1、特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎2019.4.4李金鹏 美国胸科协会欧洲呼吸学会2019年公布了特发性间质性肺炎(IIPs)的分类,定义了IIPs基于临床-影像-病理的诊断模式。IIPs包括七个病理类型:特发性肺纤维化,以普通的间质性肺炎为主要特征(UIP);非特异性间质性肺炎(NSIP);隐原性机化性肺炎(COP);呼吸性细支气管炎性间质性肺疾病(RB-ILD);脱屑性间质性肺炎(DIP);淋巴样间质性肺炎(LIP)和急性间质性肺炎(AIP)。UIP的CT特点主要为两肺基底部和周边部的网状及蜂窝状影伴牵引支气管扩张。NSIP的特点为两肺基底部毛玻璃样影往往多于网状影,只有在晚期才伴有牵引支气
2、管扩张。COP的特点为部分肺组织或支气管血管周围实变。RB-ILD和DIP是与吸烟有关的疾病，特点为小叶中心型结节和毛玻璃样影。LIP的特点是毛玻璃样影,通常伴有囊变。AIP表现为两肺弥漫性毛玻璃样影,患者在疾病的急性期过后通常进展为肺纤维化。只有通过综合考虑临床、影像及病理的表现才能正确的诊断IIPs。介绍介绍 特发性间质性肺炎(IIPs)的诊断方法长期以来一直令人困扰,因为这些疾病根据临床、影像学和组织学进行了不同的分类(1,2)。2019年,美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)对 IIPs的术语进行了标准化(图1)(3)。这个新的ATS-ERS分类是多学科达成共识的结果,包括七
3、个病理类型:特发性肺纤维化(IPF);非特异性间质性肺炎(NSIP);隐原性机化性肺炎(COP);呼吸性细支气管炎性间质性肺疾病(RB-ILD);脱屑性间质性肺炎(DIP);淋巴样间质性肺炎(LIP)和急性间质性肺炎(AIP)。图1根据ATS-ERS分级IIPs不同类型病变的术语 IIPs从他们特发的形式上看是罕见的疾病。然而,更常见的疾病如结节病、血管炎和结缔组织病可以表现为相同的形态模式,而IIPs被认为是这些形态学改变的“原型”(3)。由于影像在鉴别特发性和继发性间质性肺炎中扮演着关键的角色,放射科医生需要熟悉这些疾病的形态、临床表现和诊断方法。IIPs的主要临床症状为非特异性,伴咳嗽和
4、呼吸困难;然而,其他因素,如年龄、性别、疾病风险因素和病程可以帮助区分不同类型(表1)。表表1。根据。根据ATS-ERS IIPs共识声明，共识声明，IIPs患者的临床特征患者的临床特征IIP类型平均发病年龄性别分布主要症状发病类型与吸烟的关系预后糖皮质激素治疗IPF50男性多见呼吸困难咳嗽渐进性有待讨论差（2.5-3.5年）差NSIP40-50相同呼吸困难咳嗽 疲劳渐进性或亚急性无多变，较UIP好好COP55相同咳嗽轻度呼吸困难发烧亚急性非吸烟者多见大多数病人完全恢复极好RB-ILD30-40男性多见轻度呼吸困难咳嗽渐进性需要诊断戒烟后好转好DIP30-40男性多见呼吸困难咳嗽隐匿性在大多数
