1、硬膜外侧隐窝激素注射硬膜外侧隐窝激素注射治疗慢性疼痛治疗慢性疼痛武汉市普爱医院武汉市普爱医院 疼痛科疼痛科 麻醉科麻醉科 李荣春李荣春二二OOOO七年六月三十七年六月三十日日定义定义 侧隐窝（lateral recess)是腰椎管向两侧的延伸部，上接盘黄间隙，下外通连椎间管，前壁为椎体后面，后壁为椎板，外侧壁为椎弓根，内侧壁为硬膜囊，即神经根硬膜外段所行经的一段骨性通道。将药物集中注入侧隐窝可更好地发挥其作用，提高疗效。定义定义盘黄间隙椎间管椎体椎弓根侧隐窝注射的历史侧隐窝注射的历史1925年开始硬膜外腔注射局麻药治疗根性痛1952年首先报道了硬膜外腔注射皮质类固醇激素治疗腰骶神经根性痛90年
2、代硬膜外侧隐窝注射皮质类固醇激素治疗颈、腰骶神经根性痛 侧隐窝注射的适应症侧隐窝注射的适应症主要适应症是神经根病变引起的疼痛适应症短期效果长期效果急性神经根痛非神经根痛-脊柱的神经分布脊柱的神经分布交感节交感根后纵韧带窦椎神经前支后支根性神经痛的产生机理根性神经痛的产生机理神经根机械性压迫1.早期引起肢体乏力、麻木2.疼痛(受压数小时或数天后)约40%有神经根受压的患者没有坐骨神经痛病史,甚至在MRI显示有椎间盘突出、椎管造影有异常表现的患者中，35%没有症状 单纯神经受压不足以产生疼痛根性神经痛的产生机理根性神经痛的产生机理炎性刺激1.膨隆的髓核中含有大量炎性介质、兴奋性神经介质2.膨隆髓核
3、刺激背根神经节(DRG)能诱发持续性的神经放电3.炎症 神经根受压 疼痛的恶性循环 局部炎性刺激是产生根性痛的主要原因 炎性刺激和疼痛的关系炎性刺激和疼痛的关系激活磷酯酶A2(PLA2)，促进前列腺素E（PGE）等炎性介质的释放而产生疼痛直接刺激后纵韧带、小关节囊、纤维环外层的窦椎神经导致背痛和牵涉痛神经末梢增殖进入椎间盘深层，可导致盘源性疼痛髓核内渗出的疼痛相关神经肽(如血管源性肠肽等)，刺激、敏化神经根，导致根性疼痛椎间盘退变纤维环破裂、髓核突出外力积累性劳损局部无菌性炎症神经根及周围组织炎性介质化学性刺激机械性压迫腰腿疼痛、麻木椎间盘突出症恻隐窝激素注射椎间盘突出引发的炎性疼痛椎间盘突出
4、引发的炎性疼痛皮质类固醇的治疗机理皮质类固醇的治疗机理通过对磷脂酶A2的抑制，可以抑制前列腺素等炎性物质的生成抑制受损感觉神经异常放电，阻止神经纤维的传导抗炎作用和稳定细胞膜作用阻断脂质过氧化稳定细胞膜Ca2+通道，促进Ca2+外移，减轻Ca2+超载引发的有害反应 皮质类固醇和皮质类固醇和NSAIDs比较比较NSAIDs1.抑制COX通路而不作用于PLA2启动的白三烯通路 皮质类固醇1.抑制花生四烯酸通路，对环氧化酶和脂质过氧化酶的合成都有影响2.直接的神经电生理作用，改变神经肌接头传导3.阻断c-fiber传导侧隐窝注射的治疗机理侧隐窝注射的治疗机理 药物直接作用于病变神经根部位 有效阻止敏
5、化状态的进展 改善损伤神经根的血流量 减轻神经或脊髓受挤压引起的水肿 缓解神经根病变患者的症状侧隐窝注射的并发症侧隐窝注射的并发症头痛、感染、血肿血管迷走反射(晕针)神经根受损误入蛛网膜下腔,引起粘连性蛛网膜炎或脑膜炎蛛网膜下腔注射蛛网膜下腔注射粘连性蛛网膜炎1.皮质激素2.佐剂、载体聚乙二醇介质对神经传导的影响脑膜炎1.无菌性2.细菌性 尽可能避免制剂的选择制剂的选择可溶解的皮质类固醇制剂有以下特点:1.可迅速从椎管内清除2.在动物鞘内注射时可导致节段性痛觉过敏3.不宜选用可溶解的皮质类固醇制剂皮质类固醇混悬液制剂不易溶解，病变部位停留时间长、延长镇痛作用时间、安全有效注射剂量和用药方案注射
6、剂量和用药方案临床最常用的用药方案1.糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药2.糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药+VitB123.单纯糖皮质激素(例如：得宝松）操作步骤操作步骤先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的可能5分钟内若无运动神经阻滞，方可注入皮质类固醇制剂1015分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处 影像学定位疗程和剂量疗程和剂量疗程1.2周一次如果症状缓解2.无效考虑其他治疗方法3.完全缓解停止治疗，密切24周随访剂量 糖皮质激素+局麻药的混合液共10ml6ml造影剂可以从骶部扩散到L1成功率成功率 成功率高的病变有1.急性神经根痛2.急性椎间盘突出3.神经根新发病
7、变而加重的慢性腰背痛影响成功的因素影响成功的因素有背部手术史者症状长期存在者椎管狭窄，特别是以神经性跛行为主要症状者轴性痛的患者穿刺异位 骶管穿刺的异位高达25%，盲穿硬膜外腔的准确率仅为60%颈椎颈椎侧隐窝置管侧隐窝置管腰椎腰椎侧隐窝穿刺侧隐窝穿刺小关节内侧缘入路AB椎板外切迹入路ABC小关节间隙入路AB侧隐窝注射的安全性侧隐窝注射的安全性 药物可直接作用于炎性的神经及其周围组织,用较少的药物迅速发挥较强的镇痛作用，而无药物扩散过广之虑药物的全身不良作用发生率较低注射后常出现原有症状一过性加重，但通常持续48小时或更短的时间，很少长期存在侧隐窝注射应用的共识侧隐窝注射应用的共识 适合于神经根病变引起疼痛的保守治疗全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用糖尿病患者感染的风险增加症状持续时间长、有背部手术史、存在药物滥用问题或重度吸烟史者，其成功率降低避免蛛网膜下腔注射：先注射试验量的局麻药，有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作使用中等量皮质类固醇剂量，尽量减少穿刺次数。提倡以循证医学（Evidence-Based Medicine）指导新技术或对技术进行改良
