1、社区冠心病的分级管理与优化治疗社区冠心病的分级管理与优化治疗内内 容容 我国冠心病及其危险因素的流行现状我国冠心病及其危险因素的流行现状 社区人群冠心病分级管理策略社区人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径冠心病优化治疗方案与诊治路径 病病 例例 讨讨 论论 3亿成年男性吸烟 1.6亿成人患高血压 2亿人超重和肥胖 城市20%7-17岁儿童超重 1.6亿成人血脂异常 2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状中国居民健康现状冠心病的流行趋势及危害冠心病的流行趋势及危害 我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势我国心脑血管病患病率
2、与死亡率呈上升趋势:2008年城市地区冠心病死亡率上升年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村地区上倍，农村地区上升升1.88倍，城市心肌梗死上升倍，城市心肌梗死上升2.40倍，农村地区上倍，农村地区上升升2.84倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超过了中小城市的水平。过了中小城市的水平。1980年以冠心病为诊断出院的患者为年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，万，2008年则为年则为240.93万万 自自2004年以来急性心肌梗死患者次均住院费用年均年以来急性心肌梗死患者次均住院费用年均增长增长9.7%,2008年急性心肌梗死次均住院需花费年急性
3、心肌梗死次均住院需花费12566元。元。中国心血管病报告2010冠心病冠心病6冠心病的主要危险因素冠心病的主要危险因素 血脂异常血脂异常 高血压高血压 糖尿病或糖耐量异常糖尿病或糖耐量异常 吸烟吸烟 肥胖肥胖 有早发冠心病家族史有早发冠心病家族史冠心病病理生理冠心病病理生理不稳定心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定性稳定性 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔
4、狭窄CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI不升高不升高UA非非ST段抬高的段抬高的 ACS ST段抬高的段抬高的ACSAS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS猝死猝死破裂斑块修复破裂斑块修复危险因素控制危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构抑制心肌重构放眼整个病变过程预防放眼整个病变过程预防CHD事件事件 斑块形成斑块形成危险因素控制危险因素控制早期一级预防早期一级预防长期三级预防长期三级预防管理管理急性冠急性冠脉综合脉综合症症（ACS）稳定型心绞痛稳定型心绞痛冠心病的一级预防冠心病的一级预防 血压血
5、压 血糖血糖 血脂血脂 肥胖肥胖 吸烟吸烟 饮食饮食 体力活动体力活动 心理压力心理压力-心率心率2011中国/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南 Gotto AM Jr,et al.Circulation.1990;81:1721-1733.Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病
6、数血清胆固醇(mg/dl)Framingham 研究研究(n=5,209)多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)204204205-234205-234235-264235-264265-294265-2942952951501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL-C）在动脉粥样硬化）在动脉粥样硬化启始启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展、并发症等阶段均起重要作用内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥
7、样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全 心输出量和心心输出量和心率率 心脏作功心脏作功 左室肥厚左室肥厚 心律失常的发生心律失常的发生 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血脂异常血脂异常 血小板活化血小板活化 红细胞压积红细胞压积 血管肥厚血管肥厚 内皮功能障碍内皮功能障碍 血管重构血管重构 动脉粥样化形动脉粥样化形成成 NaNa潴留潴留 肾血管收缩肾血管收缩 RAAS激活激活朱大年朱大年.生理学生理学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2001.2001心率加快与冠脉粥样硬化进展密切相关*冠脉粥样硬化指标：指冠脉弥漫性损伤及明显狭窄的发生率、严重度、所占比例。通过15个特定冠脉节段构成的独立系
8、统的平均值加以考量。全因死亡全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累积生存概率累积生存概率83 bpmP0.000177-82 bpm心血管死亡心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0P0.0001累积生存概率累积生存概率83 bpm77-82 bpm心率加快增加冠心病患者的死亡风险静息心率静息心率静息心率静息心率芬兰芬兰,曾经全球冠心病（曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高）死亡率最高的国家却呈的国家却呈80%的下降的下降35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率Health in Finland(2006)芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功
