1、肺移植手术患者的麻醉管理肺移植手术患者的麻醉管理上海市胸科医院麻醉科徐美英肺移植术国外的进展n1963年James Hardy首例肺移植成功 n1980年后技术成熟n终末期肺疾病患者治疗的一种方法n国外1年生存率超过90%March在1998年报道n在过去的10年中 已有4777例单肺和3278例双肺移植成功的病例，但移植的适应证始终变化不大n心肺移植在1989年为241例，而在1997年为151例；先天性心脏病晚期艾森曼特综合症和原发性肺动脉高压为心肺移植主要的适应证 肺移植受体选择的指南n年龄：双肺移植应小于50-55岁，单肺移植应小于60-65岁，心肺移植应小于45-50岁n终末期肺疾患
2、n药物治疗失败或不再有药物治疗的方法可供选择n估计生命不超过2年n能够行走或康复治疗n健全的营养状态n稳定的精神状态，能够服从手术后的治疗疾病适应证nCOPD患者：在应用支气管扩张药的情况下，FEV1预计值的25%，临床明显的低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、经常性肺功能恶化或下降n囊性纤维化：FEV1预计值的30%，低氧血症、高碳酸血症或肺功能快速下降、体重下降、经常恶化n先天性肺纤维化：肺活量10mmHg，平均肺动脉压50mmHg，CI2.5L/min/m2禁忌证n临床不稳定n尚未控制的肺内或肺外感染n癌症n重要脏器功能不全，包括严重的冠心病、肾功能不全（肌酐清除率50mL/min）、肝功
3、能不全（门脉高压、凝血功能障碍）n吸毒n药物滥用者n控制不佳的精神病者，不能服从术后药物治疗国内肺移植术的进展n1979年辛育龄教授为2例肺结核患者施行肺移植n1994年1月12日1例失败n1995年2月23日 左单肺移植1例 存活5年10个月21天n1998年1月20日 肺移植1例 存活4年3个月11天国内肺移植进展n20世纪90年代，我国共施行肺移植14例，只有以上2例存活时间较长，余12例最长存活48天，存活率14.3%，死亡率达85.7%n2002年9月至今，我国施行肺移植近20余例，大部分病例存活n目前全国至少有26家医院做了肺移植，目前有存活移植病例的医院至少6家上海市胸科医院肺移
4、植情况-病例病例 日期日期 性别性别 年龄（岁）年龄（岁）诊断诊断 手术手术-1 2002.11.06 女 20 肺淋巴管平滑肌瘤病 肺叶移植2 2003.01.22 男 50 双肺纤维化、贫血等 双肺移植3 2003.03.14 男 22 矽肺 右肺移植4 2003.07.22 女 36 肺淋巴管平滑肌瘤病 左肺移植5 2004.02.25 女 35 双肺间质纤维化 双肺移植6 2004.07.30 男 39 双肺支气管扩张伴感染 双肺移植7 2004.08.26 女 48 肺淋巴管平滑肌瘤病 双肺移植7例肺移植患者术前一般状况病例病例 术前状态术前状态1 肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤
5、病 高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡 2 肺纤维化肺纤维化 高浓度吸氧、卧床高浓度吸氧、卧床、贫血贫血3 矽肺矽肺 高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状4 肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病 反复气胸、呼衰、反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床高浓度吸氧、卧床5 双肺间质纤维化双肺间质纤维化 反复感染、反复感染、呼衰、呼衰、高浓度吸氧、卧床高浓度吸氧、卧床6 双肺支气管扩张伴感染双肺支气管扩张伴感染 反复感染、反复感染、呼衰、呼衰、高浓度吸氧、卧床高浓度吸氧、卧床7 肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病 气胸、感
