1、直击疼痛炎症直击疼痛炎症(ppt)（优选）直击疼痛炎症（优选）直击疼痛炎症术后镇痛新理念术后镇痛新理念 术后疼痛可长期影响患者术后疼痛可长期影响患者2 阻碍患者功能锻炼阻碍患者功能锻炼 影响手术效果影响手术效果 患者对手术的不满意率增加患者对手术的不满意率增加 术后疼痛严重影响患者的躯体和心理健康，导致患者生活质量显著下降术后疼痛严重影响患者的躯体和心理健康，导致患者生活质量显著下降1 社会的发展，将我们带入无痛时代社会的发展，将我们带入无痛时代1.Raymond Sinatra,et al.Pain Medicine.2010;11:1859-1871.2.李沂红李沂红,刘秋霞刘秋霞.中国伤
2、残医学中国伤残医学.2010;18(5):17-19.多模式镇痛多模式镇痛无痛病房无痛病房微创手术微创手术术后功能恢复期术后功能恢复期我们不仅要关注围手术期疼痛的治疗我们不仅要关注围手术期疼痛的治疗还应重视术后疼痛的长期控制还应重视术后疼痛的长期控制围手术期镇痛围手术期镇痛剖析术后疼痛背后的根本原因剖析术后疼痛背后的根本原因手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质(PGs和细胞因子和细胞因子)1PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1促进释放促进释放释放释放激活激活释放释放1.杜权杜权,等等.国际麻醉学与复苏杂志国际麻醉学与复苏杂志.
3、2007;28(1):48-53.2.Jeremy N.Cashman,et al.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Sam Harirforoosh,et al.Expert Opin.Drug saf.2009;8(6):669-681.4.Yi Feng,et al.The Journal of Pain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子促炎细胞因子(IL-6、IL-1、TNF-等等)PGs炎症是术后疼痛的罪魁祸首炎症是术后疼痛的罪魁祸首1PG，前列腺素；前列腺素合成产物，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素包括前列腺素E2(PGE2)、前
4、列腺素、前列腺素I2(PGI2)等。等。IL-6，白介素，白介素6；IL-1，白介素，白介素1；TNF-，肿瘤坏死因子，肿瘤坏死因子-术后早期损伤局部即释放术后早期损伤局部即释放大量促炎细胞因子大量促炎细胞因子全膝关节置换手后关节引流液中全膝关节置换手后关节引流液中促炎细胞因子的浓度促炎细胞因子的浓度(pg/mL)在手术创伤后在手术创伤后2-4h局部组织中的促炎细胞因子浓度就开始升高局部组织中的促炎细胞因子浓度就开始升高1，于损伤后，于损伤后24h达到顶峰，并进入循环系统达到顶峰，并进入循环系统2。IL-8，白介素，白介素81.杜权杜权,等等.国际麻醉学与复苏杂志国际麻醉学与复苏杂志.2007
5、;28(1):48-53.2.B.Lisowska,et al.Rheumatol Int.2008;28:667-671.术后炎症反应长期存在术后炎症反应长期存在术前术前术后术后24h术后术后2w术后术后6w术后术后14w术后术后26w术后术后2w术后术后6w术后术后14w术后术后26w 术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术后第后第26周仍比对侧高周仍比对侧高1血清浓度血清浓度皮肤温度皮肤温度CRP，C-反应蛋白；反应蛋白；ESR，红细胞沉降率，红细胞沉降率Honsawek S,et al.International Orthopaedics(SICOT).2
6、011;35:31-35.IL-6(pg/mL)ESR(mm/hr)CRP(mg/dL)术侧膝关节术侧膝关节对侧膝关节对侧膝关节 术后术后6周血清周血清IL-6和和CRP水平恢复正常水平恢复正常 术后术后26周血清周血清ESR水平恢复至术前水平水平恢复至术前水平术后炎症危害严重术后炎症危害严重全身反应全身反应2 发热发热 不适不适 疲劳疲劳 痛觉敏化痛觉敏化术后炎症的危害术后炎症的危害局部反应局部反应1 水肿水肿 疼痛疼痛 出血出血1.Yi Feng,et al.The Journal of Pain.2008;9(1):45-52.2.杜权杜权,等等.国际麻醉学与复苏杂志国际麻醉学与复苏杂志
