1、糖尿病低血糖的危害糖尿病低血糖的危害预防及处理预防及处理南通市第一人民医院南通市第一人民医院 周三连周三连案例一案例一 患者女性，患者女性，36岁，糖尿病多年，一天因昏迷来急诊就诊岁，糖尿病多年，一天因昏迷来急诊就诊测血糖测血糖2.9mmol/L，经用，经用50%GS静脉推注后神志立即转清，静脉推注后神志立即转清，输液观察半天后，自行离开医院输液观察半天后，自行离开医院 第二天，患者再次昏迷，就近医院就诊（与先一天就诊第二天，患者再次昏迷，就近医院就诊（与先一天就诊的不是同一家医院），测血糖的不是同一家医院），测血糖2.8mmol/L，抢救无效死亡，抢救无效死亡案例二案例二 患者男性，患者男性
2、，76岁，因胸闷、心悸、乏力急诊就诊，查体岁，因胸闷、心悸、乏力急诊就诊，查体神志清，生命体征正常，两肺未闻及湿罗音，双下肢水肿，神志清，生命体征正常，两肺未闻及湿罗音，双下肢水肿，患者有糖尿病史多年，一直以二甲双胍控制血糖，查血糖、患者有糖尿病史多年，一直以二甲双胍控制血糖，查血糖、电解质示血糖正常，血钾电解质示血糖正常，血钾6.3mmol/L，医嘱给予医嘱给予5%GS250ml+RI 8u ivgtt，2小时后患者心率小时后患者心率120次次/分，分，测血糖测血糖2.3mmol/L低血糖概述低血糖概述低血糖的危害低血糖的危害低血糖的处理低血糖的处理低血糖的预防低血糖的预防主要内容主要内容低
3、血糖症（低血糖症（Whipple三联征）三联征）低血糖临床症状，血糖水平降低，补糖后症状缓解低血糖临床症状，血糖水平降低，补糖后症状缓解定义低血糖症的血糖界限值：定义低血糖症的血糖界限值：非糖尿病患者低血糖：非糖尿病患者低血糖：2.8mmol/L 糖尿病患者低血糖：糖尿病患者低血糖：3.9mmol/L低血糖症及低血糖的定义低血糖症及低血糖的定义 糖原分解与糖异生不足降糖药物消耗过多摄入不足低血糖糖尿病相关低血糖症常见原因糖尿病相关低血糖症常见原因低血糖分类低血糖分类（1）严重低血糖：严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血需要旁人帮助，常有意识障碍，低血 糖纠正后神经系统症状明显改善或消失
4、；糖纠正后神经系统症状明显改善或消失；（2）症状性低血糖：症状性低血糖：血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状，且有低血糖症状（3）无症状性低血糖：无症状性低血糖：血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症，但无低血糖症 状。此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测状。此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测 血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理2 型糖尿病防治指南反馈机制正常的低血糖反应反馈机制正常的低血糖反应抑制内源性胰岛素的分泌抑制内源性胰岛素的分泌升糖升糖激素激素释放释放低血糖低血糖症状症状4.63.2-2.83.8神经神经生理生理障碍
5、障碍3.0-2.4广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常3.0广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常认知障碍认知障碍难以完成难以完成复杂任务复杂任务严重的严重的神经组织神经组织糖缺乏糖缺乏1.52.8543210低血糖症状:1 1自主神经症状自主神经症状:肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，皮肤感觉异常皮肤感觉异常 2 2神经组织糖缺乏神经组织糖缺乏:神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷动脉血糖mmol/LDIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 12,DECEMBER 2005危险是这样炼成的危险是这样炼成的新近新近低血糖低
6、血糖发作发作迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypoglycemia unawareness 诱因：神经系统病史 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等预后不良预后不良 内源性胰岛素分泌失调内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭自主神经反应衰竭感知感知阈值阈值下调下调低血糖的危害低血糖的危害1型糖尿病患者中至少型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖是死于低血糖心血管系统心血管系统中枢神经系统中枢神经系统其它：眼睛、肾脏其它：眼睛、肾脏社会活动（学习、就业等）社会活动（学习、就业等）低血糖影响心功能低血糖影响心功能心率增加心率增加脉压增加脉压
