1、维持性血液透析患者的疼痛护理广东医学院附属医院血透中心 杨晓涛Company Logo一、疼痛患者的护理现状l 疼痛：与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观和情感体验，是一种多维具有心理-社会多重特性的疾病，包括疼痛和反应两方面。l 最佳的治疗方案针对疼痛所涉及的各个方面。l 国家卫生部：符合条件的二级医院以上可申请增加疼痛科。业务范围是慢性疼痛的诊断治疗。l 国际协会IASP 2004-10-11 世界疼痛日l 我国 2004-10-11（一周)中国疼痛周l 实际调查：70%我国慢性疼痛患者没有得到及时和规范化得治疗。透析患者中，随着透析时间延长，慢性疼痛严重影响透析患者的身体健康，透析患
2、者疼痛程度和透析时间正相关，疼痛好发部位分别是肩关节33.7%，膝关节19%，髋关节16%，腕关节8%，踝关节8%。Company Logo一、疼痛患者的护理现状l 我国医护人员对透析患者疼痛关注和治疗措施相对较少，主要原因：l 1.较多关注实验检查异常和尿毒症带来的躯体损伤，忽略疼痛涉及精神心理方面问题。l 2.缺乏止痛相关的知识和经验，担心止痛药物的储积成瘾，未积极止痛。l 3.终末期肾病ESRD患者，肾清除药物能力下降。Company Logo一、疼痛患者的护理现状l 我国护士对疼痛干预能力严重不足，与我国教育体系有关。大多数护士是中专起点，即使通过成人教育，自学途径取得大专、本科学历，
3、但疼痛知识并没有提高。专家呼吁学校增设疼痛知识课程，临床实习增设疼痛专科病区，临床医院为护理人员提供各种形式疼痛知识继续教育，以拟补相关理论知识和技能的缺乏。l 临床需要开展规范的疼痛管理，欧美国家疼痛管理梯队逐渐由麻醉师护士转变，由疼痛专科护士承担。而我国大部分临床都没有开展疼痛评估，也不会使用疼痛评估工具评估疼痛。Company Logo一、疼痛患者的护理现状l Ferrell“假如我们不会评估疼痛，就不会治疗疼痛。”l 护士为患者提供24小时不间断的护理，是疼痛评估的最佳人选，也是患者病情以及疼痛治疗效果评价的第一人。其次，护士是止痛措施的落实者，除止痛药物以外，也可以对患者实施按摩、心
4、理调节、放松疗法非药物止痛。护士还承担对疼痛患者和家属的宣教工作。l 总之，护士是改善疼痛现状的重要人选。积极参与疼痛管理，应用评估工具，开展评估实践，根据结果实施疼痛护理措施。Company Logo二、疼痛的分类l 临床分类l 按程度：轻、中、重。l 按缓急：急性痛：明确的开始时间，持续时间短。如穿刺、手术，急性炎症。慢性痛：持续3个月以上疼痛。如骨质疏松、晚期癌症等。l 按性质：钝痛（酸痛、胀痛、闷痛）锐痛（刺痛、绞痛、钻顶样痛）l 按部位：前表痛（体表和粘膜）深部痛（内脏、关节、韧带）Company Logo二、疼痛的分类l 国际疼痛分类l 躯体部位：头、四肢、脊柱、胸、盆腔痛l 功能
5、异常引起疼痛的躯体系统：神经系统：糖尿病肾病末梢神经病变、腕管综合征 骨骼系统：骨质疏松、关节退行性变。l 疼痛时间特征和发生方式：一过性疼：动静脉穿刺、中心静脉置管 短暂单次发生：假性动脉瘤破裂、血肿 不规律复发性疼痛：透析过程中的头痛 连续性疼痛：骨质疏松Company Logo二、疼痛的分类l 患者自诉疼痛的强度和疼痛发作的时间：6个月：神经痛、关节、骨骼l 可能的病因：创伤、手术：动静脉内瘘术后、中心静脉置管术 炎症：末梢神经炎、动静脉炎 代谢性：血管缺血综合征、闭塞性脉管炎 退行性、机械性：动静脉内瘘堵塞、骨质疏松、关键退行性病变。Company Logo三、疼痛的评估l 定性评估：