7、.2007;28(1):48-53.术后促炎细胞因子的增多术后促炎细胞因子的增多延缓患者功能康复延缓患者功能康复IL-6*行走行走25米所需时间米所需时间(天天)一项纳入一项纳入102位择期行髋关节位择期行髋关节置换术的患者，术后连续采置换术的患者，术后连续采集集7天血样，检测促炎细胞因天血样，检测促炎细胞因子子IL-6浓度，及患者可行走浓度，及患者可行走25m的时间。观察炎症反应的时间。观察炎症反应与术后功能康复之间的关系。与术后功能康复之间的关系。研究表明：术后研究表明：术后IL-6水平越高，水平越高，患者功能恢复越慢，达到可患者功能恢复越慢，达到可行走目标距离的时间越晚。行走目标距离的时
8、间越晚。*平均平均lgIL-6浓度，浓度，Lg1.750pg/mL，Lg2.3200pg/mL术后促炎细胞因子术后促炎细胞因子IL-6水平越高，患者功能恢复越慢水平越高，患者功能恢复越慢G.M.Hall,et al.British Journal of Anaesthesia.2001;87(4):537-42.-100-80-60-40-20010m快速行走能力改变快速行走能力改变(%术前术前)-100-80-60-40-200r=-0.52,p=0.01膝关节屈曲活动范围改变膝关节屈曲活动范围改变(%术前术前)术后关节肿胀术后关节肿胀影响患者功能康复影响患者功能康复膝关节肿胀程度改变膝关节
9、肿胀程度改变(%术前术前)-120-100-80-60-4001020300伸膝力量的改变伸膝力量的改变(%术前术前)r=-0.51,p=0.0110m快速行走能力改变快速行走能力改变(%术前术前)-120-100-80-60-400伸膝力量的改变伸膝力量的改变(%术前术前)-100-80-60-40-200r=-0.59,p=0.003 第一个评估全膝关节置换术后短期内关节肿胀与伸膝力量以及关节功能之间的关系的研究第一个评估全膝关节置换术后短期内关节肿胀与伸膝力量以及关节功能之间的关系的研究 前瞻性、描述性、假设发生研究，纳入前瞻性、描述性、假设发生研究，纳入25位首次行择期单侧全膝关节置换
10、术的骨关节炎患者位首次行择期单侧全膝关节置换术的骨关节炎患者 研究研究表明表明：全膝关节置换术后的关节肿胀将会明显降低术后早期功能锻炼时伸膝力量达全膝关节置换术后的关节肿胀将会明显降低术后早期功能锻炼时伸膝力量达27%；而术；而术后早期伸膝力量和屈膝范围减少将会使患者的后早期伸膝力量和屈膝范围减少将会使患者的10米快速行走能力降低米快速行走能力降低57%膝关节肿胀显著降低伸膝关节肿胀显著降低伸膝力量膝力量伸膝力量减弱显著降低伸膝力量减弱显著降低10m快速行走能力快速行走能力屈膝范围减少显著降低屈膝范围减少显著降低10m快速行走能力快速行走能力Holm B,et al.Arch Phys Med
11、 Rehabil.2010;91:1770-1776.如何实现更好的术后镇痛效果如何实现更好的术后镇痛效果阿片类药物无抗炎作用阿片类药物无抗炎作用Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice.2009:127.临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用。发挥作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用非选择性非选择性NSAIDs抑制
12、抑制COX-2的同时还抑制的同时还抑制COX-1抗炎镇痛的同时引起相应不良反应抗炎镇痛的同时引起相应不良反应PGsPGsNs-NSAIDs，非选择性，非选择性NSAIDs；COX-1，环氧合酶，环氧合酶-1；COX-2，环氧合酶，环氧合酶-2，GI，胃肠道，胃肠道徐建国等，徐建国等，疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学 2007:132花生四烯酸花生四烯酸COX-1(结构酶结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDs 血小板活性血小板活性 GI保护作用保护作用 疼痛疼痛 炎症炎症 发热发热研究表明：研究表明：炎症与炎症与COX中的中的COX-2关系更为密切关系更为密切体温体
