1、清晨血压与动态血压临床管理清晨血压与动态血压临床管理6/27/2015病例病例 一一 患者，女性，患者，女性，56 岁，头晕岁，头晕 3 月月.病史：患者近病史：患者近 3 月出现头晕，测血压波动于月出现头晕，测血压波动于145/95-160/110 mmHg 之间之间.患者患者家庭家庭社区社区医院医院6/27/2015治疗过程治疗过程 口服降压药物口服降压药物 A(8AM)，1 次次/日，多次测血压日，多次测血压波动于波动于 125/80-135/85mmHg 之间，但患者之间，但患者仍诉间断性头晕仍诉间断性头晕.诊室血压的控制诊室血压的控制=24 小时血压控制吗？小时血压控制吗？动态血压检
2、查动态血压检查动态血压监测动态血压监测下午大部分时间血压正常，下午大部分时间血压正常，夜间、清晨血压高夜间、清晨血压高于于6/27/201540%40%6/27/20156/27/2015改改 服降压药服降压药 物物 B B，头，头 晕症状好晕症状好 转，转，2 2 周后周后 复查复查 动态血压动态血压 如下：如下：40%40%6/27/2015平平均均血血压压变变化化-20-5-10-150700110015001900230003000700 时间时间(h)药物药物 A药物药物 B诊诊 所血压所血压常常 规测量规测量 时间时间给给药药诊所血压与动态血压诊所血压与动态血压(mmHg)0动动
3、态血压态血压Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16.8我国血压管理面临巨大挑战我国血压管理面临巨大挑战 目前患病人数达目前患病人数达 2.7 亿，每亿，每 10 个成人中至个成人中至少有少有 2 人患高血压。人患高血压。高血压患病率呈上升趋势，城、乡患病率高血压患病率呈上升趋势，城、乡患病率差别逐步缩小。差别逐步缩小。成人正常高值血压检出率呈上升趋势，估成人正常高值血压检出率呈上升趋势，估算全国有算全国有 3 亿人为正常高值血压。亿人为正常高值血压。高血压的知晓率、治疗率和控制率总体呈高血压的知晓率、治疗率和控制率总体呈上升趋势，但仍处于
4、较低水平。上升趋势，但仍处于较低水平。2013面对高血压的挑战，优化血压管理势在必行面对高血压的挑战，优化血压管理势在必行中国心血管病报告中国心血管病报告 201330.2%26.3%24.7%12.1%6.1%2.8%38.5%32.4%22.6%9.5%2.8%40%30%20%10%我国我国 2 次高血压患者次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查知晓率、治疗率和控制率调查0%19916/27/2015 n=950356 15 岁岁2002n=272023 18 岁岁我国我国 15 组人群组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率、治疗率和控制率变化48.4%50%40%30%20%10%0%
5、知晓率知晓率1992-1994治疗率治疗率2004-2005控制率控制率中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势近近 20 年来，我国高血压患者的年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步检出、治疗和控制都取得了显著的进步6/27/2015Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（血压控制率（%）我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家清晨血压管理不好清晨血压管理不好!11清晨清晨 时段，时段，血压血压 明显升高，明显升高，心脑血管事件高发心脑血管事件高发血
6、压（血压（mmHg）事件数（卒中）事件数（卒中）n=328事件数（心梗）事件数（心梗）n=339清晨时清晨时未治疗高血压患者的未治疗高血压患者的 24 小时血压（小时血压（n=20）SBPDBP清晨时清晨时段段24 小时内不同时段的心梗和卒小时内不同时段的心梗和卒中发生率中发生率心心梗卒梗卒中中段段Mike Mead,et al.Br J Cardiol.2008;15:31-34.清晨血压清晨血压是一天中是一天中血压水平血压水平最高的时段最高的时段卒中卒中心梗心梗高发高发6/27/2015清晨时段血压清晨时段血压 最最 容易被忽视容易被忽视1，Journal of Hypertension
7、2006,24(suppl 2):S11 S16；2，Lee JH,et al.Korean Circ J.2011Dec;41(12):733-43诊室血压已控制的患者中，超过诊室血压已控制的患者中，超过 60%清晨血压未控制（家庭清晨血压清晨血压未控制（家庭清晨血压 135/85mmHg）1诊室血压未控制的患者中，诊室血压未控制的患者中，94.9%清晨血压未控制（家庭清晨血压清晨血压未控制（家庭清晨血压 135/85mmHg）2通常诊室血压衡量血通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标压水平是否控制达标已经超过清晨时段已经超过清晨时段或已服降压药或已服降压药13中华医学会心血管病学分会中华医学
