1、支气管哮喘bronchial asthma 一概一概 况况 哮喘已成为一种全球性的慢性疾患 全球有三亿哮喘病患者 我国约有二千五百万哮喘病患者，0.5-1%哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势 全球治疗支气管哮喘的医疗费用高达30亿美元/年 二定义（二定义（definition）是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症（chronic inflammation of the airway）反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和（或）清晨发作、加剧 广泛多变的可逆性的气流受限（reversible airway limitation）气道高反应性（
2、AHR，airway hyperresponsiveness）三病因学（三病因学（etiology）遗传因素 环境因素 病因学（病因学（etiologyetiology）遗传因素遗传因素哮喘是一种多基因遗传病 哮喘患者的特异性体质（atopy）、气道高反应性和血清总IgE水平与遗传密切相关 不少哮喘患者有哮喘家族史 可能与第11号染色体上的哮喘基因有关病因学（病因学（etiologyetiology）环境因素环境因素四发病机制（四发病机制（pathogenesispathogenesis）气道炎症学说 气道高反应性（AHR）过敏(变态)反应学说 神经受体失衡学说发病机制（发病机制（pathog
3、enesispathogenesis）环境因素环境因素遗遗 传传 个个 体气道体气道炎症细胞和细炎症细胞和细胞因子的作用胞因子的作用 支气管平滑肌支气管平滑肌功能异常功能异常气气 道道 炎炎 症症气道高反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症症 状状 性性 哮哮 喘喘发病机制（发病机制（pathogenesispathogenesis）发病机制（发病机制（pathogenesispathogenesis）-（1 1）气道炎症学说气道炎症学说 气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病。气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质本质气道炎症
4、是AHR的病理基础发病机制（发病机制（pathogenesispathogenesis）-（2 2）气道高反应（）气道高反应（AHRAHR）AHR是指气道对各种刺激因素表现出的过强或过早的收缩反应。是哮喘主要的病理生理病理生理学特征学特征。发病机制（发病机制（pathogenesispathogenesis）-气道高反应（气道高反应（AHRAHR）当存在当存在AHR时，各种对正常人无影响的刺激都时，各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩，引起哮喘发作。哮喘患可引起气道强烈收缩，引起哮喘发作。哮喘患者气道敏感性为正常人气道的者气道敏感性为正常人气道的1001000倍。倍。AHR的高低和致喘
5、因子的强弱程度，决定了哮的高低和致喘因子的强弱程度，决定了哮喘是否发病及其发作的严重程度。喘是否发病及其发作的严重程度。哮喘患者几乎均存在哮喘患者几乎均存在AHR，但，但AHR者并非都者并非都是哮喘患者。是哮喘患者。经支气管组胺激发试验证实受试者气道反应性经支气管组胺激发试验证实受试者气道反应性正常时，基本可以排除哮喘的诊断。正常时，基本可以排除哮喘的诊断。发病机制（发病机制（pathogenesispathogenesis）-（3 3）变态反应学说）变态反应学说型变态反应被公认为过敏性哮喘的主要发病机理 外源性变应原外源性变应原 易感者易感者 B淋巴细胞产生特异性淋巴细胞产生特异性IgE （
6、初次）（初次）+肥大细胞、嗜碱性粒细胞肥大细胞、嗜碱性粒细胞 外源性变应原外源性变应原 IgE-肥大细胞、肥大细胞、IgE-嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞 （再次）（再次）脱颗粒脱颗粒 释放活性介质释放活性介质 气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩 作用于炎症细胞作用于炎症细胞 血管通透性增加血管通透性增加 黏膜上皮肿胀、分泌物增多黏膜上皮肿胀、分泌物增多 气道炎症气道炎症 速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（IAR）迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（LAR）发病机制（发病机制（pathogenesispathogenesis）-（4 4）神经受体失衡学说）神经受体失衡学说受体功能及第二信使受体功能及第二信使(c
7、AMPcGMP)的失衡的失衡2肾上腺素受体肾上腺素受体(2AR)功能低下功能低下肾上腺素能受体肾上腺素能受体(AR)功能亢进功能亢进 M胆碱能受体功能失调（胆碱能受体功能失调（M1,M3亢进，亢进，M2不足）不足）非肾上腺素能非胆碱能神经（非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC）功能）功能失调（血管活性肠肽低，失调（血管活性肠肽低，P物质亢）物质亢）五病理学五病理学(pathology)(pathology)气道内以嗜酸细胞浸润为主嗜酸细胞浸润为主的变应性炎症是支气管哮喘的主要病理学改变。长期哮喘反复发作，可致气道平滑肌增生肥厚，气道上皮细胞下纤维化等，导致气道重塑气道重塑(airway remo
