1、娄鑫娄鑫2014-2-182014-2-181、硬膜外（下）血肿定义。2、临床表现3、鉴别诊断按颅内解剖层次分：硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿按伤后至血肿症状出现的早迟分：急性：伤后1-3天发生的颅内血肿亚急性：伤后3-21（3周）天发生的颅内血肿慢性：伤后3周以上发生的颅内血肿 迟发性血肿：伤后立即行CT检查，无颅内血肿迹象，以后再次CT检查才发现的血肿。人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。硬膜外血肿是指外伤后出血积硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨和硬脑膜之间，约占聚于颅骨和硬脑膜之间，约占外伤性颅内血肿的外伤性颅内血肿的30-40%30-40%左左右。右。l出血来源l （
2、1）脑膜中动脉：最多见。l （2）静脉窦l （3）板障血管（V）颞区：74.7%，额顶11.9%，枕顶5.9%1、发生机制 颅骨损伤后并发血管损伤。骨折或短暂颅骨变形损伤、引起出血积聚在硬膜外（颅骨与硬 膜之间）硬膜血肿症状和体征 2、临床表现（1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。颅骨X线片有骨折。（2）意识障碍：脑疝引起。多发生在伤后数小时 至1-2天内。1）原发损伤轻：昏迷短中间清 醒昏迷（典型）。2）原发损伤重：出血速度快，无中 间清醒期，直接昏迷。3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无 意识障碍。头痛，呕吐昏迷 （3）瞳孔：脑疝时 早期：患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消失
3、。（4）锥体束征：血肿对侧锥体束征 脑疝晚期去脑强直（5）生命体征：Bp、R 枕骨大孔疝，呼吸骤停。硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，发生率约为害，发生率约为5%5%，占颅内血肿的，占颅内血肿的40%40%左右。当颅脑损伤导致脑皮质动左右。当颅脑损伤导致脑皮质动静脉破裂或桥静脉破裂出血，使血液静脉破裂或桥静脉破裂出血，使血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间即形成了集聚在硬脑膜与蛛网膜之间即形成了硬膜下血肿。硬膜下血肿。根据出血来源不同分为：复合型硬膜根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿；下血肿与单纯型硬膜下血肿；根据出现症状的时间不同分为：急性、根
4、据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜下血肿。亚急性与慢性硬膜下血肿。复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿相融合。病情发展快，可呈急性或亚可与脑内血肿相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。急性表现。大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发部大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发部位：额极、颞极、及其底面。位：额极、颞极、及其底面。单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出
5、血较缓，病程血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。发展常呈慢性。较少见，为桥静脉损伤所致，此较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大类血肿不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。脑半球表面。急性硬膜下血肿：症状出现在伤后急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3 3天以内，天以内，CTCT成成像示新月形高密度区。像示新月形高密度区。亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3 3天至天至3 3周内，周内，CTCT成像示新月形高密度区。成像示新月形高密度区。慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后3 3周以
6、上，周以上，CTCT成成像示新月形低密度（或等密度）区。像示新月形低密度（或等密度）区。第一种血肿因继发于脑挫裂伤，所以血肿发生第一种血肿因继发于脑挫裂伤，所以血肿发生后首先使原来的神经症状加重，进而出现急性后首先使原来的神经症状加重，进而出现急性颅内压增高及脑疝征象。病人伤后意识障碍严颅内压增高及脑疝征象。病人伤后意识障碍严重，常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂重，常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，一般表现为持续性昏迷好转，继而迅速恶化，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。由于病情进展迅或意识障碍程度进行性加重。由于病情进展迅速，多很快出现血肿侧瞳孔散大，不
7、久对侧瞳速，多很快出现血肿侧瞳孔散大，不久对侧瞳孔亦散大，肌张力增高，呈去脑强直状态。孔亦散大，肌张力增高，呈去脑强直状态。第二种血肿并发于颅盖或颅底骨折，由于在其第二种血肿并发于颅盖或颅底骨折，由于在其同一损伤机理下，既可能引起硬膜下血肿，也同一损伤机理下，既可能引起硬膜下血肿，也可能引起其他类型血肿。临床为急性颅内血肿可能引起其他类型血肿。临床为急性颅内血肿的表现，但难断定血肿一定位于硬脑膜下腔。的表现，但难断定血肿一定位于硬脑膜下腔。这类血肿来自轻微头部损伤，有的外伤史不清这类血肿来自轻微头部损伤，有的外伤史不清楚。多数病人年龄较大。当头部受伤后，使引流楚。多数病人年龄较大。当头部受伤后
8、，使引流至上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致，而由脑表至上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致，而由脑表面其他小静脉或小动脉破裂出血少见。其发病机面其他小静脉或小动脉破裂出血少见。其发病机理尚无统一认识，一般认为由于出血缓慢，故在理尚无统一认识，一般认为由于出血缓慢，故在伤后较长时间才形成血肿。一般血肿的包膜多在伤后较长时间才形成血肿。一般血肿的包膜多在发病后发病后5 57 7天开始出现，到天开始出现，到2 23 3周基本形成。周基本形成。一般可归纳为四类：一般可归纳为四类：颅内压增高症状。颅内压增高症状。智力，精神症状，如记忆力和理解力减退。智力智力，精神症状，如记忆力和理解力减退。智力迟钝。精神失常。
