1、拨开迷雾，曙光渐现拨开迷雾，曙光渐现-在争议中发展的胃癌术后辅助放疗在争议中发展的胃癌术后辅助放疗华中科技大学华中科技大学附属同济医院肿瘤中心附属同济医院肿瘤中心袁袁 响响 林林2011年年CSCO年会厦门年会厦门胃癌流行病学胃癌流行病学全球全球每年新增患者约每年新增患者约98万例，我国与日本约占万例，我国与日本约占56%GLOBOCAN2008(IARC).2011年年CSCO年会厦门年会厦门胃癌治疗现状胃癌治疗现状l根治性手术率根治性手术率25%40%l术后瘤床、区域淋巴结、残端和吻术后瘤床、区域淋巴结、残端和吻 合口总复发率合口总复发率60%l 5年生存率年生存率20%30%寻求寻求术后
2、辅助治疗突破术后辅助治疗突破提高提高胃癌总体生存率胃癌总体生存率术后辅助化疗术后辅助化疗Meta分析分析作者作者（年代）（年代）随机随机试验数试验数病例数病例数OP/HR值值（95%CI）主要结论主要结论Hermans J(1993)（6）1120960.88(0.78-1.08)辅助化疗无生存获益辅助化疗无生存获益Earle(1999)（7）1319000.80(0.66-0.97)辅助化疗对生存稍有获益，辅助化疗对生存稍有获益，淋巴结阳性者意义大（无亚淋巴结阳性者意义大（无亚洲资料）洲资料）Mari E（2000）（8）2036580.82(0.75-0.89)辅助化疗使死亡风险下降辅助化
3、疗使死亡风险下降18%，较小生存获益。，较小生存获益。J a n u n g e r KG（2002）（9）2139620.96(0.83-1.12)西方西方研究研究0.58(0.44-0.76)亚洲亚洲研究研究西方组无生存获益西方组无生存获益亚洲组较大生存获益亚洲组较大生存获益Liu TS(2008)（10）2349193年年OS：0.85(0.800.90)DFS：0.88(0.770.99)辅助化疗能提高生存率和无辅助化疗能提高生存率和无病生存期，减少复发率病生存期，减少复发率Sun P(2009)（11）123809OS：0.78(0.710.85)辅助化疗有生存获益辅助化疗有生存获益
4、l Meta分析结果仅得出对分析结果仅得出对期根治术后辅助化疗有益的共识期根治术后辅助化疗有益的共识l 术后辅助化疗并未能减少局部复发的发生率术后辅助化疗并未能减少局部复发的发生率术后辅助治疗的术后辅助治疗的新出路在何方？新出路在何方？术后辅助放疗？术后辅助放疗？术后辅助放疗术后辅助放疗争议所在？争议所在？日本日本ACTS-GC研究研究期及期及期胃癌期胃癌D2手手术术3年生存率术后辅年生存率术后辅助化疗组助化疗组80.1%，单，单纯手术组纯手术组70.1%。2011年年CSCO年会厦门年会厦门内内 容容l 术后辅助放疗的意义术后辅助放疗的意义l 术后辅助放疗毒副反应的控制术后辅助放疗毒副反应的
5、控制2011年年CSCO年会厦门年会厦门内内 容容l 术后辅助放疗的意义术后辅助放疗的意义l 术后辅助放疗毒副反应的控制术后辅助放疗毒副反应的控制2011年年CSCO年会厦门年会厦门东西方胃癌生存率差异原因东西方胃癌生存率差异原因l 生物学行为的不同生物学行为的不同l 东西方诊治策略模式的差异东西方诊治策略模式的差异l 东西方胃癌分期模式的差异东西方胃癌分期模式的差异2011年年CSCO年会厦门年会厦门问题问题东西方人群是否均可从术后东西方人群是否均可从术后辅助治疗获益？辅助治疗获益？2011年年CSCO年会厦门年会厦门LAND MARK-INT 0116Stage IB-IV(M0)胃癌术后
6、胃癌术后随机随机观察观察5FU/LV放化疗放化疗5FU/LV5FU/LV5FU/LV45GyMacdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001.2011年年CSCO年会厦门年会厦门LAND MARK-INT 0116Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001.2011年年CSCO年会厦门年会厦门LAND MARK-INT 0116INT0116试验试验-7.4/11年随访数据年随访数据Macdonald JS,J Surg Oncol,2005,90:166-170Macdonald JS,ASCO,20092011年年CSCO年会厦门年会厦
7、门INT 0116试验入组人群试验入组人群5%75%7%73%0%10%20%30%40%50%60%70%80%亚裔患者亚裔患者高加索裔患者高加索裔患者试验组试验组对照组对照组Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001.2011年年CSCO年会厦门年会厦门INT 0116试验：试验：高加索裔人群可从术后辅助高加索裔人群可从术后辅助放疗中获益。放疗中获益。2011年年CSCO年会厦门年会厦门INT0116试验的不足之处试验的不足之处54198299050100150200250300350D2切除术切除术D1切除术切除术D0切除术切除术D0及及D1术式的病人占术式
