1、淮北市人民医院消化内镜中心 贾国法 朱良松 引 言 医源性胆管损伤，如狭窄、胆瘘、横断、离断等，仍然是临床外科医师面临的具有挑战性的问题。胆瘘更多地发生于胆囊切除术，无论是开腹胆囊切除术，还是LC。近年来，随着介入技术的应用，如内镜技术、经皮穿刺介入引流、支架置入等，使治疗方式的方式趋于简单。本文总结我院近4年来收治的16例胆瘘病人，用内镜方法处理，取得良好效果。一、临床资料一、临床资料 16例病人为外院转诊和本院病人，男9例、女7例，年龄28-81岁，平均52.6岁，手术方式：开腹胆囊切除术5例，开腹胆囊切除术+胆总管探察+“T”管引流3例，LC8例。发现时间：术后发现胆瘘最短4h、最长1周
2、，平均36h。引流方式：全部病例行腹腔引流，24h胆汁引流最少100ml，最多700ml。瘘口部位：ERCP显示瘘口部位，胆囊管残端瘘8例，胆总管瘘4例，肝总管瘘2例，右肝管瘘2例，2例合并胆总管结石，3例伴胆管狭窄。二、诊断标准二、诊断标准 根据术后有腹痛、腹帐、发热、食欲不振等症状或胆汁性腹膜炎体征，腹腔引流管引流出胆汁或ERCP显示瘘口处造影剂外溢即可明确诊断。三、内镜治疗 器械选择工作通道3.7的富士能ED-410型电子十二指肠镜和工作通道4.2的Olympus TJF-30型十二指镜，ERCP各种治疗配件。首先行ERCP了解胆管及瘘口情况，明确瘘口大小和部位。全部病人均行EST，置入
3、鼻胆管引流，鼻胆管上段超过瘘口部位，外端接负压吸引，其中取石2例，狭窄扩张3例。7例病人引流数周后，腹腔引流几无胆汁，置入塑料支架支撑引流。四、术后观察和随访 术后观察胰腺炎、出血、穿孔、感染等并发症，对比观察鼻胆管引流和腹腔引流胆汁量。置入支架的观察随访支架引流通畅指标。结 果 全组16例病人均成功接受内镜下治疗，EST16例，单纯鼻胆管引流9例，鼻胆管引流+塑料支架支撑7例，其中取石2例，狭窄扩张3例。14例疗效显著（87.5%），7例鼻胆管引流2-12周，胆瘘停止，撤除鼻胆管；2例无效者持续引流3个月，瘘口仍未愈合，再次接受手术治疗。7例因胆管狭窄或狭窄 向，置入支架支撑，8.5F支架3
4、例，10F支架4例，维持3-8个月，平均6个月，无一例支架阻塞。随访随访 14例病人随访6个月-2年，3例发生胆管狭窄或再狭窄，2例再次置入11.5F支架，1例行胆肠吻合术。并发症 3例术后出现一过性高淀粉酶血症。无出血、穿孔及死亡病例。图1 胆囊管残端瘘伴胆管狭窄 图2 塑料支架置入、支架上端越过瘘口图3 胆总管瘘伴多发结石 图4 鼻胆管引流两周 图5 EST后取出结石 图6 取石后置入塑料支架 医缘性胆道损伤的发生率 美国1.5亿人口每年胆囊切除术60万例，约发生胆道损伤600-3000例，估计我国的实际数字比此高的多1。黄志强.医缘性胆管损伤：老问题，新意义.中国实用外科杂志，1999，
5、19：451-454.医源性胆管损伤的发生率呈逐年增高趋势2。刘汛阳，等.医源性胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志，1999，19：471-475.Indiana大学胆囊切除术后胆管损伤频率（1994-2001）1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 胆瘘 4 7 10 15 7 13 11 10 胆瘘和结石 2 4 4 2 4 5 4 5 狭窄 4 1 5 10 4 5 9 5 横断或离断 0 1 2 0 1 5 0 4 总损伤/年 10 13 21 27 16 28 24 24 总ERCP/年 1183 1301 1537 1628 1658 1
6、834 2151 1978损伤数/100ERCP 0.84 0.99 1.36 1.41 0.90 1.52 1.02 1.06 绝大数胆瘘发生于胆囊切除术，而且大部分学者认为LC的发生率高于开腹胆囊切除术，胆囊手术为0.1%-0.5%，LC为0.2%-3.4%1.3。（Regoly MJ，Ihasz M，Szeberin Z，et al.Biliary tract complications in laparoscopic cholecystecomy.A multicenter study of 148 biliary tract injuries in 26 440 operations
7、.Surg Endose,1998,12：294-300.）胆囊切除术是一种常见手术，又是一种充满危险并发症的手术4。杨甲梅，等.胆囊切除术与胆管损伤，中国实用外科杂志，1999，19：454-456.尽管胆囊手术和LC不断积累，但胆道损伤的发生率和频率并没有相应降低，胆瘘仍然是常见的胆道损伤。内镜治疗 胆瘘的最佳治疗是手术中及时发现及时修补，但遗憾的是大多数术后发现，所以，这样就给胆瘘的再次手术增加了难度。ERCP的介入，提供了有效的治疗手段，使治疗趋于简单。东方肝胆医院一组胆管并发症治疗效果 并发症类型并发症类型 例数例数 内镜治疗内镜治疗(例例)疗效满意疗效满意（例（例%）胆管中断 6
8、0 0胆管狭窄 16 9 3（33%）胆管狭窄+胆瘘 3 2 1（50%）胆囊管瘘 2 2 2（100%）肝内胆管瘘 6 6 5（83%）合计 33 19 11（58%）方法 常用方法，EST、ENBD、塑料支架支撑引流 首先选用鼻胆管引流较为简单安全，也可随时观察瘘口愈合情况 鼻胆管引流置入部位一定要超过瘘口部位 EST有助于促进瘘口愈合 胆瘘的远期问题就是再狭窄 是否置入支架支撑？对于以下情况置入支架是有必要的（1）胆瘘伴狭窄；（2）胆瘘愈合处充盈不规则或有狭窄 向；（3）不伴有胆管扩张的胆瘘。塑料支架取出的时间?无固定的时间，可根据狭窄的程度，决定取出的时间。结结 语语 ERCP不仅对胆瘘有诊断意义，还有治疗作用，可作为首先选择的治疗方法。可使很多病例避免再次手术的痛苦。在目前医患关系紧张的形式下，内镜介入更容易接受。很大程度地减轻病人和医院的经济负担。
