1、手术适应征n主要适用于胃中上部进展期肿瘤以及Bormann4型胃癌；nD2淋巴结清扫范围则包括胃的第1-7组、8a、9、10、11、12a组区域淋巴结；n当肿瘤侵犯食管时，还应包括第19、20、110、111组淋巴结；n对于Borrmann 1型及2型胃癌，近端切缘距病灶上缘应至少3cm，Borrmann 3型及4型胃癌则要求近端切缘距病灶上缘应至少5cm；第 2 页n术前应纠正贫血（血红蛋白达80g/L以上）n改善营养（血浆白蛋白达30g/L以上）n注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗n术前2日软质半流质饮食，术前1日流质饮食n术前1天口服泻药，行肠道准备n术前30min
2、给予预防性抗生素n术前合并上消化道梗阻的患者应调整电解质紊乱，留置胃管并酌情洗胃处置以减轻胃壁水肿n麻醉后留置导尿管n备皮，清洁脐垢术前准备第 3 页手术流程体位、切口选择松解脾下极区域的粘连分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结切断食道清扫No.1，No.3组淋巴结 离断十二指肠，封闭十二指肠残端分离解剖大网膜等，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结探查第 4 页消化道重建 清扫No.10组、11d组淋巴结体位、切口选择第 5 页体位、切口选择探查松解脾下极区域的粘连分离解剖大网膜等，清扫No.6，No.4sb、4d
3、组淋巴结分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结离断十二指肠，封闭十二指肠残端清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结清扫No.10组、11d组淋巴结消化道重建 清扫No.1，No.3组淋巴结 切断食道n平卧位，通常选择上腹正中切口n对于过度肥胖或左右肋弓横径较宽的患者可将切口上延至乳头连线水平并切除剑突，或选择双侧肋缘下人字形切口探查第 6 页体位、切口选择探查松解脾下极区域的粘连分离解剖大网膜等，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结离断十二指肠，封闭十二指肠残端清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p
4、组淋巴结清扫No.10组、11d组淋巴结消化道重建 清扫No.1，No.3组淋巴结 切断食道探查按由远及近的顺序进行n膀胱直肠窝（Douglas窝）开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（Krukenberg tumor）n然后探查腹主动脉周围、脾门、胰尾、肠系膜根部、肝脏n最后重点检查胃部，观察包括：肿瘤部位、浆膜侵犯情况、大小、边缘、活动度以及胃周淋巴结情况第 7 页探 查松解脾下极区域的粘连第 8 页体位、切口选择探查松解脾下极区域的粘连分离解剖大网膜等，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结离断十二指肠，封闭十二指肠残端清扫No.
5、8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结清扫No.10组、11d组淋巴结消化道重建 清扫No.1，No.3组淋巴结 切断食道n用一块湿纱布垫放入脾脏后方，垫起脾脏，使其移向腹腔中部n用超声刀直接切断粘连的组织n一旦脾脏出血，可调大电刀功率，用喷凝模式止血分离解剖大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结第 9 页体位、切口选择探查松解脾下极区域的粘连分离解剖大网膜等，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结离断十二指肠，封闭十二指肠残端清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结清扫No.1
6、0组、11d组淋巴结消化道重建 清扫No.1，No.3组淋巴结 切断食道n使用电刀切开十二指肠降部外侧的腹膜，游离、侧翻十二指肠及胰头，直至显露左肾静脉起始部，此即Kocher切口第 10 页Kocher切口分离解剖大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结n由十二指肠降段、水平段外侧开始自右向左采用超声刀完整剥离十二指肠前筋膜n并继续向左顺行分离横结肠系膜前叶及大网膜n能量器械选择：剥离操作可酌情选择电刀或超声刀，超声刀处理系膜中的血管交通支止血效果较好，但剥离效率则是电刀略优n剥离横结肠系膜到胰腺下缘时需要注意剥离层次到胰腺的前面并向上顺行采用超声刀完整剥
