1、运用运用BradenBraden量表量表进行压疮风险管理进行压疮风险管理 主要内容主要内容v压疮概述压疮概述v压疮的定义压疮的定义v压疮分期及各期的临床表现压疮分期及各期的临床表现v各期压疮的处理方法各期压疮的处理方法v压疮风险评估压疮风险评估v压疮风险的管理压疮风险的管理v压疮治疗及护理的误区压疮治疗及护理的误区学习目标学习目标1.了解了解压疮概述压疮概述2.掌握掌握压疮的定义压疮的定义3.掌握掌握压疮分期及各期的临床表现压疮分期及各期的临床表现4.掌握掌握各期压疮的处理方法各期压疮的处理方法5.掌握掌握压疮风险评估与管理压疮风险评估与管理6.熟悉熟悉压疮治疗及护理的误区压疮治疗及护理的误区
2、压疮的概述压疮的概述 压疮好发于老年，具有发病率高、病程发压疮好发于老年，具有发病率高、病程发展快、难以治愈、治愈后易复发的特点，其由展快、难以治愈、治愈后易复发的特点，其由承重压迫或摩擦所致，皮肤呈现红斑、水泡、承重压迫或摩擦所致，皮肤呈现红斑、水泡、溃疡等三阶段病理改变过程，可由于其久治不溃疡等三阶段病理改变过程，可由于其久治不愈，延长老年人的住院时间，甚至由于严重并愈，延长老年人的住院时间，甚至由于严重并发症，导致老年人死亡。发症，导致老年人死亡。案例案例v患者李某，男，患者李某，男，8080岁，因脑梗塞后偏瘫于岁，因脑梗塞后偏瘫于20122012年年1111月月1 1日日9:009:0
3、0入住老年科，测入住老年科，测T 36.6T 36.6、P P 9090次次/分、分、R 21R 21次次/分、分、Bp 180/80mmHg,Bp 180/80mmHg,体重体重4545，身高，身高1.68m1.68m，BMI15.9kg/BMI15.9kg/，患者不能言，患者不能言语，大小便失禁。语，大小便失禁。此病人有无压疮风险以及如何评此病人有无压疮风险以及如何评估和干预？估和干预？BradenBraden量表评分：量表评分：1818分：没有危险分：没有危险 15-1815-18分：轻度危险分：轻度危险 13-1413-14分：中度危险分：中度危险 10-1210-12分：高度危险分：
4、高度危险 9 9分：极度危险分：极度危险项项 目目得得 分分感感 觉觉完全受损（完全受损（1 1）非常受损（非常受损（2 2）轻微受损（轻微受损（3 3）无受损（无受损（4 4）活活 动动卧床不起（卧床不起（1 1）局限于椅（局限于椅（2 2）偶尔行走（偶尔行走（3 3）经常行走（经常行走（4 4）营营 养养非常缺乏（非常缺乏（1 1）可能缺乏（可能缺乏（2 2）充足（充足（3 3）营养丰富（营养丰富（4 4）湿湿 度度持续潮湿（持续潮湿（1 1）经常潮湿（经常潮湿（2 2）偶尔潮湿（偶尔潮湿（3 3）很少潮湿（很少潮湿（4 4）移移 动动完全不能（完全不能（1 1）严重受限（严重受限（2 2
5、）轻微受限（轻微受限（3 3）不受限（不受限（4 4）摩擦和剪切力摩擦和剪切力有问题（有问题（1 1）有潜在问题（有潜在问题（2 2）无明显问题（无明显问题（3 3）总总 分分8 8 分分压疮风险评估压疮风险评估-Braden-Braden量表量表Braden量表评估病人压疮风险量表评估病人压疮风险1313分，组长和管床护士处理分，组长和管床护士处理10-1210-12分，科护士长会诊分，科护士长会诊9 9分，医院压疮管理委员会分，医院压疮管理委员会难免压疮申报后，按会诊意见护理难免压疮申报后，按会诊意见护理压疮风险处理流程图压疮风险处理流程图详细记录详细记录口头、书面以及护理告知，家属确认并
6、签字口头、书面以及护理告知，家属确认并签字压疮的新定义压疮的新定义 压疮是长期受到压力、摩擦力、剪切力的作压疮是长期受到压力、摩擦力、剪切力的作用，导致皮肤和皮下组织、肌肉的用，导致皮肤和皮下组织、肌肉的局限性的局限性的损伤损伤，常常发生于骨隆突处。（，常常发生于骨隆突处。（NPUAPNPUAP，美国，美国国家压疮专家组，国家压疮专家组，20072007）压疮的分期压疮的分期v传统分期方法：瘀血红润期（传统分期方法：瘀血红润期（期压疮）期压疮）炎性浸润期（炎性浸润期（期压疮）期压疮）溃疡期（溃疡期（期压疮）期压疮）v最新分期方法：最新分期方法：期、期、期、期、期和期和期期 补充可疑深部组织损伤