5、情况下戒烟后好转好LIP40-50男性多见咳嗽呼吸困难慢性无多变多变 IIPs是基于组织学进行分类,但每个组织学类型与典型的计算机断层扫描(CT)类型相联系,提供了适当的与组织学表现相关的CT技术(3)。在IIPs的诊断上放射科医生的关键作用为全面了解国际分类和增强多学科的思维模式。在本文中,我们阐述了ATS-ERS IIPs分类所包括的形态学特征和众多的与这些特征相关的临床和影像学标志。特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPF）IPF是 IIPs是最常见的类型。根据定义,IPF这个术语是与普通型间质性肺炎（UIP）有关的临床综合征(3)。平均生存时间为2到4年,IPF比NSIP，COP,RB-
6、ILD，DIP和LIP预后差(3,4)。临床特征临床特征 典型的IPF患者为50以上成年人。患者表现为逐步恶化的呼吸困难和干咳(3)。许多患者还描述说,在几个月,甚至几年就出现了轻微的症状，一直被误认为是一个不太严重的呼吸道疾病,耽误了检查(5)。虽然男性略多于女性,但是没有明显的性别差异（3)。吸烟似乎IPF的一个危险因素，但是,它对病程并没有影响(4,6,7)。通常,高剂量皮质类固醇治疗没有效果,数据表明,由于大量应用糖皮质激素所产生的副作用,这种疗法可能是禁用的(8)。然而,环孢菌素和皮质类固醇联合治疗对于IPF急性发作似乎是有效的(9)。此外,患者确诊后应尽早考虑肺移植(10)。影像特
7、点影像特点 病变早期大多数患者胸片正常。在疾病晚期,胸片肺容积下降和从肺尖到肺底的胸膜下网状影(14)。在高分辨率CT图像上肺尖到肺底的病变可以更好的显示。肺尖到肺底的胸膜下网状影和大量蜂窝囊样改变，伴有牵引支气管扩张,这三个表现高度提示UIP(图3)(15,16)。此外,UIP还应考虑患者出现肺容积下降、胸膜下网状模糊影,大量蜂窝囊样改变,牵引支气管扩张,范围从肺尖到肺底(图4)。图图3。UIP分布(a)CT图像(b),CT模型(c)。胸膜下肺尖到肺底的倾斜度(a中红色区域)。CT显示蜂窝状影(c绿色地区),网状影(c蓝色区域)、牵引支气管扩张(c红色区域)和毛玻璃样阴影(c灰色区域 )。图
8、图4。男，。男，64岁，岁，IPF患者。(a)高分辨率CT图像示网状影,蜂窝影(箭头),和毛玻璃样阴影(粗箭头)。和牵引支气管扩张(细箭头)。这些征象符合UIP的表现。(b)12个月后随访获得的CT图像显示明显进展的蜂窝影(箭头)和牵引支气管扩张(箭头)。ba 在典型的UIP患者,高分辨率CT检查病变最广泛的部位位于两肺基底部。在大多数UIP患者毛玻璃样影范围较局限(17)。通常,影像学表现是多样的,肺纤维化的区域夹杂在正常肺组织内(图5)。在特定区域、高分辨率CT下表现为UIP、具有相应的临床特征的患者可以进行诊断，而不依靠组织检查(18,19)。ATS-ERS在没有进行肺活检的情况下,确定
9、了八条主要和次要的IPF的诊断标准，进行了总结。然而,对于所有具有非典型的影像学表现的患者应进行组织学检查,如广泛的毛玻璃影、结节、实变或主要延支气管分布(3,20)。图5。男，67岁，IPF患者。(a)典型的UIP，高分辨率CT图像显示在蜂窝状纤维化区域和牵引支气管扩张(箭)区域胖肺实质影响相对较小区域只表现为毛玻璃样阴影(箭头)。(b)冠状CT图像显示一个明显的肺尖至肺底的梯度变化。ab 非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NISP）NSIP比UIP少见，但仍是IIPs患者中最常见的一种组织学表现 之一(21)。NSIP与多种影像和组织学表现有关,确诊具有非常高的挑战性。然而,NSIP