7、离胰腺被膜至胰腺上缘，顺之越过肝总动脉、脾动脉，避免误入胰腺后方间隙。第 11 页第 12 页剥离十二指肠前筋膜第 13 页分离横结肠系膜前叶分离解剖大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结n横结肠系膜两叶之间的间隙与胰周间隙相通,均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙,内部为疏松结缔组织。这一相互贯通的间隙位于网膜囊后壁内部,是胃后方解剖的外科平面，沿此间隙可完成网膜囊完整切除。n胰周间隙中,胰前间隙是系膜剥离的外科平面;而位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面。比如胰头下方的肠系膜上静脉及其属支、胰体上方的腹腔动脉及其主要分支。第 14
8、 页分离解剖大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结n继续自右向左剥离横结肠系膜前叶进入大网膜左侧区域，沿胰尾下缘向左外上分离，显露、离断脾结肠韧带，继续向左上进入胰尾后间隙。n术者左手将脾脏及胰尾向右外侧翻，第一助手将结肠脾曲向右下牵引，使脾脏外侧腹膜绷紧，使用超声刀向左外上切开脾脏外侧腹膜。以胰尾作为标志，在脾静脉后方剥离可以进入正确的层次，以减少出血，同时可确认胰腺周围有无浸润、转移。上述过程中，超声刀由于器械细长灵活、分离过程中止血效果良好，在脾脏外侧这样空间狭窄，可视性有限的区域中操作，较传统电刀具有明显优势。第 15 页第 16 页分离胰腺后侧分
9、离解剖大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结n至此，就将大网膜，横结肠系膜前叶及胰腺被膜及脾脏完整游离起来。对于熟练术者可根据习惯选择操作路线，只要进入正确间隙即可。超声刀由于具有“空洞化效应”，能够更好的帮助术者找到组织间隙，有利于组织层面的分离和寻找。第 17 页分离解剖大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结n幽门下淋巴结分布于幽门下大网膜内，清扫后于根部结扎、切断胃网膜右动脉。n此过程中，由于胰头表面与十二指肠之间存在许多细小的血管分支，是造成出血的主要原因。在清扫该区域淋巴结及裸化十二指肠壁时，选择止血效果更好
10、的超声刀更为合理，但应注意将超声刀的工作面朝外，以避免对十二指肠或胰腺造成副损伤。第 18 页第 19 页清扫幽门下区n胃网膜右静脉:自幽门下方发支后循胰头表面下行,中途收集幽门下静脉、胰十二指肠上前静脉后,在胰颈下缘汇入胃结肠干。因而在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时,必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉,以免引起不必要的出血。胃网膜右动脉一般走行于静脉左后方的胰头表面。分离解剖大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结n胃十二指肠动脉：循胰头右上缘与胃窦之间的间隙切开胃胰韧带,可见行于其内部的胃十二指肠韧带,是胃十二指肠动脉的解剖标志。在实际操作中先解剖
11、出胃十二指肠动脉再循之找到胃网膜右动脉较为方便。另循胃十二指肠动脉血管鞘总能追溯至肝总动脉、肝固有动脉及其主要分支。第 20 页n从肝十二指肠韧带左侧缘开始剥离肝十二指肠韧带前叶及肝胃韧带，并沿肝下小网膜根部切开小网膜。n小网膜内无明显血管，比较薄的部分可直接用电刀切开而不必结扎，但左侧白色腱状部分的右侧缘有时会遇到较粗血管，此时需辨认之如为左副肝动脉，可予以结扎切断；如为迷走左肝动脉（肝固有动脉之左肝动脉分支缺如）须注意保护。分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结第 21 页体位、切口选择探查松解脾下极区域的粘连分离解剖大网膜等，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结分离解剖