9、不可没芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没Am J Epidemiol 2005;162:764773小小 结结 危险因素渐趋增多危险因素渐趋增多 一级预防事半功倍一级预防事半功倍社区冠心病分级管理策略社区冠心病分级管理策略胸痛发作怎么处理？胸痛发作怎么处理？病例一病例一 应应X，M，52岁，反复发作性胸痛岁，反复发作性胸痛2天到天到社区医院就诊；社区医院就诊；凌晨凌晨5点，无明显诱因，持续点，无明显诱因，持续20分钟，伴分钟，伴胸闷，后自行缓解；胸闷，后自行缓解；既往体健；既往体健；下一步？下一步？21临床冠临床冠心病分心病分类与处理类与处理 稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）稳定性冠心病（
10、慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识22心心绞痛：症状绞痛：症状疼痛部位：疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位内侧、颈部、咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相似的每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质：疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛主要表
11、现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素诱发因素由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过分钟，最长不超过30分钟分钟缓解方式缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月入院临床评估入院临床评估 病史：病史：胸痛的特点：部位、性胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓质、持续时间、能否
12、缓解、伴随症状解、伴随症状 非典型疼痛部位、无痛非典型疼痛部位、无痛性性AMI，其他不典型表，其他不典型表现现 既往病史既往病史 体格检查体格检查 一般状况一般状况 颈静脉颈静脉 肺部罗音肺部罗音 心脏：心率、心律不齐、心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩杂音、心音分裂、心包摩擦音擦音 神经系统神经系统 心功能心功能24心心绞痛：辅助检查绞痛：辅助检查生化检查：生化检查：血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物心电图检查：心电图检查：静息心电图：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心
13、绞痛，导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：发作心电图：如果有如果有ST-T改变符合心肌缺血时（改变符合心肌缺血时（ST段压低段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。后心电图恢复。心电图负荷试验心电图负荷试验动态心电图动态心电图静息超声心动图，静息超声心动图，SPECT多层多层CT或电子束或电子束CT冠脉成像冠脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月影像诊断影像诊断 CT：CTA，冠状动脉钙化积分，冠状动脉钙
14、化积分 CAG（冠状动脉造影）（冠状动脉造影）心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断 心肌灌注显像（心肌灌注显像（Myocardial Perfusion imaging）：）：SPECT、心超心肌负荷显像、心超心肌负荷显像、PET、256层CT MRI（磁共振）（磁共振）斑块：斑块：IVUS（血管内超声）、（血管内超声）、OCT（光学相干（光学相干断层扫描技术断层扫描技术）心肌坏死标志物心肌坏死标志物 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.cTn升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因 非非AMI心脏
15、原因心脏原因心脏挫伤心脏挫伤,或由手术、消融、或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉夹层主动脉瓣膜疾病主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常快速或缓慢性心律失常,或心或心脏传导阻滞脏传导阻滞 心尖球形综合征心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤炎症性疾病炎症性疾病,如心肌炎、心肌如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包扩张性疾病、心内膜炎、心包炎炎 非心脏原因非心脏原因肺栓塞、严重肺动脉高压肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭肾功能衰竭急性神经系统疾病急性神经系统疾病,包
16、括卒中或蛛包括卒中或蛛网膜下腔出血网膜下腔出血浸润性疾病浸润性疾病,如淀粉样变性、血色如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病病、肉状瘤病、硬皮病药物毒性或毒素药物毒性或毒素危重患者危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者症患者烧伤患者烧伤患者,尤其是烧伤尤其是烧伤30%体表体表面积者面积者过度劳累者过度劳累者29临临床诊断和鉴别诊断床诊断和鉴别诊断诊断诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和记录到发作和缓解后心电图缓解后心电图ST-T动态变化动态变化，一般临床即可确立诊断
