1、护理记录 护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行的客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律制定依据。主要内容 护理记录原则 护理记录要求 护理记录内容 简化交班报告 护理记录原则 医护记录互补统一，即医嘱、医疗记录、检查单、化验单等有一处能够体现时，护理记录不再重复记录。客观、真实、准确、及时、规范。按具体时间段写，有连续性和完 整性。要记护士具体做的事情。凡需交班的患者，都要有护理记 录。新病人病情变化特殊治疗请假离院返院病人出院记录内容 新病人记录频率代/主诉患者入院时异常表现与护理安全有关的阳性症状和体征护理体检异常情况给予相
2、关的护理措施至少记录九个班次以后有病情变化随时记录 11：30 患者因“疑被害、凭空闻语24年”第五次住院，于11：30由爱人陪伴步入病区，表现神志清、衣着整，检查合作，其爱人反映患者近来多疑、敏感、疑街上不认识的人议论她，对她吐痰，觉得有人跟踪她、用”电波“控制她，听到有人说她生活作风不好，饮食少，睡眠差，主要入睡困难。17:30 患者下午安静，自理卫生，中午、晚上看护下各自进食约二两。例如-入院：被动接触交谈称“有人跟踪我、他们用”电波“控制的，听到有人说我生活作风不好，所以吃的少，睡不好。所以来住院的。予以心理安慰，告知环境的安全性。交班：入院后至交班前评估到的问题，实施措施的记录，可采
3、取点记录方式。精神症状冲动、自伤、自杀、出走、噎食、拒食、幻听、妄想等发热、呕吐、腹泻、腹痛、头痛、药物过敏等躯体症状病情饮食喂水卫生如厕两便翻身中途解除某根保护带医嘱处理保护肢体血运、皮肤医嘱停保护病情变化色、性状次数、量医嘱处理饮食伴随症状护理措施健康教育评价病情变化色、性状次数、量医嘱处理饮食伴随症状护理措施健康教育评价病情变化病情医嘱处理健康指导伴随症状护理措施评价病情变化症状、主诉医嘱处理健康指导体温护理措施评价病情变化症状医嘱处理健康教育主诉护理措施评价病情变化首次需记录病情，责任护士日班记录健康宣教等夜班记录疗前准备工作，注意事项交代责任护士记录疗后，如轮椅推回，协助卧床休息，测
4、神志，呼吸等如有特殊情况随时记录由XX人请假离院XX天，院外注意事项交待情况。XX点由XX人送返院，记录在家情况（服药、睡眠，是否有自杀、自伤、冲动等行为，入院时的阳性症状在家是否还存在）安全检查一次出院指导情况病重/病危者，医嘱监测意识、瞳孔和/或心电监护者，记24小时出入量等。测生命体征2项或以上的内容内容1.意识2.瞳孔3.T、P、R、BP4.血氧饱和度5.吸氧6.出入量7.皮肤情况8.管路护理9.约束护理10.病情观察与 护理措施米饭65；稀饭90；馒头44；面条70；桔子88；苹果87；梨子88；香蕉82；菠萝90；番茄95；西瓜97；油条23；当日上午7:00至次日上午7:00为2
5、4小时。24小时出入量在晨07:00结算。未满24小时总结用蓝笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”仅记“24小时出入量”的医嘱，可不记录其他内容。病情记录在病情观察栏内。描写意识时应有定向力判断的描写。例：呼之能应，对答切题。而不是写“意识清”定向力障碍是意识障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不一定有意识障碍。定向力（orientation）指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。时间定向包括对当时所处时间如白天或晚上、上午或下午的认识，以及年、季、月、日的认识；地点定向或空间定向是指对所处地点的认识，包括所处楼层、街道名称；人物定向是指辨认周围环境中人物的身份及其与患者的关系；
6、自我定向包括对自己姓名、性别、年龄及职业等状况的认识。写到瞳孔就必需描述两侧大小、对光反射 例：1.瞳孔等大等圆（4mm,4mm）对光反应 灵敏。2.双侧瞳孔等大等圆均为4mm,对光反应迟钝。3.测瞳孔为（4mm,6mm),左侧对光反应灵敏，右侧对光反应消失。伤口描写应具体写体表位置及大小颜色(根据身体纵轴)例：1.患者右手腕内侧见一43cm皮肤破损，已消毒处理。右脚踝内侧有一32cm紫红色皮肤，据家属反映可能是来院路上拖拽所致。2.患者尾骶部有一65cm暗红色皮肤，据家属反映为在家长期卧床所致。取消各班总结，有病情变化随时记录记录时突出各时间点的各项护理，有病情变化随时记录医嘱开/停病危/病