12、小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结离断十二指肠，封闭十二指肠残端清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结清扫No.10组、11d组淋巴结消化道重建 清扫No.1，No.3组淋巴结 切断食道分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结n显露肝固有动脉并清除其表面脂肪淋巴组织（No.12a），显露胃右动脉，自根部结扎、切断胃右血管并同时清除No.5组淋巴结。n胃右动脉根部不明确时，可沿位于胰腺上缘后方的胰后间隙内解剖肝总动脉至分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉处以辨明胃右动脉起源。这样的顺行解剖也利于保证自肝固有动脉和胃右动脉根部清除淋巴结第 22 页第 23 页清扫小网
13、膜离断十二指肠，封闭十二指肠残端第 24 页松解脾下极区域的粘连体位、切口选择探查分离解剖大网膜等，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结离断十二指肠，封闭十二指肠残端清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结清扫No.10组、11d组淋巴结消化道重建 清扫No.1，No.3组淋巴结 切断食道n充分游离十二指肠。n用直线切割闭合器切断十二指肠并包埋残端。n如拟行间置空肠吻合，可用荷包钳离断十二指肠，并于十二指肠残端内置入钉砧头备吻合。清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结第 25 页体位、切口选择探查松解脾下
14、极区域的粘连分离解剖大网膜等，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结离断十二指肠，封闭十二指肠残端清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结清扫No.10组、11d组淋巴结消化道重建 清扫No.1，No.3组淋巴结 切断食道n将切断后的胃向头侧翻转，助手向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞。肝胰襞是肝总动脉或肝固有动脉自腹腔动脉向右前方走行于网膜囊后壁时形成的腹膜皱襞。n将胰被膜向头侧掀起至胰腺上缘并继续向头侧张紧,可找到肝左叶脏面与胰体之间的肝胰襞,切开肝胰襞,一般能发现肝总动脉。n如未见到动脉须注意部分患者肝固有动脉
15、发自于肠系膜上动脉，那肝胰襞下方会显露出门静脉，避免损伤之。n沿胰腺上缘后方的胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面与淋巴结间的疏松组织，清除肝总动脉前面的淋巴结。清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结n此区域细小血管分支较多应予仔细止血，助手以吸引器协助术野的显露将更有助于解剖；n胃左静脉大部分行经肝总动脉汇入脾静脉，少数行于肝胃韧带内汇入门静脉，解剖胃胰韧带时会显露之，应予根部切断以避免出血影响彻底清除间隙内淋巴结。第 26 页清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结n将肝尾叶向上拉起，继小网膜切开处向头侧解剖至膈右脚，显露出食管腹段。n此切开线即为No.9
16、组淋巴结清除的右边界，沿此线向腹腔动脉根部解剖清除No.9组右侧的脂肪淋巴组织直至肝总动脉根部。第 27 页n继续分离腹腔动脉左、右侧胃胰韧带、显露胰腺上缘后方胰后间隙内肝总动脉根部、脾动脉根部与腹腔动脉分叉处，仔细清除间隙内组织。n此时胃胰壁内的胃左动脉可获充分显露，其右侧神经组织较左侧丰富分离时要求细致的操作。自根部切断胃左动脉，完成No.7组清除第 28 页清 扫 No.7,8,9清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结第 29 页n沿脾动脉根部向远侧清除 No.11p组淋巴结，在此需要清除的是胰尾近侧的脾动脉周围淋巴结，操作中注意避免损伤胰腺和脾静脉，向远侧清除到胃后血
17、管处后继之向头侧方向解剖至左膈脚，完成No.9组、No.11p组淋巴结的清除。第 30 页清 扫 No.11p清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结n胃胰襞是联系于胃体小弯侧与胰体上缘间的腹膜皱襞,其内有胃左血管。可作为定位胃左血管和脾血管的标志。n胃左动脉90%起源于腹腔动脉，少见变异有：1.腹主动脉，2.膈下动脉，3.胃脾共干，4.胃肝共干。第 31 页清扫No.1，No.3组淋巴结 第 32 页体位、切口选择探查松解脾下极区域的粘连分离解剖大网膜等，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结离断十二指肠，封闭十二指肠残端