6、染、呼衰气胸、感染、呼衰病情介绍n肺功能检查病例2、3、4、5、6、7均呈严重混合性通气功能障碍，病例1因病情重而失检n高浓度吸氧下血气分析呈低氧血症，轻度高碳酸血症n超声心动图示所有病例均呈中度肺动脉高压n肝、肾功能及常规出、凝血无明显异常n病例7在20年前右肾因肿瘤已被切除，术前左肾大量结石、输尿管结石、肾盂大量积水第1例肺移植患者术前依赖氧存在-无生活质量而言n半卧位n氧气为其救命稻草n反应迟钝n答非所问n喜怒无常第3例肺移植患者术前病情进展迅速半年前胸部半年前胸部X X片片术前胸部术前胸部X X片片术前准备n移植手术的常规准备n术前宣教，解答患者的问题并增强其对手术的信心，病例2、4、
7、5、6术前心理准备较好n指导呼吸锻炼n预防性使用抗生素及呼吸道雾化吸入准备3天n根据患者配合程度决定是否采用术前用药，本组除第1例外，均未用术前药麻醉方法与术后镇痛n全身麻醉+静脉术后镇痛 更多选择n全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛 权衡利弊利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻醉药用量，延续至术后镇痛，促进呼吸功能恢复弊端：血管扩张增加液体管理的难度，潜在硬膜外血肿的风险麻醉处理n病例1-4采用G+E，术后硬膜外镇痛n病例5-7单纯全身麻醉n术前日晚T6-7硬膜外穿刺置管备用n手术日确定硬膜外平面后麻醉诱导麻醉诱导与维持n麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标，缓慢诱导，切忌操之过
8、急。方法：面罩吸氧下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼810g/kg及维库溴铵0.1mg/kgn术中维持：芬太尼10gkg-1h-1，咪达唑仑5mgkg-1h-1，间断注射维库溴铵、必要时吸入异氟醚气道管理及呼吸控制n病例1因体格过小只能插入单腔气管导管，在需要单肺通气时将导管插入左侧支气管n病例2-7除病例外均插左侧支气管导管n病例1-4用Omeda210麻醉机7900呼吸机行双肺通气，必要时行手控呼吸；病例5-7采用A-DU麻醉机，空氧混合+NO吸入气道管理及呼吸控制n解剖分离拟移植侧肺及供肺移植中行单肺通气n移植后逐渐恢复移植肺通气n病例3-7移植后行分侧肺通气，逐渐增加移植肺的通气量，并予以
9、5-10mmHgPEEP术中监测n常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血生化等nSonoclot监测凝血与血小板功能n病例3、4用PiCCO监测肺血管内、外肺水n移植过程中应用经食管超声心动图TEE观察心脏活动术中液体及药物治疗n术中量出为入并在保证循环功能稳定的基础上，以尽可能限制液体为原则进行输液管理n药物治疗包括血管活性药物（多巴胺2-5g/kg/min、肾上腺素0.1g/kg/min、去甲肾上腺素0.04-0.4g/kg/min、前列腺素E110ng/kg/min）根据血流动力学监测结果调整nNO吸入20-40ppm组织脏
10、器保护和免疫移植药物n抑肽酶、乌司他丁、极化液、利多卡因、洛塞克n麻醉诱导后给予地塞米松10mg及肺动脉吻合开放前每侧给予甲基强的松龙500mgn免疫抑制药：普乐可复2mg/24h、骁悉1g胃管内注入抗凝处理n单肺移植在阻断肺动脉前静脉注射小剂量肝素0.2mg/kg(10mg),尚有争议？n术中用ACT和凝血与血小板功能监测仪指导n双肺移植在CPB（用肝素涂层管道与膜肺）前用肝素1mg/kg，争取将ACT控制在250秒以下，如插管也用肝素涂层希望将ACT控制在200秒，以减少术中出血n吻合毕，根据需要用血小板等促进凝血制品抗凝处理？目前国人不用CPB时不抗凝n在阻断肺动脉前静脉注射250g/k
11、g肝素n肺动脉开放后以凝血与血小板功能监测指导拮抗与凝血治疗是否需要体外循环？n预阻断肺动脉，观察SpO2、IBP、PAP，CCO及SvO2及经食道超声心脏图像的变化5min，如能耐受则结扎肺动脉，然后分离肺静脉和主要支气管分支，切除病肺后开始移植；如阻断后不能耐受，应在CPB下进行肺移植肺移植中需要体外循环的指证n本院6、7例在即将完成一侧肺移植前即刻，即在肺动脉开放前经主动脉和右心房插管，用肝素涂层氧合器及离心泵体外循环（CPB）下进行肺移植n在移植第一个肺前先完成主动脉和右心房插管，准备随时开始CPBn插管前静脉注射1mg/kg肝素后，CPB中保持ACT在250秒左右病例4因术前肾脏问题