7、期和不可分期补充可疑深部组织损伤期和不可分期新的压疮的分期新的压疮的分期-期期 期期 皮肤完整，非苍白，但发红，仅有单纯皮肤完整，非苍白，但发红，仅有单纯表皮受损害及软组织发炎，没有淤肿。深色皮表皮受损害及软组织发炎，没有淤肿。深色皮肤也可表现较临近皮肤颜色加深，皮肤可能表肤也可表现较临近皮肤颜色加深，皮肤可能表现温度更高或更低。皮肤一致性变硬，或表现现温度更高或更低。皮肤一致性变硬，或表现疼痛。疼痛。期期 皮肤部分变厚，破损累及表皮或真皮皮肤部分变厚，破损累及表皮或真皮层，溃疡仅限于表皮，临床可见患者有破皮层，溃疡仅限于表皮，临床可见患者有破皮、浆液性小水泡，干性、浆液性小水泡，干性 湿性浅
8、溃疡，而无湿性浅溃疡，而无腐败组织。腐败组织。新的压疮的分期新的压疮的分期-期期 期期 皮肤全部增厚或脱失，深及皮下组皮肤全部增厚或脱失，深及皮下组织，可见皮下脂肪，但不见或不能直接扪及织，可见皮下脂肪，但不见或不能直接扪及骨、肌腱或肌肉，但创面存在或部分出现腐骨、肌腱或肌肉，但创面存在或部分出现腐败组织。败组织。新的压疮的分期新的压疮的分期-期期 期期 完全变厚的皮肤已经脱失，可看见完全变厚的皮肤已经脱失，可看见或直接扪及骨、肌腱和肌肉，创面部分或全或直接扪及骨、肌腱和肌肉，创面部分或全部存在腐败组织和焦痂。部存在腐败组织和焦痂。新的压疮的分期新的压疮的分期-期期 各期压疮的伤口特点及处理各
9、期压疮的伤口特点及处理-期期伤口特点伤口特点 局部皮肤完局部皮肤完整，有指压不变整，有指压不变白的红肿，与周白的红肿，与周围组织比，可能围组织比，可能有疼痛、硬结、有疼痛、硬结、松软、热或凉等松软、热或凉等表现。肤色较深表现。肤色较深者不易判断，处者不易判断，处于高危状态。于高危状态。处理方案处理方案1.1.保护皮肤保护皮肤2.2.促进血运促进血运护理目标护理目标1.1.完全减压完全减压2.2.选择大于病选择大于病变面积变面积2-32-3的溃疡贴或透的溃疡贴或透明贴保护，促明贴保护，促进淤血吸收，进淤血吸收，硬结软化硬结软化用物选择用物选择1.1.小的软枕小的软枕2.2.敷料敷料透明贴或溃疡贴
10、透明贴或溃疡贴 真皮层部分缺损，真皮层部分缺损，表现为有光泽或干表现为有光泽或干的浅表，开放的溃的浅表，开放的溃疡，口床呈粉红色疡，口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿，没有腐肉或淤肿（淤肿显示可疑深（淤肿显示可疑深部软组织损伤）。部软组织损伤）。也可表现为一个完也可表现为一个完整或破溃的水疱。整或破溃的水疱。处理方案处理方案1.1.完全减压完全减压 2.2.如有水疱，剪开疱如有水疱，剪开疱皮充分引流皮充分引流3.3.生理盐水清洗伤生理盐水清洗伤 口或疱皮下创面，口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤蘸干伤口周围皮肤4.4.渗出液较少时，渗出液较少时，使用溃疡帖或透明使用溃疡帖或透明 贴覆盖伤口；如果贴覆盖
11、伤口；如果 渗出液较多，则使渗出液较多，则使 用泡沫敷料覆盖。用泡沫敷料覆盖。伤口特点伤口特点护理目标护理目标1.1.促进上皮爬促进上皮爬行行2.2.促进新生上促进新生上皮组织皮组织用物选择用物选择各期压疮的伤口特点及处理各期压疮的伤口特点及处理-期期敷料敷料透明贴、溃疡贴、透明贴、溃疡贴、泡沫敷料泡沫敷料清创胶或藻酸盐敷清创胶或藻酸盐敷料料+泡沫敷料或银泡沫敷料或银离子抗菌敷料离子抗菌敷料伤口特点伤口特点全皮层缺损。可见皮下全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织，可但未涉及深部组织，可有潜行和窦道，鼻梁、有潜行
12、和窦道，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此下组织，因此IIIIII期溃期溃疡较表浅。而一些肥胖疡较表浅。而一些肥胖的部位会非常深。的部位会非常深。护理目标护理目标1.1.清除腐肉清除腐肉2.2.减少死腔减少死腔3.3.促进肉芽促进肉芽组织生长组织生长 4.4.预防和控预防和控制感染制感染 处理方案处理方案1.1.完全减压完全减压 2.2.生理盐水清洗伤生理盐水清洗伤口口 3.3.刮去或剪除腐肉，刮去或剪除腐肉，使用清创胶使用清创胶+泡沫泡沫敷料，或银离子敷敷料，或银离子敷料。料。经过以上处理，伤经过以上处理，伤口床变为红色后，口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填使用藻酸盐敷