13、温()体温体温()选择性选择性COX-1抑抑制剂组制剂组安慰剂组安慰剂组ns-NSAID组组选择性选择性COX-2抑抑制剂组制剂组安慰剂组安慰剂组ns-NSAID组组患者体温升高时，给予非选择性患者体温升高时，给予非选择性NSAID和选择性和选择性COX-2抑制剂后体温抑制剂后体温均降低，但给予选择性均降低，但给予选择性COX-1抑制剂后体温仍较高。抑制剂后体温仍较高。B.F.McAdam,et al.J.Clin.Invest.2000;105:1473-1482.选择性选择性COX-2抑制剂直击炎症疼痛抑制剂直击炎症疼痛PGsPGs花生四烯酸花生四烯酸COX-1(结构酶结构酶)COX-2(
14、炎症刺激诱导产生炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDs GI保护作用保护作用 血小板活性血小板活性 疼痛疼痛 炎症炎症 发热发热选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂 选择性选择性COX-2抑制剂选择性抑制抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的达到抗炎镇痛的目的1,避免了抑制避免了抑制COX-1而而导致的不良反应。导致的不良反应。徐建国等，徐建国等，疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学 2007:132塞来昔布显著抑制术后早期炎症反应塞来昔布显著抑制术后早期炎症反应1.辜晓岚，徐建国辜晓岚，徐建国.临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志.2006;22(1):19-21.2.朱新杰，蔡明珍朱新杰，蔡明珍.中国现
15、代医药杂志中国现代医药杂志.2008;10(1):22-25.血清中血清中PGE2浓度浓度(pg/ml)塞来昔布组塞来昔布组安慰剂组安慰剂组p=NSp0.01塞来昔布显著减少术后早期患者血清中塞来昔布显著减少术后早期患者血清中炎症介质炎症介质PGE2浓度浓度1塞来昔布显著减少术后早期患者血清中塞来昔布显著减少术后早期患者血清中促炎细胞因子促炎细胞因子IL-1的浓度的浓度2IL-1浓度浓度(pg/mL)术前术前术后即刻术后即刻术后术后24h术后术后48h安慰剂组安慰剂组术后即刻口服塞来昔布组术后即刻口服塞来昔布组术后术后1h口服塞来昔布组口服塞来昔布组术前术前1h口服塞来昔布组口服塞来昔布组*#
16、*#*p0.05(组间比较组间比较)#p0.05(组内比较组内比较)帕瑞昔布（特耐）显著抑制术后早期炎帕瑞昔布（特耐）显著抑制术后早期炎症反应症反应*p0.05 vs.安慰剂组安慰剂组血清血清IL-6浓度浓度(pg/mL)帕瑞昔布钠显著减少术后早期患者血帕瑞昔布钠显著减少术后早期患者血清促炎细胞因子清促炎细胞因子IL-6浓度浓度1安慰剂组安慰剂组(n=30)帕瑞昔布组帕瑞昔布组(n=30)1.徐枫徐枫,杨承祥杨承祥,仲吉英仲吉英等等.广东医学广东医学.2010;32(6):791-793.2.徐丽丽徐丽丽,沈建军沈建军,周海燕周海燕.中华医学杂志中华医学杂志.2010;90(27):1893-
17、6.帕瑞昔布钠显著减少术后早期患者血帕瑞昔布钠显著减少术后早期患者血浆促炎细胞因子浆促炎细胞因子IL-8浓度浓度2帕瑞昔布组帕瑞昔布组(n=50)安慰剂组安慰剂组(n=50)血浆血浆IL-8浓度浓度(pg/mL)术前术前10min*#*#*#*p0.01(组内比较组内比较)#p0.01 vs.安慰剂组安慰剂组手术开手术开始后始后10min手术开手术开始后始后60min术毕术毕即刻即刻术后术后6h术后术后12h术后术后24h Yu-Min Huang et al.BMC Musculoskeletal Disorders.2008,9(77):1-6塞来昔布塞来昔布(西乐葆西乐葆)显著增加术后显