17、，一般临床即可确立诊断鉴别诊断鉴别诊断急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现表现非心脏疾病：非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病
18、等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效多分钟后才见效 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月抗凝治疗抗凝治疗稳定型稳定型 心绞痛心绞痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛非非Q波心肌梗塞波心肌梗塞溶栓治疗溶栓治疗直接直接 PCIQ波心肌梗塞波心肌梗塞数分钟数分钟-数个小时数个小时数天数天-数周数周ST段抬高心梗段抬高心梗不稳定不稳定/非非ST段抬高心梗段抬高心梗稳定型心绞痛稳定型心
19、绞痛新名称新名称老名词老名词斑块破裂斑块破裂诊断分型诊断分型31心心绞痛：急性发作时治疗绞痛：急性发作时治疗 舌下含服或喷雾用硝酸甘油舌下含服或喷雾用硝酸甘油 运动前数分钟使用，预防心绞痛发作运动前数分钟使用，预防心绞痛发作 长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗长期治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月32稳稳定性心绞痛：长期药物优化治疗定性心绞痛：长期药物优化治疗 改善预后的药物改善预后的药物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷受体阻滞剂受体阻滞剂调脂治疗调脂治疗ACEIACEI 减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改
20、善缺血的药物受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物钙拮抗剂钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月冠状动脉血运重建（冠状动脉血运重建（CR）策略）策略 STEMI：尽早再灌注：尽早再灌注 NSTE-ACS：早期：早期/高危患者行高危患者行CR SA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力以改善症状及活动耐力STEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h3h立即转院立即转院溶栓溶栓失败失败成功成功24h内能内能PCI24h不能行不能行PCI出院前
21、缺血证据出院前缺血证据STEMI早期再灌注策略早期再灌注策略再回到此患者：52，M，反复胸痛2天问题：本患者的社区诊疗处理规范？社区医生应当掌握的冠心病常识 1，什么是冠心病？2，冠心病的主要危险因素 3，冠心病的主要症状与诊断 4，冠心病的危害 5，对高危患者的判别及转诊血栓！血管开通教教 训！训！病史病史 基本功基本功 诊断及处理诊断及处理小小 结结 细心了解病情，牢记诊断流程细心了解病情，牢记诊断流程AS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS猝死猝死破裂斑块修复破裂斑块修复危险因素控制危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构抑制心肌重构社区冠心
22、病的优化治疗方案与诊治路径社区冠心病的优化治疗方案与诊治路径 斑块形成斑块形成危险因素控制危险因素控制早期一级预防早期一级预防长期三级预防长期三级预防管理管理ACSSA慢性稳定性心绞痛诊断慢性稳定性心绞痛诊断1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图导联心电图ST段压低段压低0.1mV，胸痛缓解后，胸痛缓解后ST段恢复。段
23、恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或或I、肌酸激酶肌酸激酶CK、CKMB）不升高。）不升高。4.临床症状稳定在临床症状稳定在1个月以上。个月以上。1，初始心电图即显示既往有心肌梗死；2，听到杂音，可疑主动脉狭窄3，需要做心肌负荷检查4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5，治疗效果欠佳或依从性差；6，患者或家属要求7，对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊不稳定心绞痛及非不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断段抬高性心肌梗死诊断1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅临床
24、发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低段压低或抬高或抬高0.1mV，或，或T波倒置波倒置0.2mV，胸痛缓解后，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型：临床类型：1）初发心绞痛：病程在）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在性与劳力性发作并存，疼痛分级在III
25、级以上。级以上。2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级痛分级CCS I-IV至少增加至少增加1级，或至少达到级，或至少达到III级）。级）。3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常发作持续时间通常在在20分钟以上。分钟以上。4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至小时后至1个月内发生个月内发生的心绞痛