8、的病人占90%左右左右Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001.2011年年CSCO年会厦门年会厦门INT0116试验结论：试验结论：术后接受放化疗相对于单纯手术可获术后接受放化疗相对于单纯手术可获得得10%的生存受益，且如果手术根治的生存受益，且如果手术根治性不足，术后必须进行放化疗。性不足，术后必须进行放化疗。Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001.2011年年CSCO年会厦门年会厦门INT0116试验对胃癌治疗的影响试验对胃癌治疗的影响Kozac,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.200
9、8;72(2):517-521。.2011年年CSCO年会厦门年会厦门INT0116与与ACTS-GC试验的对比试验的对比2011年年CSCO年会厦门年会厦门2011年胃癌大会年胃癌大会ACTS-GC更新数据更新数据S-1组组5年总年总OS和和RFS与与3年生存数据总体趋势相似。年生存数据总体趋势相似。亚组分析：亚组分析：期和期和a期可从期可从S-1化疗中获益，化疗中获益，5年死亡风险降低年死亡风险降低49.1%和和29.2%b期期5年死亡风险降低年死亡风险降低20.9%，但无显著差异，但无显著差异pN1期患者可从期患者可从S-1化疗中获益，化疗中获益，5年死亡风险降低年死亡风险降低49.1%
10、pN2、pN3期患者期患者5年死亡风险虽有降低，但同样无显著差异年死亡风险虽有降低，但同样无显著差异2011年年CSCO年会厦门年会厦门问题：问题：亚裔人群能否从术后辅助放疗获益？亚裔人群能否从术后辅助放疗获益？D2切除术后能否从术后辅助放疗获益？切除术后能否从术后辅助放疗获益？2011年年CSCO年会厦门年会厦门韩国回顾性研究韩国回顾性研究D2术式，术式，R0切除切除观察组（观察组（n=446）vs CRT组（组（n=544）Kim S,J et al.IJROBP,20052011年年CSCO年会厦门年会厦门韩国回顾性研究韩国回顾性研究Kim S,J et al.IJROBP,200520
11、11年年CSCO年会厦门年会厦门韩国回顾性研究韩国回顾性研究Kim S,J et al.IJROBP,20052011年年CSCO年会厦门年会厦门韩国回顾性研究韩国回顾性研究Kim S,J et al.IJROBP,2005结论：结论：术后同步放化疗可以提高术后同步放化疗可以提高D2切除术切除术后患者的生存率并降低复发风险。后患者的生存率并降低复发风险。2011年年CSCO年会厦门年会厦门荷兰回顾性研究荷兰回顾性研究Dikken,et al.J Clin Oncol.2010;28(14):2430-2436.785例例D2切除术后患者（单纯手术治疗切除术后患者（单纯手术治疗694例，术后同步
12、放化疗例，术后同步放化疗91例）例）结论：结论：D1术后行放化疗可以提高局部控术后行放化疗可以提高局部控制率。制率。2011年年CSCO年会厦门年会厦门两项回顾性研究的差异原因两项回顾性研究的差异原因 东西方胃癌在发病部位、基因改变特征、东西方胃癌在发病部位、基因改变特征、病理类型等存在差异，胃癌术后辅助化疗病理类型等存在差异，胃癌术后辅助化疗疗效可能也不尽相同。疗效可能也不尽相同。对胃癌根治手术方式（对胃癌根治手术方式（D1或或D2）的实）的实际把握和术后放化疗方案的选择。际把握和术后放化疗方案的选择。2011年年CSCO年会厦门年会厦门韩国前瞻性韩国前瞻性II期临床研究期临床研究5 年年O
13、S 62%，5 年年DFS 58%局部复发率局部复发率 7%区域淋巴结复发率区域淋巴结复发率 12%放射野内局部区域复发率放射野内局部区域复发率16%(占总复发占总复发率的率的35%)Lim DH,et al.Br J Cancer,2004;91(1):11-17.2011年年CSCO年会厦门年会厦门韩国前瞻性韩国前瞻性II期临床研究期临床研究结论：结论：尽管这是一个尽管这是一个期临床试验，没有设立期临床试验，没有设立对照组，但是野内局部区域复发率明显对照组，但是野内局部区域复发率明显降低，可能是降低，可能是D2 手术和术后同步放化手术和术后同步放化疗的共同结果。疗的共同结果。Lim DH,
14、et al.Br J Cancer,2004;91(1):11-17.2011年年CSCO年会厦门年会厦门CLASSIC 研究研究Bang YJ,etc ASCO2011 LBA4002.2011年年CSCO年会厦门年会厦门CLASSIC 研究研究Bang YJ,etc ASCO2011 LBA4002.2011年年CSCO年会厦门年会厦门CLASSIC 研究研究Bang YJ,etc ASCO2011 LBA4002.结论：结论：CLASSIC研究达到研究终点，结果优于试验设计研究达到研究终点，结果优于试验设计预期预期XELOX组组3年年DFS显著高于观察组，降低复发风险显著高于观察组，降低
15、复发风险44（HR=0.56）(0.440.72)亚组分析显示亚组分析显示XELOX可使胃癌术后各类人群获益，可使胃癌术后各类人群获益，无论年龄或分期，无论年龄或分期，XELOX组组DFS显著延长显著延长2011年年CSCO年会厦门年会厦门CLASSIC 研究研究Bang YJ,etc ASCO2011 LBA4002.观察组观察组n=515XELOXn=520复发患者，复发患者，n15594复发部位，复发部位，%-局部复发局部复发14.813.8 -局部淋巴结局部淋巴结11.07.4 -远处淋巴结远处淋巴结12.313.8 -肝肝23.922.3 -肺肺3.94.3 -其他其他49.060.