9、迟钝。精神失常。局灶性症状，如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍等，局灶性症状，如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍等，但均较轻。但均较轻。1.1.婴幼儿病人，前卤膨隆，头颅增大，可误诊为先婴幼儿病人，前卤膨隆，头颅增大，可误诊为先天性脑积水。天性脑积水。颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重。颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重。CTCT扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高密度扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高密度区（急性）。区（急性）。急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别。慢性急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别。慢性硬膜下血肿有时易与硬膜下积液混淆。硬膜下血肿有时易与硬膜下积液混淆。急性硬膜下血肿与
10、急性硬膜外血肿的临床特点急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点临床特点临床特点急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿着力点着力点在着力对侧多，同侧在着力对侧多，同侧少少在着力同侧在着力同侧脑挫裂伤脑挫裂伤重，在对冲部位多重，在对冲部位多轻，在冲击部位多轻，在冲击部位多颅骨骨折颅骨骨折约半数约半数绝大多数有绝大多数有血肿与骨折的关系血肿与骨折的关系约半数在同侧约半数在同侧绝大多数在同侧绝大多数在同侧原发性意识障碍原发性意识障碍多较重多较重多较轻多较轻中间清醒中间清醒较少较少较多较多蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血范围较广范围较广较少，较轻较少，较轻硬膜外、下血肿患者幕上小于幕上小
11、于20mL、幕下小于幕下小于10mL、无明显占位效应者无明显占位效应者幕上大幕上大于于20mL、幕下大幕下大于于10mL、中线移位中线移位1cm、脑室或脑池受压脑室或脑池受压 保守治疗手术治疗用药原则用药原则1、轻症病人对症处理即可。2、有精神障碍者给予抗精神病药物，有癫痫表现者给予抗癫痫药物。3、颅内压增高的病人，给予脱水利尿药物降低颅内压。4、婴幼儿病人注意给予止血药物，特别是维生素K。5、病人术后给予适量抗生素预防感染的发生。6、重症病人加强支持疗法和防止并发症。用药原则 7.血肿量较少的病人按脑挫裂伤处理，给予甘露醇、速尿、激素等药物进行降低颅内压处理。8.术后的重症病人需酌情使用脱水
12、药物。9.酌情使用抗生素预防感染，特别注意肺部感染。10.不能进食者注意补充液体和支持疗法(如输血、使用人血白蛋白等)。11.给予神经营养性药物。12.癫痫发作者给予抗癫痫药物。非手术观察非手术观察意识观察瞳孔观察生命体征神经体征肌力、肌张力及其病理反射呼吸及血压变化反应颅内压变化意识障碍的程度及发展趋势瞳孔的动态变化尤其细微的变化手术后护理手术后护理术后体位病情观察静脉通道呼吸道管理预防再出血引流管护理头高l5-30头偏向健侧 静脉需留置套管针长期输液保持呼吸道通畅，及时吸痰避免激动、大便通畅、操作轻柔引流液色、质、量引流是否保持通畅瞳孔意识生命体征肌力及病理反射康复期护理康复期护理指导患者
13、肢体功能锻炼协助翻身、站立及活动 黄广汉，男，黄广汉，男，3333岁，已婚，工人。因头部外伤岁，已婚，工人。因头部外伤后后2 2月余月余,出现头痛出现头痛2 2天天,伴呕吐数次于伴呕吐数次于20102010年年1 1月月1616日来我院就诊。当时患者神志清，表情淡漠，反应迟日来我院就诊。当时患者神志清，表情淡漠，反应迟钝。双瞳孔钝。双瞳孔3mm3mm等大等圆，对光反应灵敏，四肢肌等大等圆，对光反应灵敏，四肢肌力力 级。级。T37.8T37.8，P86P86次次/分，分，R16R16次次/分。分。BP137/82mmHgBP137/82mmHg。头颅。头颅CTCT示：左额顶部新月形等示：左额顶部
14、新月形等密度、低密度交错混合影，左侧脑室受压，中线略偏密度、低密度交错混合影，左侧脑室受压，中线略偏移。移。患者被诊断为：左额顶部巨大慢患者被诊断为：左额顶部巨大慢性硬膜下血肿。入院后即予术前准备，性硬膜下血肿。入院后即予术前准备，脱水治疗。于当天下午行左额顶部硬膜脱水治疗。于当天下午行左额顶部硬膜下血肿钻孔引流术。术后予止血、护脑、下血肿钻孔引流术。术后予止血、护脑、抗炎等对症支持治疗。术后第四天拔除抗炎等对症支持治疗。术后第四天拔除硬膜下引流管，于硬膜下引流管，于1 1月月2424日出院。日出院。男性，男性，2323岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着
15、地半小时，到急诊就诊半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约患者摔倒后曾有约5 5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。恶心。体检：体检：BP 139-80mmHgBP 139-80mmHg，P80P80次次/分，一般情况可，分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后骨折。遂将患者急诊留观。在随后2 2小时中，患者头疼逐小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38,BP 160/100mm
16、HgT 38,BP 160/100mmHg，P60P60次次/分，分，R18R18次次/分，分，浅昏迷，左侧瞳孔浅昏迷，左侧瞳孔3mm3mm，对光反射存在，右侧瞳孔，对光反射存在，右侧瞳孔4mm4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinskis SignBabinskis Sign阳性。阳性。分析分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一)诊断诊断 右额颞急性硬膜外血肿右额颞急性硬膜外血肿(二二)诊断依据诊断依据 1.1.有明确的外伤史有明确的外伤史2.2.有典型的中间清醒期有典型的中间清醒期3.3.头部受力点处有线形骨折头部受力点处有线形骨折4.4.出现进行性颅内压增高并脑疝出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CTCT三、进一步检查三、进一步检查头颅头颅CTCT平扫平扫四、治疗原则四、治疗原则急诊行开颅血肿清除术急诊行开颅血肿清除术