26、。的心绞痛。5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。心肌梗死。冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命注重二级预防：注重二级预防：ABCDE ABCDE 方案方案教育和运动教育和运动ACEIACEI饮食和糖尿病饮食和糖尿病钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂阿司匹林阿司匹林抗心绞痛（硝酸酯类）抗心绞痛（硝酸酯类）胆固醇降低胆固醇降低A-阿司匹
27、林和抗心绞痛，ACEIB-受体阻滞剂和控制血压，C-胆固醇和吸烟，D-饮食和糖尿病，E-教育和运动。48二级预防二级预防方案（方案（ABCDE）A=阿司匹林（阿司匹林（Aspirin）、）、ACEIARB和抗心绞痛和抗心绞痛（Anti-angina）B=受体阻滞剂受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压）和控制血压（Blood pressure）C=降低胆固醇（降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（）和戒烟（Cigarette quitting）D=合理膳食（合理膳食（Diet）和控制糖尿病）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（患者健康教育（Education）和指
28、导适当的运动）和指导适当的运动（Exercise）什么是什么是OMT？阿司匹林阿司匹林 他汀他汀 倍他受体阻滞剂倍他受体阻滞剂 ACEI/ARBOMT：optimal medical therapy-最佳的药物治疗Courage：SA患者药物治疗患者药物治疗vs PCI冠心病抗血小板治疗的现状冠心病抗血小板治疗的现状稳定冠心病稳定冠心病,动脉粥样硬化血栓低危动脉粥样硬化血栓低危lASA(PHS,SAPAT)急性冠脉综合征急性冠脉综合征,冠脉介入冠脉介入lASA+氯吡格雷氯吡格雷(CURE,CREDO)动脉粥样硬化血栓高危动脉粥样硬化血栓高危lASA+氯吡格雷氯吡格雷(CHARISMA)52改善
29、预后改善预后阿司匹林阿司匹林 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用 阿司匹林的最佳剂量范围为阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗用氯吡格雷作为替代治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月53改善预后改善预后氯吡格雷氯吡格雷 主要用于主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者忌证的患者 该药起效快，顿服该药起效快，顿服300 mg
30、后后2小时即能达小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服次口服 ACS、药物支架一般服用一年、药物支架一般服用一年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率率和心血管事件发生率19944S 199
31、5WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀他汀降脂治疗降脂治疗抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化15年循证历程年循证历程2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一
32、级预防提供了证据为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURENAPLES II为为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据围手术期他汀使用提供了证据治疗目标值治疗目标值 mg/mg/dLdL（mmolmmol/L)/L)LDL-C80(2.07)极高危极高危:1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C100(2.59)高危高危:1)1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)102)10年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C130(3.37)LDL-C130(3.37)中危中危:（1010年
33、危险性年危险性5%-10%5%-10%）LDL-C160(4.14)LDL-C160(4.14)低危低危:（1010年危险性年危险性5%5%）危险等级危险等级中华心血管病杂志2007,5CHD血脂控制目标值血脂控制目标值“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中临床常用不同他汀类药物降低临床常用不同他汀类药物降低LDL-C疗效疗效 每日剂量每日剂量(mg)他汀他汀5 51010202040408080阿托伐他汀阿托伐他汀 31%37%43%49%55%氟伐他汀氟伐他汀 10%15%21%27%33%洛伐他汀洛伐他汀-21%29%37%45%普伐他汀普伐他汀 15%20%24%29%33%瑞舒
34、伐他汀瑞舒伐他汀 38%43%48%53%58%辛伐他汀辛伐他汀 23%27%32%37%42%BMJ 2003:326;1-7 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶、肌酶、肝酶、CK等等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标安全安全2.48周复查周复查 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测Kelly F.Psychosomatic Medicine 2004;66:153164.动脉内膜平滑肌动脉管腔交感神经物质释放收缩舒张交感神经过度激活副交感神经活性降低动脉内膜受损动脉粥