6、疼痛的性质与疼痛的部位和范围有关。l 如体表痛多为锐痛，穿刺、置管引起的一次性疼痛，痛点定位准确，形成迅速，时间短，引起的情绪变化轻。l 深部痛多为钝痛，如骨质疏松、肾性骨病所致的疼痛，痛点位置深，持续时间长，伴有强烈的异常情绪变化和明显的躯体反应。l 放射痛多为神经病变，疼痛沿着神经末梢传递，分布远离病变区如糖尿病肾病末梢神经病变、腕管综合征、不宁腿综合征等。Company Logo三、疼痛的评估l 定量评估l 1.视觉模拟评分法(VAS):在白纸画一条直线，均分为10小格，数字110，从左到右，左端0代表无痛，右端10代表最痛。评估时患者根据自己感受的疼痛强度，在直线某点做记号，从起点到标
7、记号的长度就是疼痛的量。实施疼痛治疗后，用前次评估的得分减去再次评估的得分，可以得出疼痛缓解的情况。l 2.口述描绘评分法（VRS):是一种评价疼痛强度和变化的方法。4、5、6、12、15级。临床常用6级评分法。疼痛排列顺序从最轻到最强，1表示无痛2表示轻度痛3表示中度痛4表示严重痛5表示剧烈痛6表示不可忍受的痛。也可以用于疼痛缓解的患者，采用优、良、中、差、可疑、没有。l 3.多因素调查评分法l 4.行为疼痛调查法l 5.数字评分法Company Logo三、疼痛的评估l 心理评估：一般内容、现病史、病人期望值、过往的治疗、行为分析、职业评估、社会支持系统、文化因素、应激因素、心理疾病。Co
8、mpany Logo三、疼痛的评估l 疼痛评估的实施 目的：了解疼痛的强度，评价治疗的效果，提供诊疗护理依据。l 1、确定评价的时机和频次。疼痛发生时随时评，采取治疗护理后，每隔30分钟评估一次。l 2、确定评估的内容。听取病人的主诉，评估疼痛的部位、时间和疼痛的类别，了解是否进行过疼痛治疗及使用药物。l 3、选择合适的评估工具，常用VAS和VRS。l 4、观察患者的伴随症状和情绪变化，如生命特征的改变、失眠、焦虑、烦躁、抑郁等。l 5、与医生共同制定合适的镇痛措施，并具体实施。l 6、实施30分钟后，重新评估疼痛的强度是否缓解，无缓解者，根据具体情况继续观察、治疗或重新评估，再次制定治疗方案
9、。l 7、记录内容包括评估工具的总类、分级、采取的措施和镇痛的效果，持续观察的指标。Company Logo四、一过性疼痛的护理l 适应症：动脉静脉直接穿刺引起的疼痛 动静脉内瘘穿刺引起的疼痛 中心静脉置管导致的疼痛l 临床症状和特点：典型的外周神经细胞介导的刺痛（俗称快痛、锐痛），特点是定位明确，仅刺激时存在。疼痛反应有自主神经反应（出汗、心率、血压、呼吸变化），还伴有心理和情绪反应（恐惧、不安、烦躁、躲避），心理痛觉过敏。Company Logo四、一过性疼痛的护理l 护理：l 1.提高动静脉一次性穿刺技巧、置管的成功率。新瘘由临床经验丰富、技术好的护士穿刺。l 2.穿刺使用表面麻醉制剂，