18、著增加术后3天天关节活动范围关节活动范围12-15*术后时间术后时间平均活动范围平均活动范围*P0.05(n=40)(n=40)塞来昔布显著增加术后塞来昔布显著增加术后3天关节活动范围天关节活动范围前瞻性、随机、观察者单盲对前瞻性、随机、观察者单盲对照研究，照研究，80例全膝关节成形术例全膝关节成形术患者随机分入塞来昔布组患者随机分入塞来昔布组(n=40)和对照组（和对照组（n=40）。塞）。塞来昔布组患者在术前来昔布组患者在术前1小时服用小时服用塞来昔布塞来昔布400mg，术后，术后5天内天内每每12小时服用塞来昔布小时服用塞来昔布200mg，同时给予吗啡自控镇痛，对照同时给予吗啡自控镇痛，
19、对照组在术后组在术后5天内仅给予吗啡自控天内仅给予吗啡自控镇痛。随访镇痛。随访7天。天。15151386.2791.54VS.P0.05术术后后48小小时时研究表明：研究表明：帕瑞昔布显著增加术后早期关节活动度帕瑞昔布显著增加术后早期关节活动度武小波武小波,杨宇君杨宇君,向川向川等等.中国医疗前沿中国医疗前沿.2010;5(23):64-65.一一项随机、对照研究，纳入项随机、对照研究，纳入60位于位于2009.6-2010.5间行单侧膝关节置换术患者，随机间行单侧膝关节置换术患者，随机均均分为帕瑞昔布组分为帕瑞昔布组和和安安慰剂组慰剂组，术前术前1h帕瑞昔布帕瑞昔布40mg IM，术后，术后
20、6h再次给予帕瑞昔布再次给予帕瑞昔布40mg IM，两组均于术后即刻静脉使用两组均于术后即刻静脉使用PCIA。VS.P0.05术术后后24小小时时76.2482.23安慰剂组安慰剂组(n=30)帕瑞昔布组帕瑞昔布组(n=30)术后长期应用塞来昔布抗炎镇痛术后长期应用塞来昔布抗炎镇痛实现更佳功能康复实现更佳功能康复1.Schroer WC,et al.J Arthroplasty.2011 Jun 30.2.M Eccles,et al.Health Technology Assessment.2001;5(16):17.术后术后6周持续应用塞来周持续应用塞来昔布的最新大规模研究昔布的最新大规模
21、研究发表于发表于2011年年全膝关节置换术后恢复期全膝关节置换术后恢复期持续应用选择性持续应用选择性COX-2抑制剂的益处抑制剂的益处1一项双盲、安慰剂对照研究一项双盲、安慰剂对照研究循证医学等级循证医学等级b级级2研究分组研究分组门诊复查门诊复查门诊复查门诊复查门诊复查门诊复查术前术前术后第术后第3周周术后第术后第6周周术后第术后第12、24周及周及1年年 手术手术出院时出院时随机分组随机分组 安慰剂安慰剂(n=54)塞来昔布塞来昔布 200 mg bid(n=53)术后持续术后持续6周应用塞来昔布周应用塞来昔布手术手术Schroer WC,et al.J Arthroplasty.2011
22、 Jun 30.一项随机、双盲、安慰剂对照研究一项随机、双盲、安慰剂对照研究 纳入纳入2007.7-2008.11间间107例择期行单侧膝关节置换术例择期行单侧膝关节置换术(TKA)的患者的患者 膝关节活动度膝关节活动度 膝关节协会评分膝关节协会评分 牛津膝关节评分牛津膝关节评分 标准标准SF-12 VAS疼痛评分疼痛评分 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药物的用量物的用量主要终点主要终点次要终点次要终点研究分组研究分组评估终点评估终点研究表明塞来昔布显著改善疼痛研究表明塞来昔布显著改善疼痛P=0.13P=0.001P=0.01静息静息VAS评分评分 TKA术后持续术后持续6周应用周应用塞来昔布显著降低
23、静息痛塞来昔布显著降低静息痛运动运动VAS评分评分P=0.41P=0.004P=0.04TKA术后持续术后持续6周应用周应用塞来昔布显著降低运动痛塞来昔布显著降低运动痛塞来昔布组塞来昔布组(n=53)安慰剂组安慰剂组(n=54)Schroer WC,et al.J Arthroplasty.2011 Jun 30.研究表明：研究表明：塞来昔布显著改善患者膝关节协会疼痛评分塞来昔布显著改善患者膝关节协会疼痛评分*p0.05 vs.安慰剂组安慰剂组膝关节协会评分膝关节协会评分时间时间Schroer WC,et al.J Arthroplasty.2011 Jun 30.研究表明：研究表明：塞来昔布显著改善患者膝关节协会功能评分塞来昔布显著改善患者膝关节协会功能评分p=0.009术后第术后第6周膝关节协会评分周膝关节协会评分Schroer WC,et al.J Arthroplasty.2011 Jun 30.