7、增加静息期心肌缺血静息期心肌缺血心绞痛心绞痛心梗心梗 糖原酵解 脂肪酸代谢糖摄取 糖原糖原酵解酵解 脂肪酸代谢脂肪酸代谢DMDM急性心梗后心肌代谢反应缺陷急性心梗后心肌代谢反应缺陷缺血预后良好预后良好能量供给平衡糖摄取糖摄取 正常2型糖尿病缺氧缺血预后不良预后不良能量供给失衡缺氧缺氧低血糖低血糖低血糖影响大脑功能低血糖影响大脑功能脑干脊髓脑干脊髓Rostrocaudal sensitivity to neuroglycopenia脑皮质脑皮质海马海马基底神经节基底神经节前部丘脑前部丘脑低血糖影响驾驶能力低血糖影响驾驶能力 1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37）当血
8、糖低于当血糖低于3.8 mmol/L时驾驶能力受损时驾驶能力受损 撞车增多撞车增多 加速和不恰当地制动加速和不恰当地制动 冲出路面冲出路面 越过路面正中线越过路面正中线 忽略忽略STOP标识标识Cox et al.(2000)Diabetes Care 23:163.低血糖低血糖-“心心”“”“神神”之外的危害之外的危害其他其他精神负担精神负担肾脏肾脏眼睛眼睛低血糖低血糖危害危害低血糖对眼的影响低血糖对眼的影响低血糖显著减少低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血加剧缺血视网膜的视网膜的损伤损伤严重低血糖可出现严重低血糖可出现眼压突然下降，眼压突然下降，引起动脉破裂、出血
9、引起动脉破裂、出血来源：内分泌学(廖二元主编)低血糖对肾脏的影响低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约急性低血糖减少约22的肾血流的肾血流肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低19肾功能不全肾功能不全来源：内分泌学(廖二元主编)低血糖带来的负面情绪低血糖带来的负面情绪 对低血糖的恐惧对低血糖的恐惧 应激和焦虑应激和焦虑 低血糖影响糖尿病患者低血糖影响糖尿病患者生活中的各个方面：包生活中的各个方面：包括工作、驾驶、旅行等括工作、驾驶、旅行等等等进一步加重自主神经衰竭进一步加重自主神经衰竭来源：内分泌学(廖二元主编)“”Philp E CryerIrene E.及及Michael M.Karl医学内分泌教授
10、医学内分泌教授 严重低血糖的预防严重低血糖的预防糖尿病教育（如自我血糖监测等）糖尿病教育（如自我血糖监测等）合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其他药物的相互作用）他药物的相互作用）糖尿病人及其家属重视低血糖糖尿病人及其家属重视低血糖 所有糖尿病人及其家属都应所有糖尿病人及其家属都应警惕低血糖警惕低血糖反应，并熟识其诱因、症状及自救方法反应，并熟识其诱因、症状及自救方法 在医生指导下在医生指导下按时、按量用药按时、按量用药 随身携随身携带含糖食品带含糖食品 记录记录低血糖发生的时间、次数、与药物低血糖发生的时间、次数、与药物、进餐或运动的关系、症状
11、体验等，以、进餐或运动的关系、症状体验等，以便及时联系医生，调整治疗方案便及时联系医生，调整治疗方案 随身必备随身必备“低血糖急救卡低血糖急救卡”（姓名、年（姓名、年龄、患糖尿病、如果昏倒请给我喂糖）龄、患糖尿病、如果昏倒请给我喂糖）胰岛素治疗使低血糖发生率大于其他方案降糖药引起低血糖所占的比例N=10552型糖尿病患者平均随访：6.5年Arch Intern Med.2001;161:1653-1659各治疗措施比较各治疗措施比较 合适的治疗目标是预防低血糖的关键合适的治疗目标是预防低血糖的关键 人群不同血糖的控制目标不同人群不同血糖的控制目标不同 合适的治疗目标合适的治疗目标一般成人的治疗
12、目标一般成人的治疗目标 强化治疗：血糖控制目标是强化治疗：血糖控制目标是“4、5、6、7、8”即即 凌晨凌晨3点不低于点不低于4mmol/L 空腹血糖空腹血糖45.6mmol/L 睡前血糖不低于睡前血糖不低于5.6mmol/L 餐后血糖不超过餐后血糖不超过7.8 mmol/L 老年及伴有严重并发症的糖尿病人，老年及伴有严重并发症的糖尿病人，血糖控制目标血糖控制目标“7、8、9、10、11”空腹血糖空腹血糖78 mmol/L 睡前血糖睡前血糖910 mmol/L 餐后血糖不超过餐后血糖不超过11.1 mmol/L降糖的基石降糖的基石(BASEBASE)Beware hypoglycemiA：警惕
13、低血糖：警惕低血糖 Safe&Steady：安全平稳：安全平稳 Early：早期：早期警惕低血糖警惕低血糖-自我血糖监测自我血糖监测IDF指南推荐：胰岛素治疗的患者每天至少进行3次SMBG将SMBG作为血糖管理的一部分及时发现无症状性低血糖适当饮食控制及运动，避免不适当的联合用药已发生过低血糖，需查找病因，调整方案，警惕无症状性低血糖良好的血糖监测良好的血糖监测良好的自我血糖监良好的自我血糖监测是预防低血糖测是预防低血糖最有效方法最有效方法规律生活规律生活 按时按量进餐按时按量进餐 不得已需延迟进餐时应预先进食适量的饼干或水果等不得已需延迟进餐时应预先进食适量的饼干或水果等 尽量少饮酒尽量少饮