12、n在麻醉诱导后经股静脉预留血透导管、将左输尿管结石推入肾盂中，并放置输尿管支架 结结 果果n麻醉诱导后呼吸机控制呼吸下7例PaCO2均较术前自主呼吸下明显升高n调整呼吸参数略有改善，但仍呈严重高碳酸血症状态 nPaO2在移植后90120min下降（单肺与剩余肺的肺功能相关,可以不明显），病例2加上侧卧位等影响，PaO2明显下降紧急CPB，1h40min才建立 死亡n病例5为序贯性肺移植，在第2个肺移植后，第1个肺突然出血失功能，被迫切除，术后因呼吸循环功能衰竭死亡n病例3在术后3个月出现排异气道狭窄，反复更换支架后感染死亡COCO2 2的变化的变化020406080100120术前吸氧下诱导后
13、手控呼吸单肺通气移植后1 5 m in移植后9 0 m in移植后1 2 0 min时间点PaCOPaCO2 2 mmHg mmHgCase1Case2Case3PaOPaO2 2变化变化050100150200250300350400450500术前吸氧下诱导后手控呼吸单肺通气移植后1 5 m in移植后9 0 m in移植后1 2 0 min时间PaOPaO2 2 mmHg mmHgCase1Case2Case3循环功能变化n循环功能除病例6，其余6例均较平稳过渡；病例6呈现一过性循环抑制，出现血压下降、心率减慢，加上同时缺氧不能改善，心跳趋于停搏状态，经用麻黄碱、阿托品及呼吸方面的治疗逆
14、转n呼吸方面：除了病例6外，其余6例SpO2迅速上升，病例6 SpO2不但不升反而急剧下降，立即改插单腔气管插管并迅速予以吸痰再行纯氧通气，SpO2上升后再改插支气管导管n单肺通气及阻断一侧肺动脉后MPAP均明显升高，但此时血压在正性肌力药物的支持下尚能够维持n食管超声心动图显示尚可维持心脏有效收缩，循环系统其它指标尚稳定术中循环功能的管理n单肺通气及阻断一侧肺动脉后MPAP均明显升高，但此时血压在正性肌力药物的支持下尚能够维持n食管超声心动图显示尚可维持心脏有效收缩，循环系统其它指标尚稳定n麻醉诱导后循环功能不稳定如排除了麻醉药物、容量等问题外，应警惕有无张力性气胸？拔除气管插管n病例1术后
15、第7天n病例3、4术后第1天n病例6术后第3天n病例7术后第1天拔除后再插管呼吸支持（因肾衰血透治疗5天，尿逐渐恢复）存活n病例1超过半年n病例3超过1年网上生意n病例6存活近2个月n病例7存活近1个月讨论n肺移植作为终末期肺疾病患者的一种治疗方法，其技术在国外已相当成熟，国内则刚刚起步n就目前国情而言，肺移植患者对手术存在的恐惧需要医生更为精细的心理疏导，以增强患者的信心，避免进一步紧张造成更为严重的缺氧 n就7例有限的经验而言，术前住院治疗时间长短与预后无关术中循环管理n术中以追求血流动力学平稳为目标进行循环管理，对液体以量出为入略欠的原则进行平衡，必要时予以正性肌力药物（包括多巴胺1-3
16、g/kg/min、肾上腺素0.1g/kg/min与去甲肾上腺素0.04-0.1g/kg/min，必要时静脉注射去甲肾上腺素8-16g/次）支持循环n对肺动脉压力增高者，在稳定体循环的基础上应用前列腺素E1（PGE1）10-20ng/kg/min及吸入一氧化氮（NO）20-40ppmn麻醉诱导纯氧控制呼吸下低氧血症迅速纠正，但PaCO2却较术前自主呼吸下明显升高，调整通气参数略有改善，但仍呈严重高碳酸血症状态nWhy?自主呼吸与人工呼吸的差别自主呼吸n吸气是吸气肌收缩引起的主动过程，呼气是肺泡弹性回缩和肋骨与胸骨借重力作用复位的被动过程肺纤维化病变特点n肺纤维化和肺损伤所致的肺泡表面活性物质下降
17、使肺泡的扩张受限呈现限制性肺泡通气功能下降，出现低氧血症n肺组织弹性降低对气道壁的牵引力减弱使气道内径变窄或不规则而增加气流阻力肺泡壁的损坏降低对细支气管的牵张力，小气道阻力增加，存在阻塞性通气不足，当阻塞严重时可同时伴有高碳酸血症机械通气后n通过正压能将更多的、含氧较高的气体输送至肺泡，气体通过弥散作用很快使动脉血内氧分压升高，但是纤维化后的肺组织弹性回缩力下降加上小气道阻塞不能将正压通气输入至肺泡内的气体全部呼出，这样随着时间的延长，一方面肺泡内气体越来越多，甚至造成局部肺大疱致使回心血量明显减少，这在开胸后更为明显；另一方面，内源性PEEP产生，有效通气量进一步减少，导致严重高碳酸血症局