10、与UIP的区别不仅仅是在学术上,糖皮质激素对于NSIP患者具有相对较好的预后(22,23)。由于NSIP临床、影像和病理上的多样性,这个病在确诊前只能做出可能性诊断(3)。临床特征临床特征 典型的NSIP好发于40到50岁,通常较IPF提前十年发病。NSIP症状与IPF相似,但通常发病较缓(24)。患者在几个月内表现为逐渐加重的呼吸困难,他们通常表现为疲乏和消瘦。该病没有性别倾向,吸烟不是NSIP的一个明显的危险因素。NSIP患者的治疗是基于系统的使用糖皮质激素和细胞毒性药物,如环磷酰胺、环孢菌素,通过该疗法大部分患者病情稳定或改善(25)。虽然NSIP被是定义为一种特发性疾病,NSIP的表现
11、常见的疾病相似,如结缔组织疾病、过敏性肺炎、药物过敏(26,27)。一旦确定病人具有NSIP的表现,就需要临床医生排除那些与NSIP表现相似的疾病。影像特点影像特点 NSIP早期患者,胸片通常是正常的。在疾病晚期,最典型的表现为双肺浸润。两肺下叶为著,但是不像UIP那样表现为一个明显的肺尖至肺底的倾斜度(3)。高分辨率CT通常表现为两肺对称的胸膜下病变(图7)。最常表现为片状毛玻璃影伴有不规则条索状或网状影和散在的微结节(图8)(29-31)。在疾病晚期,可以看到牵引支气管扩张和实变;而毛玻璃影是NSIP患者在高分辨率CT下最典型的特征，这与均匀的间质性炎症有关(29,30)。图图7。NSIP
12、分布(a)CT图像(b),CT模型(c)。胸膜下病变没有明显的梯度分布(a红色区域 )。CT显示毛玻璃样阴影(c灰色区域)、不规则线性和网状影(c蓝色区域 c),微结节(c红色区域 ),微囊蜂窝(c绿色地区)。图图8。NSIP患者，女，60岁，轻度呼吸困难，疲劳。(a)两下肺高分辨率CT图像显示双侧胸膜下毛玻璃影(箭头)和不规则线性影(箭头)。病人接受皮质类固醇治疗。(b)6个月后随访获得的CT图像显示病变改善,毛玻璃影(箭头)和线性影(箭头)。部分消失。NSIP晚期的其他表现包括胸膜下囊肿,但与UIP相比,这些囊肿较小，较局限性(图9)(29)。“小囊状蜂窝”这个术语是用于描述NSIP的囊性
13、改变,而不是UIP所表现的大囊状蜂窝(32,33)。虽然NSIP的CT特征为炎细胞和纤维化大量交错,但是已经证实,几乎所有纤维化的NSIP患者都可看到蜂窝影(17,29)。其他可能与NSIP纤维化增多有关的CT表现为牵引支气管扩张的程度和小叶内的网状影(29)。图图9。NSIP患者，男，53岁,轻微的呼吸困难。(a)冠状CT图像显示两肺外周弥漫性分布的不规则线性影及毛玻璃影(箭)。小囊性病变(箭头)。(b)轴位高分辨率CT图像更清晰地显示了小囊性病变(箭头)。由于在高分辨率CT上的表现大量重叠,NSIP主要是与UIP进行鉴别。有利于鉴别NSIP与UIP的一个关键的CT特征为均匀的肺损害不伴有明
14、显的肺尖至肺底的倾斜度,广泛的毛玻璃影,细网状影和微结节(图11)(17,20,34)。NSIP患者的随访CT也表现了NSIP与UIP的差异。NSIP患者即使伴有支气管扩张，毛玻璃影通常不会向蜂窝状影进展(30)。然而,UIP患者毛玻璃影常进展为蜂窝状影，且纤维化是不可逆的(35)。尽管分布和CT表现不同,鉴别UIP和NSIP仍然是非常具有挑战性的,所有不具有典型的临床和CT特征的UIP患者都有必要进行肺活检。图图11。高分辨率CT下UIP和NSIP特点的比较。(a)UIP的特点是肺胸膜下不均匀的蜂窝影(箭头),网状影和牵引支气管扩张。(b)NSIP表现为肺内均匀的毛玻璃样影伴胸膜下线性影和微