35、样硬化心理高危因素心理压力A型行为愤怒生气焦虑抑郁社会支持不足内皮因子当脂质软斑块，表面纤维当脂质软斑块，表面纤维帽变薄，易于破溃帽变薄，易于破溃管腔内压力增加容易破裂，管腔内压力增加容易破裂，甚至自然破裂甚至自然破裂高脂血症损害内皮细胞、高脂血症损害内皮细胞、血管紧张素水平增高、血管紧张素水平增高、交交感神经过度激活感神经过度激活等因素都等因素都增加斑块破裂增加斑块破裂陈在嘉.中华医学信息导报,1999；11：11-13.交感神经过度激活交感神经过度激活 1.血小板数量增加血小板数量增加2.激活凝血系统激活凝血系统血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓形成内科学.人民卫生出版社.200
36、6：283高血压：高血压：交感神经过度激交感神经过度激活导致心肌肥活导致心肌肥厚心室扩大厚心室扩大心肌梗死：心肌梗死：交感神经过度交感神经过度激活使心腔构激活使心腔构型改变，易形型改变，易形成室壁瘤成室壁瘤Jessup M.et al.N Engl J Med 2003;348:2007-18.心率与急性心肌梗死（心率与急性心肌梗死（AMI）死亡率相关）死亡率相关降低静息心率可使降低静息心率可使AMI患者显著获益患者显著获益Eur Heart J.2007;28:3012-3019.冠心病显著增加心源性猝死（冠心病显著增加心源性猝死（SCD）的风险）的风险阻滞剂在冠心病的应用机制阻滞剂在冠心病
37、的应用机制 阻滞剂有益于各种类型的冠心病阻滞剂有益于各种类型的冠心病 1.通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；2.延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量；生活质量；3.缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率；死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率；4.长
38、期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。冠心病的二级预防。肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 阻滞剂在阻滞剂在CAD应用的要点应用的要点 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂；首选阻滞剂；首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至5560次次/min。阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575
39、 mg每日每日2次，次，或缓释片或缓释片50150 mg每日每日1次；比索洛尔次；比索洛尔510 mg每日每日1次；阿替洛尔次；阿替洛尔12.550 mg每日每日2次次 ST段抬高的段抬高的MI急性期口服急性期口服阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用应用阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。ST段抬高的段抬高的MI急性期急性期阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多阻滞剂口服
40、方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂选择美托洛尔，首剂2.5 mg缓慢静注（缓慢静注（510 min），必要时），必要时30 min后后可重复可重复1次。次。非非ST段抬高的段抬高的ACS应用应用阻滞剂的适应证和方法与阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的段抬高的MI相相仿。仿。所有的冠心病患者均应长期应用所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。阻滞剂作为二级预防。注意事项：应用注意事项：应用阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。67临床常用临床常用受体阻滞剂和剂量受体阻滞剂和剂量1.中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识2.慢性稳定
41、性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志。2007；35（3）：19520。药品名称常用剂量服用方法选择性美托洛尔25-100mg每日2次口服1选择性美托洛尔缓释片50-200mg每日1次口服1选择性比索洛尔5-10mg每日1次口服1选择性阿替洛尔25-50mg每日2次口服1选择性阻滞剂在冠心病治疗中的应用及心率控制现状阻滞剂在冠心病治疗中的应用及心率控制现状 对对3779例例SA调查后发现调查后发现67%的患者接受的患者接受阻滞剂治疗阻滞剂治疗 SA患者平均使用美托洛尔的剂量为患者平均使用美托洛尔的剂量为75mg/d AMI患者出院时处方患者出院时处方阻滞剂的患者半年后只有阻滞剂的患者半年后只
42、有63%的的患者使用患者使用阻滞剂，出院时未处方阻滞剂，出院时未处方阻滞剂的患者半年后阻滞剂的患者半年后只有只有13%的患者使用的患者使用阻滞剂阻滞剂 对使用对使用阻滞剂治疗的阻滞剂治疗的ACS患者观察后显示总体平均心患者观察后显示总体平均心率为率为74次次/分，只有分，只有5.5%患者住院期间平均心率控制在患者住院期间平均心率控制在50-60次次/分，美托洛尔平均使用剂量为分，美托洛尔平均使用剂量为58mg/d，出院时，出院时平均剂量为平均剂量为88mg/d，只有，只有52%的患者增加了剂量。的患者增加了剂量。Eur Heart J,2005,26(10):1011-102 J Am Col
