1、1 1痛风/高尿酸血症 皮肤损害 先心病 1例马鞍山市人民医院风湿免疫科马鞍山市人民医院风湿免疫科2 2首次入院患者：女性，年龄：20岁。主诉：系“发作性关节肿痛5年”入院。现病史：患者5年前无明显诱因出现右踝关节肿痛，伴皮温升高，皮肤发红，自诉予物理治疗后好转。随后出现对侧踝关节肿痛，发作性质类似，一直未予重视。每年发作3-5次，均未服用药物，可自行好转。2013年患者出现双膝关节交替性肿痛，就诊心内科，查尿酸421umol/l，予扶他林外涂，可好转。近两年自觉发作频繁。为求进一步诊治，入住我科。3 3首次入院既往史：18年前在南京鼓楼医院诊断“先天性心脏病 右位心 完全性心内膜垫缺损 右心
2、室双出口 大动脉异位 肺动脉瓣及肺动脉狭窄”1998年至“上海新华医院”行双侧双向Glenn术。平素不服药。患者5年前开始出现全身多处硬结，约5*5mm大小，以双上肢前壁，下肢足部为主，可出现破溃，曾在马钢医院行包块切除，可见内含豆腐渣样物质，未行病理检查。4 4首次入院双向Glenn手术：本手术适用于肺血管床发育尚可的患儿，特别是年龄在两岁以下、不适合做Fontan手术的患者。术中下横断右上腔静脉，近端缝闭，远端与右肺动脉吻合。再以同样方法将左肺动脉与左上腔静脉吻合。5 5首次入院 个人史：否认吸烟，饮酒史，否认疫水接触史，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史。专科检查：发育正
3、常，营养中等，紫绀面容，唇紫，体型偏胖，检查合作。全身皮肤可见多处结节及瘀斑，硬结约1*1cm大小，以双上肢前臂，下肢足部为主，部分结节出现破溃，有杵状指,趾。6 6附图7 78 89 9辅助检查2015.5.14血常规：N:74.4%、RBC:5.58 1012/L、HB:178 g/L，生化:直接胆红素:5.2 umol/L、白蛋白:26.4 g/L、葡萄糖:2.82 mmol/L、尿酸:613 umol/L、高密度脂蛋白:0.93 mmol/L、低密度脂蛋白:2.38 mmol/L、载脂蛋白A:0.79 g/L、肌酐:48 umol/L，C-反应蛋白:3.9 mg/L，血沉(ESR):1
4、6 mm/h 1010辅助检查尿常规：细菌:149.82 个/ul 尿胆原:1+、尿潜血:1+、尿蛋白质:2+；凝血酶原时间:14.8 sec、纤维蛋白原:6.493 g/L、部分凝血活酶时间:40.3 sec、D-二聚体:690 ug/L；NT-ProBNP 4276ng/l，C-TNI0.01ng/ml1111实验室检查粪常规、乙肝+丙肝抗体、甲功三项、补体C3、补体C4、抗CCP抗体、ANA，ENA，RF，ASO，免疫球蛋白等无明显异常。心电图：窦性心律，右心室肥厚、左心房扩大？ST-T变化，（左右手反接，患者为右位心）。腹部彩超：胰腺未显示，胆囊壁粗糙，肝胆脾位置异常，双肾、输尿管、子
5、宫及双附件区未见明显异常声像；心脏彩超示：先天性心脏病 右位心 完全性心内膜垫缺损 肺动脉瓣狭窄 心功能不全 EF46%，RV26mm，RA38mm1212辅助检查膝关节CT可见双侧股骨下段及胫骨上段异常密度影；1313影像学检查1414影像学检查1515影像学检查1616影像学检查1717181819192020CT提示：髌上囊积液，骨质疏松，右膝关节点状的钙化灶，髌前囊不规则的高密度结节，左膝内侧壁支持带附近可见钙盐沉积。2121影像学检查22222323CT提示：髌上囊积液，骨质疏松，右膝关节点状的钙化灶，髌前囊不规则的高密度结节，左膝内侧壁支持带附近可见钙盐沉积。2424诊断及治疗诊断