14、酒预防运动相关低血糖预防运动相关低血糖 规律运动规律运动 勿空腹运动，勿空腹运动，如确有清晨锻炼的习惯，也应在运动前适当如确有清晨锻炼的习惯，也应在运动前适当进食进食 运动前后应监测血糖，若血糖低于运动前后应监测血糖，若血糖低于5.6mmol/L应补充食物应补充食物 注射胰岛素者，优先选择腹部注射注射胰岛素者，优先选择腹部注射糖尿病患者驾驶前预防低血糖的措施糖尿病患者驾驶前预防低血糖的措施应在车中备有含碳水化合物的食物，如葡萄糖片、糖块或果汁等应在车中备有含碳水化合物的食物，如葡萄糖片、糖块或果汁等嘱患者在驾驶前监测血糖，特别是曾发生无意识低血糖的患者嘱患者在驾驶前监测血糖，特别是曾发生无意识
15、低血糖的患者如果血糖很低，嘱患者进食一份含碳水化合物的食物，在驾驶前再如果血糖很低，嘱患者进食一份含碳水化合物的食物，在驾驶前再次测试血糖次测试血糖如果患者在驾驶时出现低血糖的症状，应立刻停车，进食一份含碳如果患者在驾驶时出现低血糖的症状，应立刻停车，进食一份含碳水化合物的食物，并再次测试血糖，待血糖上升到正常范围且症状水化合物的食物，并再次测试血糖，待血糖上升到正常范围且症状缓解后再继续驾车缓解后再继续驾车如需长时间驾驶，告诉患者每如需长时间驾驶，告诉患者每3-4个小时监测一次血糖个小时监测一次血糖低血糖的救治低血糖的救治1、早期、轻度低血糖：早期、轻度低血糖：仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等仅
16、有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时症状，神志清醒时 应立即口服相当于应立即口服相当于15g15g碳水化合物碳水化合物34片葡萄糖片、一杯（片葡萄糖片、一杯（250ml）牛奶、半杯（）牛奶、半杯（125ml）果汁或碳酸饮料、）果汁或碳酸饮料、23块糖块、块糖块、2汤匙干果汤匙干果（20g）、2汤勺蜂蜜、糖浆或果冻（汤勺蜂蜜、糖浆或果冻（20g）15min后测血糖如仍低于后测血糖如仍低于3.9mmol/L继续补充以上食继续补充以上食物一份物一份一般十几分钟后低血糖症状就会消失一般十几分钟后低血糖症状就会消失 在进食以上食物后，可再适当食用些米饭或馒头等食物在进食以上食物后，可再适当食用些米
17、饭或馒头等食物以防止低血糖的再次发作以防止低血糖的再次发作 2、严重低血糖、严重低血糖 病人神志已发生改变病人神志已发生改变 50%葡萄糖葡萄糖40-60ml静脉注射，原因不明时，可用静脉注射，原因不明时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注，以防低血糖的再次发生萄萄糖持续静脉滴注，以防低血糖的再次发生 血糖低于血糖低于2.1mmol/L：应该用应该用50%葡萄糖葡萄糖40-60ml静脉静脉注射，以迅速提升血糖，防止造成中枢神经不可逆的注射，以迅速提升血糖，防止造成中枢神经不可逆的损害损害 胰高血糖素的应用：胰高血糖素的应用：有条件可用胰高血糖素有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射肌内注射低血糖的救治低
18、血糖的救治低血糖救治注意事项低血糖救治注意事项 服用服用-糖苷酶抑制剂治疗的病人，最好口服葡萄糖或静脉治疗糖苷酶抑制剂治疗的病人，最好口服葡萄糖或静脉治疗 葡萄糖升高血糖的作用维持时间很短，葡萄糖升高血糖的作用维持时间很短，维持时间不足维持时间不足2 2小时小时。因此，。因此，处理过低血糖后，应注意补充长效的碳水化合物，且下一次进餐仍处理过低血糖后，应注意补充长效的碳水化合物，且下一次进餐仍保持原来的保持原来的饮食计划不变饮食计划不变 磺脲类降糖药所致的低血糖磺脲类降糖药所致的低血糖 对老年人、肾功能不全者治疗常需持续对老年人、肾功能不全者治疗常需持续23日以上，有时甚至长日以上，有时甚至长达
19、达45日日 不能用胰高糖素治疗，因胰高血糖素也可刺激不能用胰高糖素治疗，因胰高血糖素也可刺激2型糖尿病病人胰型糖尿病病人胰岛素分泌，使低血糖更难及时纠正岛素分泌，使低血糖更难及时纠正怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖仍3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射低血糖已纠正：p了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标p注意低血糖诱发的心、脑血管疾病p建议患者经常进行自我血糖监测，
20、有条件者可进行动态血糖监测p对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正：p静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素p注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注p意识恢复后至少监测血糖24-48h意识障碍者意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖液20-40ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min监测血糖1次低血糖低血糖诊诊治治流程流程Cryer PE.Cryer PE.Diabetes Metab Rev Diabetes Metab Rev 1999;15(1):42-46.1999;15(1):42-46.
