1、溶栓后出血病例分享溶栓后出血病例分享如何寻求平衡如何寻求平衡M74岁，因”呕吐咖啡色胃液一天”2011年3月30日拟“上消化道出血”入消化科，入院后停用阿司匹林，予以止血、保护胃黏膜药物。因眩晕、呕吐症状加重，并出现意识障碍，次日转入我科。DSA 接触溶栓无效，微导丝辅助微导管通过闭塞段后造影 术后患者意识变清楚，头昏消失，未再恶心呕吐，仅有轻度球麻痹。术后波立维75mg+PPI,恢复良好CAPRIECAPRIE研究：氯吡格雷较阿司匹林消化道研究：氯吡格雷较阿司匹林消化道出血出血发生率显著发生率显著降低降低0.49%2.66%0.35%1.99%0%1%2%3%4%严重颅内出血严重颅内出血消化
2、道出血消化道出血阿司匹林（阿司匹林（n=9586n=9586）氯吡格雷（氯吡格雷（n=9599n=9599）Lancet.1996;348:1329-39P=NSP=NSP P0.050.05事件发生率事件发生率来自来自CAPRIECAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入1918519185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d和阿司匹林和阿司匹林325mg/d325mg/d，平均随访，平均随访1.91.9年。年。17.59%15.01%13%1
3、4%15%16%17%18%消化不良消化不良/恶心恶心/呕吐呕吐P P0.050.05事件发生率事件发生率12%12%25%25%15%15%氯吡格雷消化道出血风险HI*Type 1 HI*Type 2PH*Type 1 PH*Type 2 Courtesy of R.von Kummer,Dresden,Germany.rt-PA Studies:ECASS II BleedingsECASSECASS标准标准分为四类：1.出血性梗死出血性梗死1 1型型(HI-1):(HI-1):沿梗死边缘有小瘀点/斑；2.出血性梗塞出血性梗塞2 2型型(HI-2):(HI-2):在梗死区内融和的瘀点/斑，
4、但没有空间占位效应；3.实质性血肿实质性血肿1 1型型(PH-1)(PH-1):血肿不到30的梗死面积伴一些轻微的占位效应；4.实质性血肿实质性血肿2 2型型(PH-2)(PH-2):高密度血肿在30以上在梗死区，有大量占位效应，或任何梗死区以外的出血病变HI*Type 1 HI*Type 2PH*Type 1 PH*Type 2 Courtesy of R.von Kummer,Dresden,Germany.rt-PA Studies:ECASS II BleedingsECASSECASS标准标准分为四类：1.出血性梗死出血性梗死1 1型型(HI-1):(HI-1):沿梗死边缘有小瘀点/
5、斑；2.出血性梗塞出血性梗塞2 2型型(HI-2):(HI-2):在梗死区内融和的瘀点/斑，但没有空间占位效应；3.实质性血肿实质性血肿1 1型型(PH-1)(PH-1):血肿不到30的梗死面积伴一些轻微的占位效应；4.实质性血肿实质性血肿2 2型型(PH-2)(PH-2):高密度血肿在30以上在梗死区，有大量占位效应，或任何梗死区以外的出血病变出血性梗死，甚至脑实质小血肿出血性梗死，甚至脑实质小血肿并不并不带来差的临床预带来差的临床预后，甚至可提示早期再通和更好预后的可能后，甚至可提示早期再通和更好预后的可能。渗出性出血并非预后不良表现渗出性出血并非预后不良表现 M59，突发双目失明3小时。
6、房颤。NIHSS评分 2分。M59，突发双目失明3小时。房颤。NIHSS评分 2分。M59，突发双目失明3小时。房颤。NIHSS评分 2分。CTP示枕叶低灌注 CTP示枕叶低灌注 CTP示枕叶低灌注 r-tPA静脉溶栓9小时后MR 溶栓后第6日复查CT CTA提示右侧大脑后动脉闭塞段部分开通 CTA提示右侧大脑后动脉闭塞段部分开通急性期支架要慎重急性期支架要慎重M 52，突发意识模糊伴右侧肢体无力、失语，突发意识模糊伴右侧肢体无力、失语3+小时。小时。NIHSS评分26分（意识2，提问2，执行指令2，眼球运动1，视野1，面瘫2,上肢活动4，下肢活动4，感觉1，构音障碍2，语言3，忽视2）溶栓后
7、症状无好转（DNT=68min，家属犹豫耽误2小时）。溶栓前CTA回抽的重要性回抽的重要性 动脉溶栓后立即CT平扫 术中从消化道中抽咖啡色内容物，按消化道出血术中从消化道中抽咖啡色内容物，按消化道出血给予质子泵抑制剂，反复冰盐水加去甲肾上腺素给予质子泵抑制剂，反复冰盐水加去甲肾上腺素胃管内注入冲洗。胃管内注入冲洗。术中从消化道中抽咖啡色内容物，按消化道出血术中从消化道中抽咖啡色内容物，按消化道出血给予质子泵抑制剂，反复冰盐水加去甲肾上腺素给予质子泵抑制剂，反复冰盐水加去甲肾上腺素胃管内注入冲洗。胃管内注入冲洗。抗凝药物和抗血小板药物如何使用？抗凝药物和抗血小板药物如何使用？术中从消化道中抽咖啡
8、色内容物，按消化道出血术中从消化道中抽咖啡色内容物，按消化道出血给予质子泵抑制剂，反复冰盐水加去甲肾上腺素给予质子泵抑制剂，反复冰盐水加去甲肾上腺素胃管内注入冲洗。胃管内注入冲洗。抗凝药物和抗血小板药物如何使用？抗凝药物和抗血小板药物如何使用？因安放有支架，消化出血停止后因安放有支架，消化出血停止后12小时给予波立小时给予波立维维75mg。24小时后给予依诺肝素小时后给予依诺肝素 3天后MRI 1周后CT和CTA出院时NIHSS评分10分（提问1，执行指令1，面瘫1,上肢活动2，下肢活动2，感觉1，构音障碍1，语言1）。1周后CT和CTA出院时NIHSS评分10分（提问1，执行指令1，面瘫1,
9、上肢活动2，下肢活动2，感觉1，构音障碍1，语言1）。1周后CT和CTA出院时NIHSS评分10分（提问1，执行指令1，面瘫1,上肢活动2，下肢活动2，感觉1，构音障碍1，语言1）。小小 结结小小 结结 当出现消化道和颅内出血时，要在缺血性卒中与出血风险之间寻求一个平衡。PPI使用多长时间？小小 结结 当出现消化道和颅内出血时，要在缺血性卒中与出血风险之间寻求一个平衡。与阿司匹林比较，波立维出血风险低。（消化道出血风险降低25%）。PPI使用多长时间？小小 结结 当出现消化道和颅内出血时，要在缺血性卒中与出血风险之间寻求一个平衡。与阿司匹林比较，波立维出血风险低。（消化道出血风险降低25%）。出血后何时重启抗血小板药物值得探讨。PPI使用多长时间？小小 结结 当出现消化道和颅内出血时，要在缺血性卒中与出血风险之间寻求一个平衡。与阿司匹林比较，波立维出血风险低。（消化道出血风险降低25%）。出血后何时重启抗血小板药物值得探讨。PPIPPI使用多长时间？使用多长时间？N-ICU多位一体