15、结节。NSIP内的小囊(箭头)远远小于UIP的蜂窝状囊。隐原性机化性肺炎（隐原性机化性肺炎（COP）COP是一种具有临床及影像学特征的IIP。COP的组织学类型为迁延性肺炎,以前称为闭闭塞性细支气管炎机化性肺炎塞性细支气管炎机化性肺炎 (BOOP)。BOOP 这个术语被省略了，是为了避免与紧缩性细支气管炎等呼吸道疾病相混淆(3)。临床特征临床特征 典型COP患者的平均年龄为55岁。男性和女性易感性相同,表现为轻度呼吸困难,咳嗽,发烧，病程超过几周(36)。一开始患者通常描述为呼吸道感染的症状,和服用抗生素无效(37)。本病与吸烟无关;事实上,大多数病人为不吸烟者或已戒烟者(3)。大部分患者在糖
16、皮质激素治疗后完全恢复,但在糖皮质激素治疗结束或减量后3个月常复发(38)。与其他间质性肺炎相比,这种组织类型的肺炎可能发生在各种各样的病变,特别是胶原血管疾病、传染病和药物引起的肺部疾病(26,27)。因此,COP应该在排除其他任何原因导致的肺炎后才能最终进行诊断。影像特点影像特点 COP患者的胸片常表现为单侧或双侧弥漫性病变,类似于肺浸润(40)。然而,COP患者的病变并不代表肺炎的急性期,而是由于呼吸道感染所导致的肺泡纤维增值。一些病人的胸片表现为结节影。在大多数病人肺容积是正常的。CT所表现的信息比胸片多很多。肺部病变常分布于肺的周围或支气管旁,尤其是肺下野(图13,14)(41)。在
17、某些情况下,最外层的胸膜下区不受累(图15)(42)。通常情况下,肺表现为毛玻璃影或实变;后者,常可见空气支气管征和轻微的支气管柱状扩张(41)。这些阴影具有游走性,即使没有经过治疗，病变的位置、大小也可发生改变(42)。变化范围,从几厘米到整个肺叶。图图13。COP分布(a)，CT图像(b),CT模型(c)。分布于周边或支气管周围，基底部较显著(a红色区域 )。CT显示含有空气支气管征的区域(c深灰色的地区),毛玻璃影(浅灰色区域 c),线性影(蓝色区域 c)和轻度支气管扩张(红色区域 c)。图图14。COP,女，54岁。(a)冠状CT图像显示两肺支气管周围广泛的实变影和毛玻璃影(箭)。可见
18、一气管导管(箭头),表明需要机械通气。(b)皮质类固醇和支持性治疗3周后，CT显示肺病变缓解(箭头)。图图15。COP患者，男，69岁。高分辨率CT图像显示肺外周实变伴空气支气管征与胸膜下的正常区(箭头)。在适当的临床背景下,COP的CT特点表现为尽管使用抗生素病变在几周内仍会扩大。然而,COP除了这种典型的表现,可以出现其他不典型的表现。这些非典型影像学表现包括不规则条索影,类似于肺癌的孤立性局灶病变,或多发结节伴空洞(图16)(43-45)。在这些情况下,应依靠肺组织活检进行确诊。经支气管镜肺活检确诊COP效果有待评估(3)。图图16。COP的的非典型表现。(a)CT图像显示形态不规则的结
19、节影,其中一些含空泡(箭头)。(b)CT图像显示小叶旁模糊影代表增厚的小叶间隔(箭头)。呼吸性细支气管炎性间质性肺疾病（RB-ILD）RB-ILD是吸烟相关的间质性肺疾病,组织学上的特点为广泛的呼吸细支气管炎。因为与DIP在临床、影像和组织学特性相似，RB-ILD被认为是与DIP以致,代表相同的疾病的不同程度(46,47)。临床特征临床特征 RB-ILD患者通常为30-40岁,吸烟史平均每年30包(47)。男性将近于女性的两倍,表现为轻微的呼吸困难和咳嗽。戒烟是治疗RB-ILD过程中最重要部分。然而,大部分患者还需接受皮质类固醇治疗(48)。影像特点影像特点 胸片通常对RB-ILD不敏感。有时
