1、疑难病例讨论病例一患者，女性，40岁。主要症状：停经56天，阴道流血2天。既往：无特殊。双合诊：子宫后位，正常大小，质软，右侧附件区增厚、压痛，左侧附件区可扪及一4cm包块。-HCG：302.2mIU/ml超声影像超声所见超声所见：左附件区探及一左附件区探及一5137mm混合回声包块，该包块与右侧宫角关系混合回声包块，该包块与右侧宫角关系密切，内可探及一大小密切，内可探及一大小3522mm无回无回声区，内探及一长约声区，内探及一长约9mm胚芽，未见原胚芽，未见原始心管搏动。盆腔未见明显液暗区。始心管搏动。盆腔未见明显液暗区。超声提示：超声提示：间质部妊娠可能性大。间质部妊娠可能性大。术中所见：
2、左侧输卵管间质部膨大约术中所见：左侧输卵管间质部膨大约4cm3cm，表面光滑，表面光滑，浆膜呈紫蓝色，可见一浆膜呈紫蓝色，可见一1cm大小破口，有活动性出血及凝大小破口，有活动性出血及凝血块堵塞。血块堵塞。术后诊断：左侧输卵管间质部妊娠术后诊断：左侧输卵管间质部妊娠异位妊娠超声诊断异位妊娠超声诊断异位妊娠 是指受精卵在宫腔之外异常种植并生长。正常情况下，受精卵经输卵管迁移植入到宫腔内膜，若无法到达其正常位置，则可导致异位妊娠。三大症状：停经、阴道流血、腹痛。尿妊娠试验阳性，血HCG较正常宫内妊娠低。超声表现：1.子宫稍大，宫内无妊娠囊声像，2.大多是子宫内膜明显增厚，有时可见子宫 内膜分离征，
3、形成假孕囊。3.盆腔积液：由于腹腔内血液容易积聚在子 宫直肠陷窝处,因此超声检查时常常可 以在子宫直肠陷窝内见到液性暗区,深 度常常大于1cm。根据孕囊转归不同和种植部位，临床表现有较大变化：未破裂型:1.无明显腹痛；2.附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小 液性暗区，又称Donut征。破裂型：1.腹痛较剧烈，伴贫血；2.宫旁肿块较大，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠结 构，仔细扫查有时可以见到Donut结构；3.盆腹腔内大量液性暗区；4.彩超表现为不规则肿块内散在点状血流信号，有时可记录 到滋养层周围血流信号。陈旧型：1.不规则阴道流血时间较长，曾有剧烈腹痛，后呈持续性隐 痛（不典型
4、停经史常被诊为月经不调等。）；2.宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中 等或高回声，可有少量盆腔积液。3.彩超表现：包块内血流信号不丰富。异位妊娠发生部位：95%-97%发生在输卵管，其中以壶腹部最常见（70%），其次为峡部（12%）和伞部（11%），这可能与输卵管壶腹部及峡部的管腔内径变化有关。另外，壶腹部位于输卵管远端，易被感染。3%-5%的异位妊娠也可出现在其他部位，包括腹腔、宫颈、卵巢、剖腹产瘢痕处、输卵管间质部或壁内段。罕见情况下，异位妊娠也可同时合并宫内妊娠。输卵管间质部妊娠：1.间质部：为输卵管位于子宫肌壁内的部分，故间质 部又称壁内部；2.超声见子宫增大，宫底一侧
5、见与之相连的突出物，内见胚囊，囊胚周围有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层 不完整或消失。宫角妊娠：严格地说宫角妊娠不是异位妊娠，首次发现妊娠囊种植 在一侧宫角处时，不要直接下定位诊断，应观察1-2W，有时随着子宫增大，妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠，部 分在生长过程中向输卵管方向生长成为异位妊娠。（与间 质部妊娠的鉴别在于宫角妊娠胚囊周围见完整肌层。）宫颈妊娠：1.宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见回声杂 乱区或胚囊，宫颈内口关闭；2.彩超显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富，可见滋养 层周围血流（借此表现与宫腔内妊娠难免流产孕囊脱落 至宫颈管鉴别。）剖腹产瘢痕处妊娠:1.胚胎着床于剖宫产子宫
6、的疤痕处。2.超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫 峡部，内可见胚囊或杂乱回声结构，周围肌层菲薄。3.彩超表现为局部肌层血流信号异常丰富。腹腔妊娠：早期较难定位，因为妊娠囊可以异位到腹腔内任何部位，较大孕 周的腹腔妊娠可见胎儿与孕妇腹壁贴近，胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声，子宫不在正常位置，常偏于一侧，宫腔内见增厚的内膜回声，在子宫外见到胎儿。宫内宫外同期妊娠：子宫内见妊娠囊，子宫外侧同时见妊娠图像（多发生在应用辅助生殖技术后）。残角子宫妊娠：子宫一侧上方包块，内有胚囊，可见胎儿结构，胚囊外有肌层包裹，与正常宫腔内膜不相连，包块与子宫紧贴或有蒂相连（诊断时应排除双子宫或双角
7、子宫）。重视病史是提高异位妊娠术前正确诊断率的关键。建议尽可能采用阴道检查，能提高早期检出率，并强调动态观察。异位妊娠的关键一是排除宫腔内早早孕；二是清晰显示出双侧卵巢的正常声像，在卵巢旁仔细寻找类似妊 娠囊结构，卵巢的显示对判断附件区小病灶的来源起重要作用。病例二患者，女性，28岁，病程4+天。主要症状：停经1+月，阴道流血4+天。既往：有剖宫产史。双合诊：子宫前位，稍增大，质软，活动度好，双附件未扪及异常。尿HCG（我院急诊）：阳性。诊断？超声所见：子宫下段可见一大小2510mm孕囊声像，内可见卵黄囊、点状胚芽及原始心管搏动，其着床于切口处，距离子宫浆膜层1.7mm。考虑：切口妊娠术中所见：宫腔前壁下段剖宫产切口部位明显凹陷，宽大，底部难以窥见，凹陷内见一约302020mm暗红色妊娠组织，宫底部不完全子宫纵膈长约1.5cm,宫内膜薄，蜕膜样。术后诊断：剖宫产切口妊娠