7、重，先描述记录当时的病情及生命体征，不写治疗方案，直接写遵医嘱予/停病危/病重。有躯体症状，医嘱临时用药需记录出现的症状/处理/护理措施。护理记录中写我们具体做的事情，没做的事不要写。不写“再观察、防跌倒、防冲动、防自杀、专人看护、置工作人员视线范围内看护等”，饮食：写明XX两；睡眠：入睡困难者写XX点入睡，早醒者写XX点起床，夜间时睡时醒的还要写明“夜间睡眠XX小时”夜班用睡眠药均交班和记录 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制记录方式，如2010-08-09,15:06，月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0.各项记录眉栏填写完整，第一页没写完不签名，
8、第二页接着写完后签名。记录时词素中的数字一律使用汉字，双位数一律使用阿拉伯数字书写 在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，同一张纸上双横线不能超过2处，不得涂改。简化交班内容简单关键词提醒交班原则交班原则 新病人-危重病人特殊处置病人 同时入院新病人中有危重病人，按床号顺序写，用红笔在名字的第二个字底下写“新”，如遇二个字的名字则在名字下的中间写“新”。“病危”“病重”用红笔在名字中间写”。体温单眉栏各项均用蓝笔填写用蓝笔填写“日期”栏，每页第一日写年、月、日、如2010-12-30，其余6天只写 日日，如31，如在6天中遇新的年、月应写 年、月，如2011-01-01
9、，连续性02、03等。当月、日为单位数时，应在数字前加0，如02-09住院日数，入院日起为“1”，连续写至出院。住院日数为单位数，不需加0 体温单入、出、转入、死亡时间用红笔纵行在40-42相应时间格内填写，时间应使用24小时制，精确到分钟，一律用中文中文书写。转入时间由转入病区填写。请假离院、续假、拒测体温、外出等在34-35 之间用蓝笔纵行盖章和填写，前后两次体温断开不连线。体温：新病人每天测量体温、脉搏两次 (06:00-14:00)，连续3天后一般患者每天14:00测体温、脉搏一次。体温正常值：口腔37（36.3-37.2);腋下36.5（36.0-37.0）；肛温37.5（36.5-
10、37.7）。发热病人的体温:（1）用什么表量就画什么，如我们精神科病房用腋表就画腋温，以蓝“X”表示，不需转化为肛温后画。肛表就画肛温，用蓝”O”表示。脉搏用红点表示。（2）患者体温突然上升或下降应予复测。复测符合，在原体温上方用蓝笔以小写英文字母“v”表示核实发热病人测量体温、脉搏的次数腋温：37.5-37.9 3次/日 6:00-14:00-18:0038.0-38.9 4次/日 6:00-10:00-14:00-18:00 大于等于39.0 6次/日 2:00-6:00-10:00-14:00-18:00-22:00体温、脉搏重复：先画蓝叉表示体温，在蓝叉外画红圈表示脉搏注：体温超过39
11、，可用温水擦浴物理降温。物理降温半小时后复测体温，画在物理降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连；下一次体温应与物理降温前体温相连。体温恢复正常3日后，可改每日一次。呼吸：不作常规测试，特殊情况按医嘱执行。如无抽搐电休克治疗的患者，需测量呼吸，用数字表示。心率：医嘱单项测心率，用红圈表示画在体温单上，不再画脉搏，脉搏与心率之间不相连。睡眠：当天14:00前出院、请假离院、外出要有前一天的睡眠。14:00以后出院、请假离院要有前一天的睡眠，并有当天的体温、脉搏、大便次数。体温单大便次数：“0”表示，无大便 灌肠记录：用分子式表示，-线上分子记录表示 灌肠后大便大便次数
12、，-线下分母记录表示灌肠灌肠次数 表示灌肠1次后无大便 表示灌肠2次后大便3次 表示灌肠前已大便一次，经2次灌肠后又解大 便3次 “”大便失禁 “”表示人工肛门 注：大便记录为前一天14:00至当天14:00的大便次数。外出病人当天回来要补记大便次数 新病人14:00前入院，要有大便记录。E0E23E231 入量：（1）记录频率：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。（2）单位（ml）出量：（1）记录频率：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。（2）如为导尿尿量，用（ml/c）表示血压：新入院患者当日测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。新病人入院应测体重一次，入院时卧床、保护在床无法测量的写“卧床”，等病人起 床后测量并记录于测量日当天的体温单上。皮试：青霉素（阴性）青霉素（阳性）均占一行