10、如利多卡因敷贴、恩那乳膏等，置管时给予局部麻醉剂。l 3.充分使用分散注意力及放松技术，透析区播放轻柔的轻音乐或电视。l 4.使用快慢穿刺技术。根据血管充盈情况选择性选用止血带，用左手拇指反方向绷紧皮肤，针头斜面向上，针头与皮肤成2030度进针，先快（进入皮肤）后慢（缓慢进针）。动作轻柔，力度适中，见有回血或有血管突破感后沿血管走向再平行进针少许。穿刺速度1.480.39秒。Company Logo四、一过性疼痛的护理l 5.良好的固定方法。固定不当引起针头滑脱、针尖刺痛等。失败原因黏贴胶布方法不当。根据力学美学原理采取一侧滚动法较为规范，先黏贴一侧皮肤，拉紧胶布至对侧皮肤，这样使胶布处于紧张
11、状态，保证不松动。胶布长：57厘米，宽1.5厘米。妥善固定可防止针头刺穿血管，滑脱，还可阻止微生物被松动针头带进组织。l 6.规范拔针及按压方法。临床经验提示：拇指和食指同时持左右针柄拔针法疼痛较轻，拔针时，针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，当针头即将拔出血管壁时再快速拔出体外，称“先慢后快”拔针法。用此法拔针完全无疼痛感觉也无出血现象。按压采取竖压法（按压手指和针梗走向一致），可同时将内外针眼压住，可有效避免血肿及瘀斑产生，减少疼痛。l 7.有效的心理支持。Company Logo五、透析患者骨质疏松疼痛的护理l 现状和相关因素 世界难题：2亿人患有骨质疏松，发病率跃居常见病、多发病第7
12、位。透析病人骨质疏松主要是代谢性骨病，原因钙磷失调，破骨细胞失控，骨吸收速度增加，骨小梁破坏，骨组织机械变形压迫神经，骨钙动员增加，脊柱动力线改变脊柱周围肌群负荷增加，肌肉缺氧，代谢障碍引起临床出现腰背肌紧张、疲劳。l 临床表现：开始时安静时无事，活动时出现腰背痛。后来逐渐发展为持续性疼痛，久坐长时间固定姿势更为加重，严重时全身骨痛，影响睡眠，甚至不能入睡。应用降钙素等治疗能有效缓解疼痛。Company Logo五、透析患者骨质疏松疼痛的护理l 护理l 1.正确规范使用密钙息，做好用药后的护理。l 2.控制甲状旁腺素在正常范围内，服用降磷药，增加HDF和HP次数。l 3.讲解疼痛的有关知识，包
13、括原因、治疗和机体影响，帮助患者提高疼痛接受程度。l 4.指导其正确咳嗽、翻身等可减轻对疼痛的刺激。l 5.提供适合的透析环境。避免环境因素引起的跌倒。如设置防滑措施，放置防滑地胶，保证地面干燥，帮助病人选用柔软舒适的防滑鞋，必要时使用手杖和助行器。Company Logo五、透析患者骨质疏松疼痛的护理l 6.举办专题讲座、开展健康咨询活动、发放手册、普及骨质疏松知识。对年龄大的高位人群进行特别的辅导。l 7.合理饮食。多食用优质蛋白、钙质食物，蛋、乳等。l 8.少饮浓茶，保持大便通畅，免抽烟喝酒不良生活习惯。l 9.适当锻炼。如关节操、步行、慢跑、太极等。l 10.中药治疗。Company
14、Logo六、糖尿病肾病患者的疼痛的护理l 糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，其周围神经病变（DPN）发生率很高，疼痛为主要表现之一。其机制可能与血循环障碍、代谢障碍以及神经营养因子减少共同作用有关。糖尿病周围神经病变（DPN）在临床上是以肢体疼痛、感觉减退、麻木、灼热、冰凉为特征，常表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常性疼痛。如烧灼感、蚁走感或针刺感。夜间比较明显，严重影响患者的睡眠。另外，即使血糖控制在正常范围内，采用综合治疗，它的疼痛仍难以缓解，顽固性DPN疼痛已经成为影响透析患者生活质量一个独立的因素。l 糖尿病肾病患者疼痛的分类：表浅型、深部、肌肉痛。Company Logo六、糖尿病肾病患