8、会心血管病学分会高血压学组牵头制定高血压学组牵头制定清晨血压临床管理的清晨血压临床管理的中国专家指导建议中国专家指导建议管理清晨血压势在必行管理清晨血压势在必行重庆医科大学重庆医科大学附属第一医院附属第一医院霍勇教授霍勇教授高血压学组副组长高血压学组副组长上海交通大学瑞金上海交通大学瑞金医院医院雷寒教授雷寒教授 王继光教授王继光教授中华医学会心血管病中华医学会心血管病学分会主任委员、高学分会主任委员、高血压学组组长、北京血压学组组长、北京大学第一医院大学第一医院执笔人执笔人通讯作者通讯作者通讯作者通讯作者清晨血压是临床血压管理的一个盲点清晨血压是临床血压管理的一个盲点,关注清晨血压并以此作为切
9、入点管理关注清晨血压并以此作为切入点管理血压血压,降低心脑血管事件的发生。降低心脑血管事件的发生。中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014;42(9)14 专家指专家指 导建议导建议 重要重要 意义意义提高医生对清晨血压的认识提高医生对清晨血压的认识规范清晨血压的管理规范清晨血压的管理降低心脑血管疾病发生率降低心脑血管疾病发生率15建议的主要内容建议的主要内容WHATWHAT 清晨血压的概念清晨血压的概念WHYWHY 清晨血压的临床意义和控制情况清晨血压的临床意义和控制情况HOWHOW 如何有效管理清晨血压如何有效管理清晨血压清晨血压的概念清晨血压的概念清晨血压是指清晨醒后清晨血压是指清晨醒
10、后 1 h 内、服药前、早餐内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后床后 2 h 或早晨或早晨 6:0010:00 间的血压。间的血压。狭义概念狭义概念 广义概念广义概念 血压仅在清晨时段高于正血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。压的一种情况。中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014;42(9)清晨家庭血压或清晨家庭血压或 24h24h 血压测量血压测量平均值平均值 135/85135/85 mmHgmmHg 和（或）和（或）诊诊 室测量室测量 血压
11、血压 平均平均 值值 140/90140/90mmHgmmHg，不管其，不管其他他 时段的时段的 血压血压 水平水平 是否高是否高 于于正正 常。常。多多 见于新见于新 诊断诊断 以及以及 已经接已经接 受受降降 压治疗压治疗 的高的高 血压血压 患者。患者。1501209060300240210180诊室血压高血压患者的高血压患者的 24 小时血压变化模式小时血压变化模式晨峰日间血压 自测血压 杓型 夜间血压血压Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-74血压晨峰现象血压晨峰现象在 24 h 内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清
12、醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平清晨血压清晨血压血压晨峰血压晨峰定义和计算方法定义和计算方法统一统一不统一不统一正常值正常值有有无无评估方法评估方法ABPMABPM、HBPMHBPM、诊室血压、诊室血压ABPMABPM评估复杂程度评估复杂程度简单简单复杂复杂评估结果重复性评估结果重复性较好较好较差较差18清晨血压与血压晨峰的主要区别清晨血压与血压晨峰的主要区别两者都是评估清晨时段血压的指标，过度升高都与心脑血管事件风两者都是评估清晨时段血压的指标，过度升高都与心脑血管事件风险密切相关，对临床都具有重要的指导意义。险密切相关，对临床都具
13、有重要的指导意义。建议指出，清晨血压进一步丰富并深化了建议指出，清晨血压进一步丰富并深化了“血压晨峰血压晨峰”概念，概念，具有定义明确、正常值明确、评估简单的优势，为心脑血管具有定义明确、正常值明确、评估简单的优势，为心脑血管疾病风险评估提供了一个新指标，可在临床工作中广泛使用。疾病风险评估提供了一个新指标，可在临床工作中广泛使用。中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014;42(9)类别类别/分组分组高高血压人群血压人群正正常人群常人群例数例数n=100n=100n=100n=100清晨清晨全天全天清晨清晨全天全天收缩压收缩压（mmHg)mmHg)149.21149.2113.9413.94