18、清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结清扫No.10组、11d组淋巴结消化道重建 清扫No.1，No.3组淋巴结 切断食道nNo.1组贲门右淋巴结与No.3组小弯淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁第一支（贲门支），在贲门侧者为No.1组，幽门侧者为No.3组，恰好位于第一支的淋巴结属于No.1组。n胃左动脉在贲门下两指入胃前形成一动脉弓：沿小弯分出前壁支和后壁支与胃右动脉吻合。清除No.1组、No.3组淋巴结时应注意此动脉弓及分支的止血，使用超声刀分别沿胃小弯前、后壁自胃体中部向头侧和右侧解剖，直至腹段食管右侧、完整切除附着于小弯上部的小网膜前叶与后叶，至此完成胃小弯侧的游
19、离切断食道第 33 页体位、切口选择探查松解脾下极区域的粘连分离解剖大网膜等，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结离断十二指肠，封闭十二指肠残端清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结清扫No.10组、11d组淋巴结消化道重建 清扫No.1，No.3组淋巴结 切断食道n游离食管周围，可用超声刀直接切断食管周围的神经束，裸化食管壁。n应仔细操作，避免损伤食管肌层。n使用荷包钳，切断食管。断端酌情送快速冰冻病理检查。清扫No.10组、11d组淋巴结第 34 页体位、切口选择探查松解脾下极区域的粘连分离解剖大网膜等，清扫No.6
20、，No.4sb、4d 组淋巴结分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结离断十二指肠，封闭十二指肠残端清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结清扫No.10组、11d组淋巴结消化道重建 清扫No.1，No.3组淋巴结 切断食道n将脾脏搬出体外，第二助手双手保持脾脏，充分暴露脾胃韧带及脾门区域。n于胰尾末端、脾下极附近显露确认胃网膜左血管，使用超声刀仔细剔除血管周围的脂肪淋巴组织（No.4sb组）后，于根部结扎、切断胃网膜左血管。清扫No.10组、11d组淋巴结第 35 页n继续向脾门方向清扫No.10组淋巴结，使脾胃韧带保持紧张状态，使用超声刀紧贴脾叶动脉表面的解剖间隙
21、，小心细致地剔除脾胃韧带内及脾门血管分支表面的脂肪淋巴组织（No.10组）。n此过程中，在脾门上方常有4-6支胃短动脉由脾叶动脉发出，走行在脾胃韧带内，由于超声刀具有侧向热损伤小的优势，可用超声刀紧贴胃短血管根部仔细分离剔除其周围脂肪淋巴组织（No.4sa组），于根部超声刀逐个离断，确切止血。使用超声刀自脾叶动脉起始部向脾动脉主干方向，沿着脾动脉表面的解剖间隙彻底剥离周围的脂肪淋巴组织（No.11d组）直至胃后动脉，自根部结扎、切断胃后动脉。至此，完成脾门区域淋巴结的清扫，自腹腔内移除标本。蒸馏水冲洗腹腔。第 36 页切 脾消化道重建 第 37 页体位、切口选择探查松解脾下极区域的粘连分离解剖
22、大网膜等，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结离断十二指肠，封闭十二指肠残端清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结清扫No.10组、11d组淋巴结消化道重建 清扫No.1，No.3组淋巴结 切断食道n全胃切除后重建的基本要求是简便、安全、保证具有良好的功能与生活质量。基于目前的循证医学证据，推荐首选Roux-en-Y 吻合，即距Treitz韧带15-20 cm处横断空肠，远端空肠与食管行端侧吻合；距食管空肠吻合口约40-50cm处行空肠端侧吻合。n将吻合器钉砧头（2425mm口径）埋入食管断端。距Treize韧带25cm
23、游离空肠系膜并横断空肠，切断空肠前需裸化肠管，处理肠壁旁边缘血管的范围是切断处口侧2cm至肛侧4cm。自远侧断端伸入圆形吻合器并自侧壁穿出，与食管断端行食管空肠端侧吻合，吻合时应注意避免将系膜缘空肠壁夹入，否则会导致吻合不完整或梗阻。用切割闭合器封闭空肠残端，注意使残留的断端尽量短，一般不超过2cm，断端应常规包埋。在据此吻合口45cm空肠侧壁切开，包埋入2425mm口径吻合器钉砧头备吻合。自近端空肠断端伸入圆形吻合器并从侧壁穿出，与远端空肠行空肠空肠侧侧吻合，同样使用切割闭合器封闭残端。检查各吻合口无张力，无扭转，酌情使用可吸收线行吻合口浆肌层间断加固。n至此，完成全部标准根治性全胃切除D2淋巴结清扫手术。