13、料填充，外层覆盖泡沫充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料敷料或银离子敷料用物选择用物选择各期压疮的伤口特点及处理各期压疮的伤口特点及处理-期期敷料和（或）敷料和（或）清创胶清创胶伤口特点伤口特点全层皮缺损，伴有骨骼、全层皮缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和（或）道，可能深及肌肉和（或）支撑组织（如：筋膜、肌支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有腱或关节囊），有时伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织因此和踝部没有皮下组织因此IVIV期
14、期 溃疡会比较浅表。溃疡会比较浅表。护理目标护理目标1.1.清除焦痂和清除焦痂和腐肉腐肉 2.2.保护暴露的保护暴露的骨骼、肌腱或骨骼、肌腱或肌肉肌肉 3.3.减少死腔减少死腔4.4.控制感染控制感染 处理方案处理方案1.1.完全减压完全减压 2.2.生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口 3.3.外科清创；在外科清创；在骨骼、骨骼、肌腱、肌肉暴露肌腱、肌肉暴露部位部位使用清创胶保湿。使用清创胶保湿。4.4.无感染但有焦痂、无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖渗液少的，外层覆盖溃疡帖；无感染但渗溃疡帖；无感染但渗液多的，外层覆盖泡液多的，外层覆盖泡沫敷料；有感染的外沫敷料；有感染的外层覆盖银离子敷料层
15、覆盖银离子敷料 5.5.肉芽组织生长良好，肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，包围骨骼、肌腱后，按照按照IIIIII期期 第第4 4步处步处理伤口。理伤口。用物选择用物选择各期压疮的伤口特点及处理各期压疮的伤口特点及处理-期期清创胶和敷料清创胶和敷料清创胶清创胶+溃疡贴溃疡贴（或银离子抗（或银离子抗菌敷料）菌敷料）补充：可疑深部组织损伤期补充：可疑深部组织损伤期伤口特点伤口特点局部皮肤完整，呈紫局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血色或黑紫色，或有血泡，伴有疼痛、局部泡，伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现，硬结、热或凉等表现，可能会发展为被一层可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即便薄的焦痂覆盖，即便
16、接受最好的治疗，也接受最好的治疗，也可能会快速发展成为可能会快速发展成为深层组织的破溃。深层组织的破溃。护理目标护理目标1.1.保护皮肤保护皮肤2.2.观察发展趋势观察发展趋势处理方案处理方案1.1.完全减压完全减压2.2.有血泡、黑有血泡、黑软者无菌操作软者无菌操作剪开疱皮，彻剪开疱皮，彻底引流。底引流。3.3.密切观察发密切观察发展趋势，恶化展趋势，恶化者依据者依据期治疗原则处期治疗原则处理。理。用物选择用物选择透明贴透明贴 溃疡贴溃疡贴 泡沫敷料泡沫敷料敷料敷料补充：不可分期补充：不可分期伤口特点伤口特点全层皮缺损，伤口床全层皮缺损，伤口床腐肉（黄色、棕褐色、腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐
17、色）和（或）灰色或褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否伤口真正的深度，否则无法分期则无法分期。护理目标护理目标1.1.清除焦痂和清除焦痂和腐肉腐肉 2.2.根据清创后根据清创后情况决定下一情况决定下一步方案。步方案。处理方案处理方案1.1.完全减压完全减压2.2.生理盐水清洗生理盐水清洗伤口伤口3.3.外科清创外科清创4.4.难切除的焦痂和难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，片在表面划痕后，使用清创胶溃疡使用清创胶溃疡贴或透明贴溶解。贴或透明贴溶解。用物选择用物选择