14、148.5148.510.6010.6012112110.64810.648122.2122.27.867.86舒张压舒张压（mmHg)mmHg)94.8194.819.249.2493.293.26.676.6775759.139.1376.176.15.715.71同济医院清晨血压与同济医院清晨血压与 24h 血压分析血压分析P P0.00010.0001，R=0.61R=0.61P P0.00010.0001，R=0.54R=0.54P0.0001，R=0.6057高血压人群高血压人群 清晨与全天血压清晨与全天血压 相关性分析相关性分析武汉同济医院高血压人群武汉同济医院高血压人群 清晨与
15、全天血压相关性清晨与全天血压相关性 研究研究P P0.00010.0001，R=0.4848R=0.4848P P0.00010.0001，R=0.4082R=0.4082P0.0001，R=0.54正常人群正常人群 清晨清晨 与全天血压相关性分析与全天血压相关性分析22建议的主要内容建议的主要内容WHATWHAT 清晨血压的概念清晨血压的概念WHYWHY 清晨血压的临床意义和控制情况清晨血压的临床意义和控制情况HOWHOW 如何有效管理清晨血压如何有效管理清晨血压23清晨血压升高的危害清晨血压升高的危害 清晨血压清晨血压 升高是促升高是促 发心脑血发心脑血 管事件的管事件的 重要因素重要因素
16、，因此，因此有效控制有效控制 清晨血压清晨血压 具有重要具有重要 意义。意义。清晨血压清晨血压 与动脉粥与动脉粥 样硬化和样硬化和 左心室肥左心室肥 厚相关。厚相关。清晨血清晨血压与肾脏压与肾脏 损害也密损害也密 切相关。切相关。清晨血压清晨血压 对心血管对心血管 事件具有事件具有 预测价值预测价值。清晨血。清晨血 压是卒压是卒中事件最中事件最 强的独立强的独立 预测因子预测因子。中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014;42(9)1.Muller et al.N Engl J Med 1985;313:1315 1322;2.Marler et al.Stroke 1989;20:473
17、476.一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率清晨时段心脑血管事件风清晨时段心脑血管事件风 险险 最高最高研究研究 1 清晨时段清晨时段（6:00 至中午）心肌至中午）心肌梗死的发病率显著高梗死的发病率显著高于其他于其他 3 个时段平均值个时段平均值的的 1.28 倍倍(p135mmHg 的次数百分率的次数百分率舒张压舒张压 85mmHg 的次数百分率的次数百分率 夜间血压下降百分率，血压昼夜节律夜间血压下降百分率，血压昼夜节律 血压平稳性指血压平稳性指 标标 谷谷/峰比值，平滑指数，峰比值，平滑指数，血压变异系数血压变异系数(CV)清晨血压清晨血压动态血
18、压监测对降压治疗的动态血压监测对降压治疗的疗效判断标准疗效判断标准 目前对药物疗效的评价尚无统一的标准目前对药物疗效的评价尚无统一的标准.目前常用的方法目前常用的方法:治疗后血压非正常次数治疗后血压非正常次数降至正常降至正常6/27/2015 90%90%为显效为显效50%50%90%90%为有效为有效 50%50%为无效为无效二二病例病例 患者，男性，患者，男性，4343 岁岁 头头 痛痛 1 1 年年 患患 者者 近近 1 1 年年 来来 出出 现现 头头 痛痛，夜间夜间 打鼾打鼾，多次测，多次测 血压血压达达 160/110mmHg160/110mmHg，睡眠，睡眠呼吸呼吸 功能功能 检
19、测提示检测提示 睡眠睡眠呼吸呼吸 暂停暂停 综合征，综合征，动态血动态血压检压检 测提测提 示夜间和示夜间和 清晨血清晨血压增压增 高高.6/27/20156/27/2015夜间/清晨血压增高6/27/20156/27/2015降压药物治疗后，血压控制正常.夜间血压正常6/27/2015治疗后，收缩压非正常次数降了 70%，舒张压非正常次数降了 80%提示降压治疗有效.清晨血压管理流程清晨血压管理流程所有的高血压患者常规监测清晨所有的高血压患者常规监测清晨 6:00-10:00家庭测量血压家庭测量血压/24h 动态血压动态血压/诊室血压诊室血压家庭测量血压家庭测量血压/24h 动态血压动态血压 135/85mmHg或诊室血压或诊室血压 140/90mmHg诊断清晨高血压诊断清晨高血压调整降压方案，选用调整降压方案，选用 半衰期长的长效半衰期长的长效降压药物降压药物进一步监测评估清晨血压，进一步监测评估清晨血压，直至有效控制直至有效控制定期监测清晨血压定期监测清晨血压中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014;42(9)家庭测量血压家庭测量血压/24h动态血压动态血压 135/85mmHg 或诊室血压或诊室血压140/90mmHg