6、：1.痛风 高尿酸血症 皮内尿酸盐沉积症2.先天性心脏病 右位心 完全性心内膜垫缺损 右心室双出口 大动脉异位 肺动脉瓣及肺动脉狭窄 双侧双向Glenn术后治疗：予非布司他20mg bid起始量降尿酸，辅以强的松5mg bid预防痛风发作，同时予小苏打片碱化尿液等。2525门诊复查时间时间 尿酸尿酸5.14613 umol/L7.16760 umol/L 9.15420uoml/l10.10291 umol/L方案：方案：2015.5.182015.5.18起予非布司他片起予非布司他片20mg 20mg bidbid、泼尼松片、泼尼松片5mg bid 5mg bid 服用服用1 1周后，自周后
7、，自行停用。予行停用。予7.177.17重新服用非布司他重新服用非布司他20mg 20mg bidbid2626讨论尿酸升高原因？皮肤损害从何而来？鉴别诊断？后续治疗？2727尿酸升高原因？先心肾损害发病机制为由于右向左分流造成慢性低氧血症刺激促红细胞生成素释放增多，因而均有继发性红细胞增多症，循环红细胞增多、红细胞比容升高，从而引起血液流变学变化，造成血液黏滞度增高。肾小球毛细血管袢及肾小管周围毛细血管网红细胞淤滞，导致肾小球灌注压增高，持续增高的肾小球内压、高灌注、高滤过可引起肾小球病变从而诱发蛋白尿。持续的肾功能受损造成尿酸排泄减少，导致尿酸沉积较多。本例患儿血气分析有低氧血症，继发性红
8、细胞增多症，凝血指标有高凝状态，予其比较吻合。2828尿酸升高原因？资料显示，组织供血或供氧不足可消耗三磷酸腺苷，激活嘌呤核苷酸降解通路，产生尿酸，导致心脏等脏器产生过量尿酸。还有部分药物通过影响尿酸在肾脏的排泄而导致高尿酸血症，但具体不清楚，如小剂量阿司匹林，氯沙坦，尼古丁酸，吡嗪酰胺，环孢素等。2929鉴别诊断（关节）3030皮肤损害有外国文献指出方法：1987-1996年年之间对6例（5男1女，平均年龄59.8岁）皮内痛风石的患者进行研究。指出并概括了一类皮内尿酸盐结晶沉积症的皮肤改变，其表现为小的，肤浅的，脓包状，白色分泌物为主要特征。所有患者出现炎症，肿胀，皮内痛风石样的红斑，破溃等
9、叠加发作而增加疼痛。该患者表现形式与报道极为相似，我科考虑痛风引起的皮内尿酸盐结晶沉积症。3131皮肤损害 SWEET综合征 变应性皮肤血管炎全身症状 85-90%有发热，肌肉痛 可有发热 好发部位 面部，颈部，四肢 下肢臀部，手腕部对称性 不对称 对称性质 多发暗红色隆起斑块 丘疹，紫癜，血泡和溃疡表面 斑块表面有乳头状假性水泡 常有糜烂，坏死 疼痛 有 有白细胞 增高 正常ESR（+）升高 正常皮质激素疗效 极佳 佳预后 1-2个月后可自行吸收 迁延较久，溃疡愈合后有瘢痕3232皮肤损害 持久隆起性红斑 多形性红斑全身症状 无 发热 无发热好发部位 指，腕，肘膝关节 手掌，掌指，面，耳对称
10、性 对称 对称性质 红色，紫色或黄色的结节斑块 红斑，水肿性丘疹，大疱表面 有鳞屑，结痂 红斑中有水疱，糜烂结痂 疼痛 有 无白细胞 正常 正常ESR（+）正常 正常皮质激素疗效 不肯定 佳预后 5-10年，预后留有瘢痕 无瘢痕3333治疗抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 （传统药）（传统药）（新型药）（新型药）促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物 丙磺舒（少用）丙磺舒（少用）苯磺唑酮（少用苯磺唑酮（少用）新药新药（URAT1URAT1）促进尿酸分解药促进尿酸分解药 （未普及使用）（未普及使用）尿酸酶类：尿酸酶类：拉布立酶拉布立酶 聚乙二醇尿酸酶聚乙二醇尿酸酶3434总结1.治疗上于虽然患者尿酸降至正常，但是痛风发作频次并没有明显减少，而且皮损治疗收效甚微，原因何在？2.该患者尿酸升高，除了长期缺氧，口服阿司匹林的的原因，与先心本身的基因是否存在关联等。3.如何平衡痛风以及先心的治疗，还需与心内科进一步协同。3535谢 谢