18、清创胶清创胶+敷敷料料清创胶清创胶+透明透明贴贴 或溃疡贴或溃疡贴 压疮风险评估的工具和方法压疮风险评估的工具和方法vBradenBraden量表广泛实用于临床量表广泛实用于临床vNortonNorton量表主要适用于老年人量表主要适用于老年人vShannolShannol量表国内较少使用量表国内较少使用vWaterlowWaterlow量表国内较少使用量表国内较少使用压疮风险评估的实施压疮风险评估的实施考虑以下因素对患者发生压疮危险的影响：考虑以下因素对患者发生压疮危险的影响：1.1.局部因素局部因素 主要物理力是压力、摩擦力、剪切力主要物理力是压力、摩擦力、剪切力,通常是通常是2323种力
19、联合作用所致。而种力联合作用所致。而持续性垂直性压持续性垂直性压力是引起压疮的最主要原因力是引起压疮的最主要原因。2.2.全身因素引起压疮的全身因素包括全身因素引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿水肿等。等。v认知功能损害是压疮的一个重要危险因素认知功能损害是压疮的一个重要危险因素v感觉丧失感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼感觉丧失感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激痛刺激,从而不会自动变换体位或者要求变换体位从而不会自动变换体位或者要求变换体位。v麻醉及应用镇静剂麻醉及应用镇静剂的患者也
20、是麻醉及应用镇静剂麻醉及应用镇静剂的患者也是发生压疮的高发人群。发生压疮的高发人群。v营养不良是发生压疮的营养不良是发生压疮的最重要的危险因素之一最重要的危险因素之一,同时还是直接影响压疮愈合的因素。同时还是直接影响压疮愈合的因素。v组织血流灌注不足导致组织缺氧组织血流灌注不足导致组织缺氧,影响组织的营影响组织的营养供给养供给,皮肤抵抗力下降。皮肤抵抗力下降。压疮风险评估的实施压疮风险评估的实施BradenBraden皮肤评估表皮肤评估表项项 目目得得 分分感感 觉觉完全受损（完全受损（1 1）非常受损（非常受损（2 2）轻微受损（轻微受损（3 3）无损害（无损害（4 4）活活 动动卧床不起（
21、卧床不起（1 1）局限于椅（局限于椅（2 2）偶尔行走（偶尔行走（3 3）经常行走（经常行走（4 4）营营 养养非常缺乏（非常缺乏（1 1）可能缺乏（可能缺乏（2 2）充足（充足（3 3）营养丰富（营养丰富（4)4)湿湿 度度持续潮湿（持续潮湿（1 1）经常潮湿（经常潮湿（2 2）偶尔潮湿（偶尔潮湿（3 3）很少潮湿（很少潮湿（4 4）移移 动动完全不能（完全不能（1 1）严重受限（严重受限（2 2）轻微受限（轻微受限（3 3）不受限（不受限（4 4）摩擦和剪切力摩擦和剪切力有问题（有问题（1 1）有潜在问题（有潜在问题（2 2）无明显问题（无明显问题（3 3）总总 分分BradenBrade
22、n量表评分项目：量表评分项目：感觉感觉1 1分分-完全受限完全受限2 2分分-极度受限极度受限 3 3分分-轻度受限轻度受限 4 4分分-没有改变没有改变 BradenBraden量表量表评分项目：潮湿评分项目：潮湿1 1分分-持续潮湿持续潮湿2 2分分-非常潮湿非常潮湿 3 3分分-偶尔潮湿偶尔潮湿4 4分分-很少潮湿很少潮湿 BradenBraden量表量表评分项目：活动能力评分项目：活动能力1 1分分-卧床不起卧床不起2 2分分-可以坐轮椅或椅子可以坐轮椅或椅子3 3分分-偶尔行走偶尔行走4 4分分-经常行走经常行走 BradenBraden量表量表评分项目：移动能力评分项目：移动能力1