16、6 复发情况比较复发情况比较2011年年CSCO年会厦门年会厦门辅助化疗组在降低局部淋巴结复发情况方面似辅助化疗组在降低局部淋巴结复发情况方面似乎比观察组更胜一筹。乎比观察组更胜一筹。新问题：新问题：从降低局部复发率考虑，从降低局部复发率考虑，D2切除术后是否只需切除术后是否只需要辅助化疗，辅助化疗与放疗之间是否有差异？要辅助化疗，辅助化疗与放疗之间是否有差异？CLASSIC 研究研究2011年年CSCO年会厦门年会厦门ARTIST 研究研究 韩国多中心随机对照韩国多中心随机对照III期临床研究期临床研究2011年年CSCO年会厦门年会厦门ARTIST 研究研究ARTIST结果：对于淋巴结阳性
17、患者获益treatmentNevent1224364860XP/XRT/XP230552144495355XP118721539566770treatmentNevent1224364860XP/XRT/XP203491942454749XP193661437516265总人群总人群DFS淋巴结阳性淋巴结阳性DFSJeeyun Lee,et;J Clin Oncol 30:268-273.2012新进展结论 CRT 对于提高D2根治切除术后胃癌患者无统计学差异；在XP方案辅助化疗基础上加放疗并不明显增加毒性；研究人员计划随后进行III期试验ARTIST II，比较D2淋巴结清扫术后病理淋巴结阳
18、性疾病患者中化疗vs.放化疗的疗效。2011年年CSCO年会厦门年会厦门内内 容容l 术后辅助放疗的意义术后辅助放疗的意义l 术后辅助放疗毒副反应的控制术后辅助放疗毒副反应的控制2011年年CSCO年会厦门年会厦门l 不同治疗联合模式的改变不同治疗联合模式的改变l 精确的靶区确定精确的靶区确定毒副反应控制方法毒副反应控制方法2011年年CSCO年会厦门年会厦门治疗联合模式治疗联合模式l 血液学毒性和胃肠道毒性血液学毒性和胃肠道毒性制约术制约术后同步后同步放化疗的放化疗的开展开展l 化疗方案的变更和探索化疗方案的变更和探索l 新新辅助治疗的选择辅助治疗的选择l 放放化疗序贯模式的开展化疗序贯模式
19、的开展2011年年CSCO年会厦门年会厦门我们的经验我们的经验 2003 年多现在，年多现在，230例完成放疗例完成放疗 2003-2008年纳入年纳入b期期a期期122例胃癌患者例胃癌患者，在，在D2根治手术后行序贯放化疗。放疗总剂根治手术后行序贯放化疗。放疗总剂量为量为4500cGy/25次，残端阳性者局部追加至次，残端阳性者局部追加至5040cGy/28次。放疗前后各行次。放疗前后各行FOLFOX方案方案/DF方案化疗方案化疗3周期。周期。2011年年CSCO年会厦门年会厦门我们的经验我们的经验l 3年和年和5年总生存率分别为年总生存率分别为65%和和59，l 近近端胃癌较远端胃癌生存时
20、间端胃癌较远端胃癌生存时间短（短（P=0.039）l 年龄、性别、组织病理学、分期及残端阳性与年龄、性别、组织病理学、分期及残端阳性与否不是生存时间的影响因素。患者治疗期间出否不是生存时间的影响因素。患者治疗期间出l IIIIV级白细胞减少和恶心呕吐分别为级白细胞减少和恶心呕吐分别为10.6%和和4.1%。l 93.4%（114/122）的患者完成了规定治疗）的患者完成了规定治疗2011年年CSCO年会厦门年会厦门我们的经验我们的经验2011年年CSCO年会厦门年会厦门精确的靶区确定精确的靶区确定l 残胃？瘤床区？残胃？瘤床区？l 手术切缘？吻合口？手术切缘？吻合口？l 淋巴结引流区？淋巴结引
