1、胸部损伤胸部损伤教学大纲教学大纲 一、目的与要求一、目的与要求(一)掌握胸部损伤的临床表现和急救处理原则。(二)掌握肋骨骨折，气胸，血胸、心脏破裂的临床表现，诊断及处理。(三)了解胸腔闭式引流术的适应症及操作方法。二、教学内容二、教学内容（一）重点讲解：胸部损伤的急救处理原则；肋骨骨折，气胸，血胸的临床表现，诊断及处理。连枷胸，开发性气胸，张力性气胸，血胸的病理生理。（二）一般讲解：创伤性窒息、肺爆震伤、胸腹联合伤的临床表现，诊断及治疗。第一节第一节 概概 论论 骨性胸廓：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸 胸胸 膜膜 腔：腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀 膈膈 肌：肌：分隔不同压力的胸腔和腹
2、腔 参与呼吸软组织胸廓：软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织 骨性胸廓：骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：胸膜腔：密闭而且负压-呼气时-3-5cmH2O，吸气时-8-10cmH2O，之间差约为5cm 胸内组织器官：胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等分类分类 损伤暴力性质：钝性伤损伤暴力性质：钝性伤和穿透伤。穿透伤。是否外界相通：开放性是否外界相通：开放性和闭合性。闭合性。紧急处理紧急处理 院前急救处理：院前急救处理：1、基本生命支持：、基本生命支持：维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、补充血容量。2、严重胸部损伤的紧急处理：、严重胸部损伤的紧急处理：镇痛
3、、固定长骨骨折、保护脊柱，并迅速转运。3、现场特殊急救处理：、现场特殊急救处理：开放性气胸闭合性气胸闭式胸腔引流或单向胸腔穿刺针。紧急处理紧急处理 院内急诊处理：院内急诊处理：急诊开胸手术指征：急诊开胸手术指征：1、胸膜腔内进行性出血；2、心脏大血管损伤；3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4、食管破裂；5、胸肌损伤；6、胸壁大块缺损；7、胸内存在较大的异物。2 2、院内急救处理：、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图胸部损伤处理流程示意图伤情稳定伤情稳定伤情不稳定伤情不稳定低血压低血压呼吸窘迫呼吸窘迫进行性进行性血胸血胸心脏心脏压塞压塞张力性张力性气胸气胸严重严重连枷胸连枷胸急性急性气道梗阻气
4、道梗阻开放性开放性气胸气胸CVP下降下降对扩容反应对扩容反应不佳不佳CVP上升上升颈静脉怒张颈静脉怒张心音遥远心音遥远气管移位气管移位颈静脉怒张颈静脉怒张胸壁反常运动胸壁反常运动颈部创伤颈部创伤喘鸣喘鸣吸气困难吸气困难胸部吸吮伤胸部吸吮伤闭式胸腔引流闭式胸腔引流血量血量300ml/h心包穿刺心包穿刺心包探查心包探查穿刺减压穿刺减压气管插管气管插管环甲膜切开环甲膜切开封闭伤口封闭伤口胸腔闭式引流胸腔闭式引流闭式胸腔引流闭式胸腔引流开胸手术开胸手术急诊室急诊室创伤中心创伤中心完成体检辅助检查开胸手术开胸手术急诊室开胸手术急诊室开胸手术 急诊室开胸探查手术指征：急诊室开胸探查手术指征：1、穿透性胸伤
5、重度休克者；2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。麻醉：麻醉：气管插管全麻。切口：切口：前外侧开胸切口。手术成功关键：手术成功关键：迅速缓解心脏压塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内出血。第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折 第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折，第8-10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11-12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。第4-7肋骨长而薄，最易折断。连枷胸：连枷胸：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。连枷胸。连枷胸病理生理：临床表现临床表现 肋
6、骨骨折刺激肋间神经 疼痛，呼吸浅、分泌物多，肺不张，肺部感染，压痛，胸廓挤压试验阳性，骨擦感 肺组织刺裂或挫伤 气胸、血胸、咯血、通气、肺受压 连枷胸 反常呼吸、通气、纵隔扑动、低氧血症肋间血管失血 血胸、通气、肺受压 腹内脏器(肝脾)失血性休克诊断诊断 确切的胸痛 确切的压痛 固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音 胸X-ray（CXR）价值：阳性即有确诊价值 例外：阴性可无排除价值 肋软骨、肋弓、心后治疗治疗 处理原则：1、镇痛；2、清除呼吸道分泌物；3、固定胸廓；4、防治并发症。闭合性单处肋骨骨闭合性单处肋骨骨折：折：多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。闭合性多根多处肋骨骨折：闭合性多根多处肋骨骨折：