18、部肺大疱致使回心血量明显减少，BP下降n7例患者呈不同程度的肺动脉高压，提示其肺纤维化实变的程度已严重影响肺血管，使部分肺血管丧失功能，肺血管阻力增加，导致肺功能进一步下降n从理论上讲二氧化碳蓄积可增加交感神经系统的敏感性，使循环系统的危险性增加n但本组患者在二氧化碳蓄积时，其循环功能尚能维持血压，说明对二氧化碳蓄积有较好的耐受，这为我们在麻醉管理上提供了有利的一面 n所有患者对缺氧的耐受性差n病例6支气管扩张病人，麻醉诱导后从半坐位改为仰卧位，痰组塞气道，SpO2迅速下降，致使HR减慢经验教训提示我们n对囊性纤维化和支气管扩张的病人（通常存在厚浓、大量的分泌物），麻醉时首先插入单腔气管导管可
19、能是有益的n在单腔管下用支气管镜对各段肺叶进行检查并将分泌物吸净，然后插入左侧双腔支气管导管n移植后供肺开始工作的短时间内可改善血气指标，在1h后可出现PaO2下降、PaCO2升高n主要与缺血再灌注损伤有关，单肺与剩余肺功能还有一定的关系n病例2 在完成单侧肺移植行另一侧肺移植时，恢复血流不久的移植肺在缺血再灌注损伤的基础上又遭受了血流过度灌注之打击，PaO2进一步下降至39.5mmHg，血压降低、心率减慢濒于停搏而紧急行体外循环支持，随之带来更为复杂的问题终于不治而亡在双肺移植术中，移植肺的早期失功能是一个挑战性问题n在双肺移植中，当第2 个肺开始移植时，肺动脉的阻断势必导致全部心排血量要灌
20、注到第1个移植的肺中n和移植肺功能不全相关的肺毛细血管通透性增加和肺动脉高压可引起肺水肿n在这种情况下，适时应用体外循环较试图去避免体外循环是更为谨慎、有价值的选择术中管理目标是尽力维持血流动力学与呼吸稳定，以避免CPBn因手术操作对心肺功能干扰较大，麻醉医师应熟悉外科手术方法，其处理必须与每一手术步骤相适应，以求达到术中管理的目标n在早期单肺通气时常伴有气道阻力增加，这时需要更好地调整通气模式早期移植肺功能不全的原因n氧自由基和免疫细胞因子所致的缺血再灌注损伤引起的肺毛细血管通透性增加和肺泡水肿。在手术室内就呈现移植肺功能不全，低氧血症、肺动脉高压及肺的顺应性降低，在支气管内有大量粉红-褐色
21、分泌物。此时，治疗的目的应尽可能使氧合理想化。严重的情况下需要体外膜肺氧合（ECOM），NO的应用降低了ECOM的使用率NO吸入治疗可改善氧合而降低对CPB的需求n阻断肺动脉可引起血流动力学不稳定，如肺动脉压过度升高可使右心室扩张和运动功能减退。如果扩血管药物（如PGE1）及NO不能改善其循环功能，随之发生严重低血压、低氧血症则需要CPB辅助。n遗憾的是扩血管药物治疗同时扩张肺血管和体血管而引起不可接受的体循环低血压，增加肺内分流量，引起动脉血氧分压下降和体循环灌注降低。NO降低移植肺功能不全发生的可能机制n降低中性粒细胞的聚集、黏附、减轻氧自由基的作用n新型的肺保护方法和基因治疗已显示可减轻
22、缺血再灌注损伤MAP、CO、SpO2、SvO2下降，PAP上升 CPBn应用二维经食管超声心动图监测右室直径，热稀释法测定心排血量n如果右心室扩张呈现低心排血量、EF明显下降，则需要CPB（可用ECMO：extracorporeal membrane oxygenation）。国外资料显示n大约30%需采用体外循环n在这些体外循环的病例中33%是因肺动脉高压的原因在术前预期采用体外循环，66%是因为术中血流动力学不稳定或气体交换不正常而需采用的n体外循环降低右心的后负荷，减小右心衰竭的可能性病例6、7的经验提示n在双肺移植的初始阶段，选择第1个移植肺开放前行CPB，可避免第2个肺移植中新植入的
23、肺承受全身血流灌注的负荷，从而减轻了对肺的损伤，增加了移植第2个肺时机体的安全性被迫紧急CPB后问题多多！-严重出血上半身与下半身水肿程度有明显差异保护新移植的肺n取供体肺时轻微膨肺（功能残气量）状体封闭气管n移植后缓慢逐渐开放通气，分肺通气n避免高浓度氧损害n避免气压伤与容量伤n吸入NO20-40ppm肺移植后分肺通气人病手术手术医师医师检验麻醉、ICU、内科医护放射、超声等辅诊科室药材科药师后勤保障设备等成败之经验提示党政领导指挥-机关协调肺移植手术成功需要一个团队在认识上达到统一、协作与奉肺移植手术成功需要一个团队在认识上达到统一、协作与奉献献n保护供体肺、缩短缺血时间、调整机体炎性反应、严格限制液体、调整循环、凝血功能、保护性通气、合理应用激素与免疫抑制药物均为手术成败的关键n对终末期呼吸衰竭肺移植患者的通气模式及凝血方面的调整仍有待进一步探讨建设中的上海市胸科医院建设中的上海市胸科医院