20、可以看到支气管壁增厚或网状影(3,50)。在高分辨率CT病变主要表现为弥漫性的(图18)(46)。RB-ILD在高分辨率CT的主要特征为小叶中心型结节伴毛玻璃影及支气管壁增厚(图19)(47)。毛玻璃影已被证明与巨噬细胞聚集在肺泡管和肺泡内有关(51)。小叶中心型结节可能是由于支气管旁的管腔浸润(52)。小叶中心肺气肿较常见,因为大多数患者有吸烟史。图图18。RB-ILD分布(a)CT图像(b),CT模型(c)。RB-ILD上肺优势(红色区域 a)。CT显示毛玻璃样阴影(灰色区域 c)和小叶中心型结节(红色区域 c)。图图19。RB-ILD患者，女，44岁。每年20包的吸烟史。肺上叶的高分辨率
21、CT图像显示小叶中心型结节(白色箭)和片状毛玻璃影(黑色箭头)。伴轻微的小叶中心型肺气肿(箭头)。脱屑性间质性肺炎(DIP)DIP与吸烟密切相关。然而,DIP也发生在不吸烟者和相关的其他情况,包括肺部感染和接触有机粉尘(53,54)。临床特征临床特征 大多数DIP患者,在30-40岁之间出现症状。男性的感染率大约为女性的两倍,大多数病人是有吸烟史的人(平均每年18包)(47)。通过戒烟和皮质类固醇治疗,预后良好。然而,疾病进展最终会导致死亡,尤其是在继续吸烟的患者（48)。影像特点影像特点 DIP的胸片不具有特异性,可能表现为模糊影(57)。在高分辨率CT,DIP的特点是弥漫性毛玻璃影,这与肺
22、泡内均匀分布的巨噬细胞和肺泡隔膜增厚有关(图21)(58)。通常,在肺的边缘和下肺较明显(图22)(59)。其他常见的CT表现包括肺纤维化造成的不规则线性影和小囊(图23)(3)。尽管DIP与RB-ILD的CT表现存在差异,但影像学表现既可能相重叠也可能有区别。为提高诊断的准确性,在所有疑似RB-ILD或DIP的情况下，都应进行肺组织活检(3)。图图21。DIP分布(a)CT图像(b),CT模型(c)。DIP呈外周浸润(红色区域a)。CT显示毛玻璃样阴影(灰色区域 c),不规则线性影(蓝色区域 c)和囊泡(绿色地区 c)。图图22。DIP患者，男，患者，男，55岁。两下肺高分辨率CT图像显示两
23、肺广泛的毛玻璃影(箭头)。并存在中度支气管壁增厚(箭)。图图23。DIP患者，男，患者，男，43岁，有吸烟史。两下肺高分辨率CT图像显示肺部斑片状毛玻璃影,主要位于胸膜下(箭头)。这些区域存在许多囊状病变(箭)。淋巴间质性肺炎淋巴间质性肺炎(LIP)作为一个特发性疾病,LIP是极其罕见的。作为一个全身性疾病的继发病变则相对常见,尤其是干燥综合症,人类免疫缺陷病毒感染,和可变免疫缺陷综合征(60)。临床特征临床特征 LIP患者男性比女性更为常见,病人通常在50岁发病。他们表现为持续3年或以上的缓慢进展的呼吸困难和咳嗽(3)。有时患者表现出全身症状,如发热、盗汗、体重减轻。在过去,LIP被认为是肺