21、流区？Where？2011年年CSCO年会厦门年会厦门胃癌放疗靶区的确定胃癌放疗靶区的确定残胃一定要全部照射吗？2011年年CSCO年会厦门年会厦门胃癌放疗靶区的确定胃癌放疗靶区的确定Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,Vol.71,No.2,pp.448455,20082011年年CSCO年会厦门年会厦门胃癌放疗靶区的确定胃癌放疗靶区的确定Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,Vol.71,No.2,pp.448455,20082011年年CSCO年会厦门年会厦门胃癌放疗靶区的确定胃癌放疗靶区的确定2011年年CSCO年会
22、厦门年会厦门远端胃癌远端胃癌CTVT、N分期分期 残胃残胃瘤床瘤床*淋巴结区淋巴结区危及器官危及器官T2N0浆膜下浆膜下侵犯侵犯根据术中根据术中所见决定所见决定胰头部（胰头部（+/-胰体胰体部），十二指肠部），十二指肠第一及第二部分第一及第二部分不照或照射胃周淋巴结。选择：不照或照射胃周淋巴结。选择：胰十二指肠、肝门淋巴结、腹胰十二指肠、肝门淋巴结、腹腔干、胰头部位淋巴结腔干、胰头部位淋巴结肾脏、肾脏、脊髓、脊髓、心脏、心脏、肝脏、肝脏、肺肺T3N0根据术中根据术中所见决定所见决定胰头部（胰头部（+/-胰体胰体部），十二指肠部），十二指肠第一及第二部分第一及第二部分不照或照射胃周淋巴结。选择：
23、不照或照射胃周淋巴结。选择：胰十二指肠、肝门淋巴结、腹胰十二指肠、肝门淋巴结、腹腔干、胰头部位淋巴结腔干、胰头部位淋巴结T4N0倾向于照倾向于照射射，但仍需，但仍需参考术中参考术中所见所见与与T3N0类似，且类似，且粘连区域扩边粘连区域扩边3到到4cm与粘连区域相关淋巴结与粘连区域相关淋巴结+/-胃周、胃周、腹腔干淋巴结、脾门、胰头、腹腔干淋巴结、脾门、胰头、胰十二指肠、肝门淋巴结胰十二指肠、肝门淋巴结T1-2N+倾向于照倾向于照射射T1不需要照射，不需要照射，T2同前同前胃周、腹腔淋巴结、脾门、胰胃周、腹腔淋巴结、脾门、胰头、胰十二指肠、肝门淋巴结。头、胰十二指肠、肝门淋巴结。选择：脾门选择
24、：脾门T3-4 N+倾向于照倾向于照射射同同T2,4N0同同T1-2N0及及T4N0第5版PPRO翻译同济肿瘤O.Matzinger et al./Radiotherapy and Oncology xxx(2009)xxxxxx1,219,1634934161138,916111016614121416141612129516TARGETAVOIDED If N+16From N.Dinapoli2011年年CSCO年会厦门年会厦门展展 望望l IMRT、IGRT技术有望提高技术有望提高瘤床剂量，瘤床剂量，降低危降低危及器官剂量及器官剂量l 转换转换医学及分子靶向医学及分子靶向药物的引入药物
25、的引入l 术术前新辅助、术后辅助及不同化疗或放疗的联前新辅助、术后辅助及不同化疗或放疗的联合治疗模式的探讨和合治疗模式的探讨和开展开展l 个体化个体化基因基因检测为胃癌个体化治疗提供可能检测为胃癌个体化治疗提供可能。2011年年CSCO年会厦门年会厦门1 胃癌术后辅助放疗的作用日益彰显胃癌术后辅助放疗的作用日益彰显 D2术后术后术后辅助放疗的作用有待研究术后辅助放疗的作用有待研究2 放射治疗的靶区应该根据肿瘤的部位放射治疗的靶区应该根据肿瘤的部位 淋巴结转移淋巴结转移情况情况 T 分期分期 有无残留等个体化来确定有无残留等个体化来确定3 术后放化疗的最佳模式有待探索术后放化疗的最佳模式有待探索小 结同济肿瘤谢谢 谢！谢！
