待骨折纤维连接后，即可改用石膏外展架继续固定46周，拆除石膏即可做关节功能锻 手术治疗指征：1、骨折后桡动脉搏动消失，有发生缺血性肌挛缩趋势者；2、陈旧性肱骨髁上骨折，影响肘关节功能者；3、经手法复位失败，断端间有软组织嵌入者；4、开放性骨折，污染较重者。治治 疗疗 手术治疗方法手术治疗方法（1）克氏针与石膏结合：第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针也经皮穿入骨折近端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型固定，并且将第三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对
13、线，但它阻碍了关节活动，而且针道也有可能发生感染，现在临床已很少使用。（2）有限切开复位内固定：只对肱骨髁关节面进行重建，将髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。（3）切开复位内固定：适用于不稳定型骨折、手法复位失败及某些新鲜的开放性骨折。术后以上肢石膏固定34周后拆除，进行功能锻炼。治治 疗疗并发症并发症 1.Volkmann 1.Volkmann缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 是肱骨髁上骨折常见而严重的并发症，早期症状为剧烈疼痛，部位在前臂掌侧进行性灼痛，桡动脉搏动消失或减弱，感觉麻木或消退，末梢循环不良，肢端肿胀、苍白、发凉、发绀，被动伸直屈曲手指时引起疼痛加剧，手指呈半屈
14、曲状态，屈指无力；受累前臂掌侧皮肤红肿，张力大且有严重压痛；全身可有体温升高，脉快。晚期症状为肢体出现典型的Volkmann缺血性挛缩畸形，呈爪形手，即前臂肌肉萎缩、旋前、腕及手指屈曲、拇内收、掌指关节过伸。这种畸形被动活动不能纠正，桡动脉搏动消失。早期：应争取时间改善患肢血运，尽早去除外固定物或敷料，适当伸直屈曲的肘关节，经短时间观察后血运无改善者，应及时探查肱动脉。痉挛的动脉可用温盐水湿敷,确有血管损伤者，应行修补手术。前臂肿胀加重，骨筋膜间室压力高者，应切开骨筋膜室减压，术中敞开伤口不缝合，等肢体消肿后，二期或延期缝合。全身应用抗生素预防感染，注意坏死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒
15、性休克和急性肾衰竭，给予相应的治疗。晚期：以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩畸形尚未稳定，此时可作功能锻炼。待畸形稳定后(至少半年1年后)，可行矫形及功能重建手术。处理方法：一旦诊断明确，应紧急处理处理方法：一旦诊断明确，应紧急处理 2.肘内翻肘内翻 为肱骨髁上骨折最常见的并发症，尺偏型骨折发生率高达50%。由于内侧皮质压缩和未断骨膜的牵拉，闭合整复很难恢复正常对线；其次，悬吊式石膏外固定或牵引治疗均不能防止远骨折端内倾和旋转移位；再有是骨折愈合过程成骨能力不平衡，内侧骨痂多，连接早，外侧情况相反，内、外侧愈合速度悬殊使远端内倾进一步加大。并发症并发症预防措施：预防
16、措施：(1)闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置，伸直尺偏型骨折应固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位；(2)通过手法过度复位骨折使内侧骨膜断裂，消除不利复位因素；(3)骨折复位7-10天换伸肘位管型石膏，最大限度伸肘，同时手法矫正远端内倾；(4)不稳定骨折或肢肿严重不容许锐角屈肘固定者，骨折复位后应经皮穿针固定，否则牵引治疗；(5)切开复位务必恢复骨折正常对线，提携角宁可过矫，莫取不足。内固定要稳固可靠。(6)轻度肘内翻无须处理，肘内翻 15畸形明显者可行髁上截骨矫形。3.3.神经损伤神经损伤 肱骨髁上骨折并发神经损伤比较多见，发生率为5%19%。大多数损伤为神经传导功能障碍或轴索中断，数日或数月内可自然恢复，神经断裂很少见，偶发生于桡神经。正中神经损伤引起运动障碍常局限于掌侧骨间神经支配的肌肉，主要表现为拇指与示指末节屈曲无力，其他分支支配肌肉不受影响。处理方法：处理方法：神经损伤的早期处理主要为支持疗法，被动活动关节保持功能位置。伤后2月后临床与肌电检查皆无恢复迹象时，应考虑手术松解。并发症并发症4.肘外翻肘外翻 肘外翻很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例，严重时引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术。5.关节活动障碍关节活动障碍 大多数患儿愈合肘关节功能不受影响，或只有轻微屈伸受限，少数病人由于组织挛缩近期可有2030屈伸障碍，随着生长发育都会有所改进。并发症并发症