15、者的疼痛的护理l 护理l 1、严格控制血糖。严格饮食疗法，控制空腹血糖47/Lmmhg，餐后血糖510/Lmmhg，糖化血红蛋白7%。l 2、改善神经营养。机制：渗入 促进 银杏达莫、甲钴胺、硫辛酸 神经细胞内 神经细胞 促进 修复蛋白、核酸、脂质合成 髓鞘形成，轴突再生 损伤的神经 Company Logol 3、增加神经血流。药物氯沙坦改善神经功能，适当的耐力活动。(氯沙坦与弥可保合用可明显提高治疗DNN的疗效，其作用机制可能与氯沙坦能拮抗糖尿病微血管病变的血管痉挛收缩，增加神经微血管的血液供应，从而改善神经的缺血缺氧状态有关。)l 4.纠正代谢混乱。透析和饮食调节，保证和维持水、电解质、
16、酸碱平衡。l 5.抗氧化治疗。药物他汀类和贝特类。l 6.止痛治疗。医师、多学科专家一起制定止痛方案：三级药物止痛方案，超激光、中频、射频、针灸等。Company Logo六、糖尿病肾病患者的疼痛的护理l 7.体疗。躯体伸按摩、关节松动训练。l 8.中医中药。l 9.充分透析。每周3次，每次4小时。l 10.HD、HDF、HP交替进行，经济允许HDF、HP每月23次。l 11.保持足部皮肤完整清洁，预防感染。l 12.注意保暖。l 13.保持规律的生活，低盐、低脂、优质蛋白质饮食。控制体重、合理运动、劳逸结合，戒烟酒。Company Logo七、不宁腿综合征患者的护理l 不宁腿综合征(RLS)
17、是一种常见的神经系统障碍感觉性疾病，病因未明。目前认为与铁的缺乏、中大分子毒素积蓄有关。l 临床表现：l 常有双下肢深部蚁行、麻痛、麻刺、蠕动、抖动、紧张类似中风样感觉，必须是双腿累及，小腿症状比其它部位更为明显。l 休息时出现并加重。l 走动后或运动持续时，不适感减轻或完全缓解。l 不适感有的仅发生晚上，有的晚上比白天严重。评分03，按无、偶尔、经常、严重。合计评分6分可诊断为RLS。Company Logo七、不宁腿综合征患者的护理l 护理l 改善睡眠习惯，形成规律的睡眠方式。每日适当锻炼。l 热水澡、腿部拍打、按摩、生物反馈和针灸。l 药物及治疗的护理l 充分透析治疗。及早进行，以防透析
18、时间太晚，神经系统病变严重无法恢复。可改腹膜透析，腹膜透析清除中大分子比普通透析效果好。透析次数每周3次或每2周5次，每次4小时。间中行HDF、HP，每月12次。l 纠正贫血：HB110120g/L,血清铁蛋白200ng/ml，给予蔗糖铁100mg/每周静脉滴注。同时补充叶酸和维生素。l 营养神经：甲钴胺、维生素B等。l 睡眠障碍：口服地西泮、多美康等。l 支持治疗。l 肾移植。Company Logo七、不宁腿综合征患者的护理l 安全护理。地面清洁干燥，无障碍物。夜间有照明，并加床栏。外出有专人陪伴。防烫伤、摔伤。l 康复护理。该病常见在休息、夜间卧床时发生。所以走路对减轻症状最有效。护士鼓励患者每日进行适当的锻炼。每天来回走1小时，每天肢体按摩1小时，洗热水澡一次。发作时给予小腿按摩、揉搓、捶打，或针灸推拿足三里等穴位。l 健康教育。保持情绪稳定，下肢保暖，免受凉及劳累。合理安排生活，坚持有氧运动。Company Logo Company Logo
