1、结直肠癌肝转移结直肠癌肝转移的诊断和治疗的诊断和治疗罗扬罗扬概况概况v结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一v初次诊断时初次诊断时10%25%的患者有肝转移的患者有肝转移 1/4转移灶呈单结节或局限于转移灶呈单结节或局限于 单个肝叶或肝段单个肝叶或肝段v可手术的患者可手术的患者40%70%出现肝转移出现肝转移 30%为唯一的复发转移的部位为唯一的复发转移的部位结直肠癌肝转移的特点结直肠癌肝转移的特点v胃肠肿瘤胃肠肿瘤 结直肠癌结直肠癌 30%肝转移是唯一的肝转移是唯一的 首发转移首发转移 其他（胃癌、胰腺癌）局部复其他（胃癌、胰腺癌）局部复 发和远处转移同时存在发和远处转
2、移同时存在v其他肿瘤其他肿瘤 经常伴有其他部位的转移经常伴有其他部位的转移为手术切除转移灶提供前提为手术切除转移灶提供前提肝转移的诊断肝转移的诊断vCEAvB超超vCT（胸、腹）（胸、腹）vMRI（肝内血管解剖）（肝内血管解剖）vPETv综合判断手术切除的可行性综合判断手术切除的可行性结直肠癌肝转移的自然病程（结直肠癌肝转移的自然病程（1）生存率与肝脏受累程度呈负相关生存率与肝脏受累程度呈负相关 结直肠癌同时有肝脏转移的患者结直肠癌同时有肝脏转移的患者 单一转移灶未经切除单一转移灶未经切除1年生存率年生存率72 3年生存率年生存率17 多发转移灶多发转移灶1年生存率年生存率25 3年生存率年生
3、存率1结直肠癌肝转移的自然病程（结直肠癌肝转移的自然病程（2）生存率与肝脏受累程度呈负相关生存率与肝脏受累程度呈负相关 肝脏为唯一转移部位的肝脏为唯一转移部位的252例患者例患者 1年生存率年生存率3年生存率年生存率广泛转移广泛转移404单侧多发单侧多发605单一单一6721治疗手段治疗手段v化疗化疗v手术手术v其他局部治疗手段其他局部治疗手段 化疗化疗t5-FutOxaliplatintIrinotecantCetuximabtBevacizumabtRR50%，延长生存期，延长生存期手术和化疗的顺序手术和化疗的顺序t存在争论存在争论t国外多采用先手术国外多采用先手术t术前化疗术前化疗 优点
4、：对化疗的敏感性优点：对化疗的敏感性 可能减少不必要的手术可能减少不必要的手术 缺点：增加手术的合并症缺点：增加手术的合并症 手术（手术（1）背景背景 v 肝解剖的进步肝解剖的进步v 手术技术和围手术期的进步手术技术和围手术期的进步v 影像的进步（影像的进步（CT、MRI、PET、IOUS）v 其他治疗效差其他治疗效差v 部分患者术后获得长期生存部分患者术后获得长期生存手术（手术（2）v手术后的手术后的5年生存率年生存率28%50%v术中超声发现隐匿肝转移的敏感性达术中超声发现隐匿肝转移的敏感性达 98%,避免不必要的手术避免不必要的手术 切除所有的转移灶切除所有的转移灶 增加手术的安全性增加
5、手术的安全性(肿瘤和血管的关系肿瘤和血管的关系)v禁忌症同时存在不可切除的肝外转移灶、禁忌症同时存在不可切除的肝外转移灶、periportal node转移、原发病灶未控制转移、原发病灶未控制影响手术远期疗效的因素影响手术远期疗效的因素v肝转移灶的数目、大小、位置肝转移灶的数目、大小、位置v无瘤生存期的长短无瘤生存期的长短v原发肿瘤的分期原发肿瘤的分期v阳性切缘阳性切缘(10mm)结直肠癌肝转移术后的结直肠癌肝转移术后的5年生存率年生存率研究组研究组病例数病例数5年生存率年生存率1233Toronto1234717Pittsburgh204453040Mayo280312923Memorial