23、 1分分-完全不能移动完全不能移动 2 2分分-严重受限严重受限 3 3分分-轻度受限轻度受限4 4分分-不受限制不受限制 BradenBraden量表量表评分项目：营养状态评分项目：营养状态1 1分分-非常差非常差 2 2分分-可能不足可能不足3 3分分-适当适当4 4分分-良好良好 BradenBraden量表量表评分项目：摩擦力和剪切力评分项目：摩擦力和剪切力1 1分分-有问题有问题2 2分分-潜在危险潜在危险 3 3分分-无明显问题无明显问题 BradenBraden量表分值及其意义量表分值及其意义v 1818分：没有危险分：没有危险v 15-18 15-18分：轻度危险分：轻度危险v
24、 13-14 13-14分：中度危险分：中度危险v 10-12 10-12分：高度危险分：高度危险v 9 9分：极度危险分：极度危险该表敏感性为该表敏感性为8383-100-100，特异性为，特异性为6464-77-77保护足跟保护足跟潮湿管理潮湿管理营养管理营养管理摩擦力和剪切力管理摩擦力和剪切力管理只要只要1818分，就存在压疮分，就存在压疮风险，应该立即着手预防风险，应该立即着手预防管理管理摩摩摩摩擦擦擦擦力力力力和和和和剪剪剪剪切切切切力力力力的的的的管管管管理理理理-床头抬高不得超过30-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护 营营营营 养养养养 管
25、管管管 理理理理 潮潮潮潮 湿湿湿湿 管管管管 理理理理-使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品-使用吸收垫或干燥垫控制潮湿-如果可能，找出发生潮湿的原因并避免-按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水 营营营营 养养养养 管管管管 理理理理 -增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有 Vit A，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师 避免压疮预防和护理的误区避免压疮预防和护理的误区v按摩按摩v热烤（红外线照射）热烤（红外线照射）v消毒剂的使用（碘伏、酒精）消毒剂的使用（碘伏、酒精）v气圈气圈v油膏涂抹油膏涂抹v冰敷冰敷课题小结课题小结v压疮主要
26、是由压力、剪切力、摩擦力作用而产生。压疮主要是由压力、剪切力、摩擦力作用而产生。v根据不同的皮肤或伤口表现，临床上将压疮分为四期根据不同的皮肤或伤口表现，临床上将压疮分为四期v处于不同分期的压疮选择不同的敷料护理，但减压是处于不同分期的压疮选择不同的敷料护理，但减压是所有压疮护理的必不可少的措施。所有压疮护理的必不可少的措施。v运用运用BradenBraden量表进行压疮风险管理是行之有效的方法量表进行压疮风险管理是行之有效的方法v避免使用对压疮防治弊大于利的方法，如对已经有危避免使用对压疮防治弊大于利的方法，如对已经有危险的皮肤进行按摩、涂擦消毒液等等。险的皮肤进行按摩、涂擦消毒液等等。参考
27、文献参考文献v赵清阁赵清阁.采用采用BradenBraden评分法针对危险因素预防压疮评分法针对危险因素预防压疮J.J.中国中国实用神经疾病杂志实用神经疾病杂志,2011,14(6):6,2011,14(6):6v张燕张燕,彭文彭文.压疮的危险因素分析及护理研究现状压疮的危险因素分析及护理研究现状J.J.中国医中国医药导药导,2012,14(2):304-305,2012,14(2):304-305v段吉芳段吉芳.压疮的危险因素及预防护理压疮的危险因素及预防护理J.J.内蒙古中医药内蒙古中医药,2011,12:123-124,2011,12:123-124v杨桂英杨桂英.压疮的危险因素及预防护理进展压疮的危险因素及预防护理进展J.J.全科护理全科护理,2011,9(7):1771,1773,2011,9(7):1771,1773v胡军，王秀锋胡军，王秀锋.压疮分期与危险因素的研究及预防进展压疮分期与危险因素的研究及预防进展J.J.上海护理上海护理,2011,11(2):69-72,2011,11(2):69-72v何春梅何春梅,赖伟珍赖伟珍.院外带入压疮与院内难免压疮的危险因素比院外带入压疮与院内难免压疮的危险因素比较分析较分析J.J.当代医学当代医学,2012,18(9):120-121,2012,18(9):120-121预防胜于治疗预防胜于治疗