7、连枷胸患者伤侧胸壁牵引，消除反常呼吸，如不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，有其他手术指征时需手术治疗。开放性肋骨骨折：开放性肋骨骨折：清创，固定肋骨断端；穿破胸膜时需行闭式胸腔引流。应用抗生素。第三节第三节 气胸气胸 定义：胸膜腔内积气称为气胸。病因：多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。分类：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。一、闭合性气胸一、闭合性气胸 (closed pneumothorax)二、开放性气胸二、开放性气胸 (open pneumothorax)1 1定义：定义：为气
8、管、支气管或肺损伤处形成活瓣，为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。病理生理：病理生理：伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷-纵隔显著向健侧纵隔显著向健侧移位移位-健肺受压健肺受压-腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍 皮下气肿皮下气肿(mediastinal emphysema)闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸
9、困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有绀休克，胸穿有高高压气体向外冲压气体向外冲三种气胸比较三种气胸比较 定义：定义：钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。机理：机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声声门紧闭门紧闭胸内压剧增胸内压剧增上腔静脉系统血逆流上腔静脉系统血逆流末末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血临床表现临床表现:皮肤紫癍皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血 视力障碍视
10、力障碍 听力障碍听力障碍 脑内出血和水肿脑内出血和水肿治疗：治疗：观察经过观察经过 对症治疗对症治疗预后：预后：皮下瘀癍皮下瘀癍 2-3周自行吸收周自行吸收 取决于承受压力大小、持续时间长短取决于承受压力大小、持续时间长短 和有无并发症和有无并发症第六节 肺损伤 包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤 肺爆震伤损伤原因：高压气浪或水波浪肺爆震伤损伤原因：高压气浪或水波浪 临床表现：呼吸困难，咳血，血色泡沫痰，临床表现：呼吸困难，咳血，血色泡沫痰，肺部啰音，低氧血症，连枷胸。肺部啰音，低氧血症，连枷胸。检查：检查：X线湿肺表现线湿肺表现 治疗原则：及时处理合并伤
11、；保持呼吸道通畅，治疗原则：及时处理合并伤；保持呼吸道通畅，氧气吸入；限制晶体液过量输入；给予肾上腺皮氧气吸入；限制晶体液过量输入；给予肾上腺皮质激素；低氧血症使用机械通气支持。质激素；低氧血症使用机械通气支持。钝性心脏损伤钝性心脏损伤 方向盘伤最常见方向盘伤最常见 心电图可见心电图可见ST-T改变改变 CPK及及LDH可预示转归可预示转归 症状可轻可重症状可轻可重 心电监护，注意心律失心电监护，注意心律失常常第七节 心脏损伤cardiac injury 第八节 膈肌损伤diaphragmatic injury包括穿透性、钝性膈肌损伤包括穿透性、钝性膈肌损伤下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，下
12、胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，无论膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤无论膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤警惕性和查体是关键警惕性和查体是关键X线、腹穿和线、腹穿和B超是主要诊断手段超是主要诊断手段选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要时可选择胸腹联合切口时可选择胸腹联合切口 胸腔闭式引流术胸外科最常见的小手术胸外科最常见的小手术胸部损伤发生血气胸时最有效胸部损伤发生血气胸时最有效的抢救措施的抢救措施90%以上的血气胸患者可通过以上的血气胸患者可通过闭式引流术治愈闭式引流术治愈胸腔闭式引流术的适应症：胸腔闭式引流术的适应症：1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量
13、气胸、开放性气胸、张力性气胸 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 引流气体引流气体锁骨中线第锁骨中线第2肋间肋间引流液体引流液体腋中线第腋中线第7-8肋间肋间局限性积液局限性积液 X线、超声波和胸腔穿线、超声波和胸腔穿刺定位刺定位闭式引流术后注意事项 确保管道系统密封、无菌确保管道系统密封、无菌 保持引流通畅保持引流通畅 妥善固定妥善固定 观察引流情况，及时更换引流瓶内观察引流情况，及时更换引流瓶内液体液体 拔管时机：拔管时机：肺膨胀良好，胸腔无积气、积液肺膨胀良好，胸腔无积气、积液 无持续漏气无持续漏气 胸引液胸引液100ml/24h 本章小结本章小结胸部损伤是常见外伤胸部损伤是常见外伤快诊快治，边诊边治非常重要快诊快治，边诊边治非常重要X线检查、胸腔穿刺是主要的检查线检查、胸腔穿刺是主要的检查方法方法胸腔闭式引流是有效的治疗手段胸腔闭式引流是有效的治疗手段需紧急处理的情况需紧急处理的情况呼吸道阻塞呼吸道阻塞失血性休克失血性休克张力性气胸张力性气胸开放性气胸开放性气胸胸壁反常呼吸运动胸壁反常呼吸运动心包填塞心包填塞