43、l Cardiol,2002,40(9):1589-1595 Am Heart J,2009,158(3):378-385Adapted from Dzau,Braunwald.Am Heart J 1991;121:12441263心血管死亡心血管死亡危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压吸烟吸烟血脂异常血脂异常终末期心脏病终末期心脏病 动脉粥样硬化动脉粥样硬化冠心病心血管事件链冠心病心血管事件链充血性心力衰竭充血性心力衰竭心室扩大心室扩大/功能降低功能降低 心室重构心室重构心肌梗死心肌梗死 ACEI应用心血管事件链证据应用心血管事件链证据ACE inhibitionAngiotensin
44、 receptor blockadeGISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-PreventionTRACECHARM-PreservedOPTIMAALVALIANTSOLVD-TreatCHARM-AddedCHARM-AlternativeELITE IIVal-HeFTCONSENSUSALLHATANBP2INVESTLIFEHOPEEUROPAACEI 专家共识：冠心病专家共识：冠心病 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 ST段抬高的段抬高的AMI（STEMI）非非ST段抬高的段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者冠心病二级预防及心血管疾病高
45、危患者72改善预后改善预后ACEI所有冠心病患者均能从所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小治疗中获益，但低危患者获益可能较小在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用的高危患者应该使用ACEI临床常用临床常用ACEI和服用剂量：和服用剂量：药品名称常用剂量服用方法赖诺普利1020 mg每日1次口服福辛普利1020 mg每日1次口服雷米普利510 mg每日1次口服培哚普利48 mg每日1次口服依那普利510 mg每日2次口服卡托普利12.550 mg每日3次口服慢性稳定性
46、心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月改善症状的药物改善症状的药物 阻滞剂阻滞剂 硝酸酯硝酸酯 CCB74改善缺血改善缺血硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注灌注硝硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如心率药物如 受体受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生常用硝酸酯类药物和服用剂量：常用硝酸酯类药
47、物和服用剂量：药品名称剂型常用剂量服用方法单硝酸异山梨酯普通片20 mg每日2次口服缓释片或胶囊40-60 mg每日1次口服二硝酸异山梨酯普通片10-30 mg每日3-4次口服缓释片或胶囊20-40 mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5 mg一般连用不超3次慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月75改善缺血改善缺血钙拮抗剂钙拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物钙拮抗剂是
48、一线药物 受体阻滞剂受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效 常用长效钙拮抗剂和服用剂量：常用长效钙拮抗剂和服用剂量：药品名称常用剂量服用方法非洛地平5-10 mg每日1次口服氨氯地平5-10 mg每日1次口服硝苯地平控释片30-60 mg每日1次口服地尔硫普通片30-90 mg每日3次口服维拉帕米普通片40-80 mg每日3次口服慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月76病例讨论病例讨论177病史病史 患者徐患者徐XX，男，男，58岁岁 近期快步走或快速上楼梯时感胸闷，呈胸近期快步走或快速上楼梯时感胸闷，呈胸骨后压
49、榨感，停止活动后即可缓解；此次骨后压榨感，停止活动后即可缓解；此次为查明病因而来就诊为查明病因而来就诊 高血压高血压5年，头痛时服用珍菊降压片年，头痛时服用珍菊降压片 有高血压家族史，父亲死于心肌梗死有高血压家族史，父亲死于心肌梗死 吸烟，饮酒量较多，缺乏体力活动吸烟，饮酒量较多，缺乏体力活动78体征体征 血压血压 146/88mmHg，心率，心率 85次次/分钟分钟 体重体重76Kg，体重指数（，体重指数（BMI）26 心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音病理性杂音 双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音 腹软，无压痛或反跳痛，
50、未及血管杂音腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音 双下肢无浮肿双下肢无浮肿79辅助检查辅助检查 血常规、肝肾功能、血糖正常血常规、肝肾功能、血糖正常 血脂：血脂：TC:6.49mmol/L，LDL-C:4.16mmol/L 心电图检查：正常心电图检查：正常 二级预防药物使用对二级预防药物使用对1年死亡率的影响年死亡率的影响0246810120,60,70,80,91p-log-rank 0.0001Months after DischargeNo Drug1 Drug2 Drugs存活出院的存活出院的STEMI 患者患者4 Drugs3 Drugs合并治疗药物合并治疗药物:抗血小板制剂抗血小板制