24、淋巴组织增生紊乱,随后发展为恶性淋巴瘤(61年)。然而,许多病例中从一开始就被归为淋巴瘤,只有少量的明确的LIP病例发生恶变(62)。应用糖皮质激素治疗LIP,但疗效不确定,有报告称随机试验证明疾病没有得到控制(60)。影像特点影像特点 LIP患者的胸片具有非特异性的表现,比如两侧网状,网点状或肺泡影。高分辨率CT是影像检查的首选，可以显示两侧弥漫性或两下肺为著的异常改变。LIP在高分辨率CT的主要特征为毛玻璃,这与组织学上弥漫性间质性炎症有关(图25)(63)。其他常见表现为血管周围的薄壁囊肿(图26)(64)。图图25。LIP分布(a)CT图像(b),CT模型 。病变弥漫性分布(红色区域
25、a)。CT显示毛玻璃样阴影(灰色区域 c)和血管周围的囊肿(绿色地区 c)。图图26。LIP患者，女，47岁。(a)高分辨率CT图像显示弥漫性毛玻璃样阴影(箭)与多个血管周围囊肿(箭头)和网状异常(*)。(b)皮质类固醇治疗后获得的CT图像显示病变改善,毛玻璃和网状影部分消失和更好地显示出血管周围的囊肿(箭头)。与UIP表现的下肺胸膜下的囊性改变相比,LIP的囊变位于肺实质内，达到肺的中部，可能是由于空气滞留导致的细支气管周围的细胞浸润(64)。结合毛玻璃影,这些囊肿可以高度提示LIP。偶尔,可以观察到小叶间隔增厚和小叶中心型结节(63)。急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)AIP是IIPs
26、中唯一表现为急性发作症状的病变。在大多数AIP患者,急性呼吸窘迫综合征的临床和影像学表现可以满足诊断。临床特征临床特征 AIP患者平均年龄为50岁(3)。大多数患者在不到3周的时间内出现严重的呼吸困难并需要进行机械通气(3)。通常情况下,存在类似病毒感染的病史。男性和女性感染性相同,吸烟似乎并不增加AIP的患病风险。治疗主要是营养支持,吸氧。糖皮质激素在疾病早期似乎是有效的(65)。然而,预后仍然较差,死亡率达50%或更高(3)。尽管有AIP复发的报道,但大多数存活的患者进展为肺纤维化(66,67)。影像特点影像特点 AIP的胸片和高分辨率CT特征类似于急性呼吸窘迫综合征，然而,AIP患者则倾
27、向于对称性、两侧分布、下肺优势(图28)(70)。肋膈角常正常。在AIP早期毛玻璃影是CT的主要表现，代表着肺泡间隔和透明膜水肿(图29)(69)。也可内存在实变，但通常不太广泛，局限在肺的部分区域(71)。在早期阶段,常合并肺泡内水肿和出血。然而,实变也出现在肺纤维化期，导致肺泡内纤维化(72)。AIP后期,形态改变、牵引支气管扩张、蜂窝状改变，结构紊乱是CT最明显的特征(图30)(72,73)。图图28。AIP分布(a)CT图像(b),CT模型（c）。AIP有下肺优势(红色区域 a)。CT显示实变(深灰色的地区 c),毛玻璃影(浅灰色区域 c),支气管扩张(红色区域 c)。图图29。AIP的渗出性阶段，男，22岁。高分辨率CT图像显示两肺毛玻璃影(箭头)和实变(箭)。肺的前区相对幸免。图图30。AIP纤维化阶段,女，53岁，在疾病的急性期。CT图像显示纤维化与牵引支气管扩张和结构紊乱(箭)。伴胸腔积液(箭头)。结论结论 2019年ATS-ERS关于IIPs诊断方法的共同声明。表4 对这声明总结了10点,放射科医生应该注意到这些情况。UIP与COP的诊断结合CT和临床表现也许可以进行诊断。然而,IIPs有大量CT表现相互重叠。因此,准确诊断这些疾病需要跨学科的结合临床、影像和病理的特点。Thank you