6、465473168United states789373718结直肠癌肝转移的预后因素结直肠癌肝转移的预后因素预后预后因素因素5年生存年生存率率P预后预后因素因素5年生年生存率存率P年龄年龄60280.06切除切除个数个数4300.00016027414肿瘤肿瘤大小大小5cm300.002切缘切缘1cm320.00065cm261cm16原发肿原发肿瘤期别瘤期别B350.001CEA570*0.0001C213056*无瘤生无瘤生存期存期2年年260.002*为为2年生存率年生存率2年年32术后分期系统术后分期系统vI期：期：肿瘤局限且边缘清晰肿瘤局限且边缘清晰vII期：期：主要血管或胆管受累
7、或区域性扩散主要血管或胆管受累或区域性扩散vIII期：期：转移至淋巴结或区域外的部位转移至淋巴结或区域外的部位v3年生存率年生存率 I期期 66 II期期 58 III期期 0提高结直肠癌肝转移手术疗效提高结直肠癌肝转移手术疗效的办法的办法v严格选择手术患者严格选择手术患者v对术后复发危险性较高的患对术后复发危险性较高的患者进行有效的辅助治疗者进行有效的辅助治疗结直肠癌肝转移的手术指征结直肠癌肝转移的手术指征u13个转移灶，手术是唯一的可获得个转移灶，手术是唯一的可获得255年生存年生存率的手段率的手段u4个转移灶，不推荐手术切除，但可做为研究个转移灶，不推荐手术切除，但可做为研究u肝双叶转移
8、，如可切除仍可手术肝双叶转移，如可切除仍可手术u原发肿瘤为原发肿瘤为DukeC为预后差的因素，不影响手术为预后差的因素，不影响手术u同时有原发灶和肝转移，如只有同时有原发灶和肝转移，如只有13个转移，两者个转移，两者均手术仍有均手术仍有20的的5年生存率年生存率u同时有其他远处转移，应不手术，但如同时均为局同时有其他远处转移，应不手术，但如同时均为局限转移并也可手术，仍可考虑手术限转移并也可手术，仍可考虑手术其他其他肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗Radiofrequency ablationHepatic cryosurgery 无水乙醇局部注射无水乙醇局部注射放疗放疗肝动脉栓塞肝动脉栓塞肝动脉
9、灌注化疗（肝动脉灌注化疗（HAI）理论基础：转移瘤主要为肝动脉供血理论基础：转移瘤主要为肝动脉供血肝动脉给药肿瘤内药物浓度显著提高肝动脉给药肿瘤内药物浓度显著提高全身副作用小，肝胆毒性大，易溃疡全身副作用小，肝胆毒性大，易溃疡技术问题技术问题8个随机临床研究个随机临床研究 HAI有效率有效率4264 全身化疗全身化疗038 多种因素影响对生存期的解释多种因素影响对生存期的解释Radiofrequency Ablation（1）原理：细针插入电流热原理：细针插入电流热方式：腹腔镜或经皮或剖腹手术方式：腹腔镜或经皮或剖腹手术Curley报道报道123例不能手术患者例不能手术患者169个肝个肝转移灶
10、，中位直径转移灶，中位直径3.4cm 无治疗相关死亡无治疗相关死亡 不良反应发生率不良反应发生率2.4%中位随访中位随访15个月，局部复发率个月，局部复发率1.8%(3个个)34例患者出现新的转移例患者出现新的转移Radiofrequency Ablation（2）Italy，117例不能手术患者例不能手术患者179个肝转移灶，个肝转移灶，转移灶直径转移灶直径0.9cm9.6cm 均为经皮穿刺均为经皮穿刺 中位生存期中位生存期36个月个月 1、2、3年生存率分别为年生存率分别为93、69和和46 局部复发率局部复发率39，与转移灶大小相关，与转移灶大小相关Hepatic cryosurgery 无水乙醇局部注射无水乙醇局部注射放疗放疗肝动脉栓塞肝动脉栓塞