8、deling)，使气道对变应原或刺激物产生过度反应。六临床表现（六临床表现（Clinical Situation)病史(Medical History)症状(Symptoms)体征(Physical Sign)实验室检查(Laboratory Examination)临床表现（临床表现（Clinical Situation)病史（病史（Medical History)长期性、发作性（周期性）、反复性、长期性、发作性（周期性）、反复性、自限性、和可逆性自限性、和可逆性发病多与季节、环境、过敏原接触、饮发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关食、运动、职业和精神心理因素
9、的有关过敏史和哮喘家族史有重要参考意义过敏史和哮喘家族史有重要参考意义临床表现（临床表现（Clinical Situation)-症状症状(Symptoms)(Symptoms)咳嗽（Cough）喘息（Wheezing）呼吸困难（Shortness of Breath）胸闷（Chest Tightness）痰液产生（Sputum Production）临床表现（临床表现（Clinical Situation)-症状的表现形式症状的表现形式 周期表现形式：常年性哮喘、季节性哮喘、常年性哮喘季节性加重 发作频率表现形式：持续性哮喘、间断性哮喘、持续性哮喘间断性加重 哮喘昼夜变化的形式：哮喘病人出现
10、夜间症状或晨起哮喘临床表现（临床表现（Clinical Situation)-体征体征(Physical Sign)(Physical Sign)最突出体征：呼气延长、双肺以呼气相为主的哮鸣音心率增快、嗜睡、肺部过度膨胀、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危笃表现，应积极抢救七实验室检查（七实验室检查（Laboratory Examination)肺功能检查肺功能检查 胸部胸部X线检查线检查 动脉血气动脉血气 过敏原检测过敏原检测 痰细菌学及细胞学检查痰细菌学及细胞学检查实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查肺功能检查有助于哮喘的诊断有助于
11、哮喘的诊断FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要观察指标、是主要观察指标气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性，判断是否存在气道高反应性的敏感性，判断是否存在气道高反应性吸入组胺或乙酰胆碱后吸入组胺或乙酰胆碱后FEV1下降下降20。为支气管激发阳性。为支气管激发阳性。支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性，吸入舒张剂后支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性，吸入舒张剂后（FEV1增高增高12，绝对值增高，绝对值增高200ml 为舒张试验阳性为舒张试验阳性 PEF昼夜波动昼夜波动20%PEF=日内最高日内最高PEF-最低最低PE
12、F/1/2（日内最高（日内最高PEF+最低最低PEF）实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)胸部胸部X线检查缺乏特异性改变线检查缺乏特异性改变动脉血气分析：动脉血气分析：PaO2、PCO2 正常或正常或、PaO260mmHg,PCO245mmHg时，提示病情危重时，提示病情危重过敏原检查：变应原的体内诊断、体过敏原检查：变应原的体内诊断、体外诊断外诊断八诊断八诊断-诊断的主要程序诊断的主要程序咳咳 嗽嗽喘喘 息息胸胸 闷闷呼呼 吸吸 困困 难难肺部哮鸣音肺部哮鸣音环境因素环境因素肺功能检查肺功能检查诊断诊断1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应
13、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动原，冷空气，物理化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。等有关。2.发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延长。呼气相延长。3.上述症状可自行缓解或经治疗缓解。上述症状可自行缓解或经治疗缓解。4.除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。诊断诊断5.症状不典型者症状不典型者(如无明显喘息或体征如无明显喘息或体征)应至少具备以下应至少具备以下1项试验项试验阳性。阳性。(1)支气管激发试
14、验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性(FEVl下降下降20以上以上)。(2)支气管扩张试验阳性支气管扩张试验阳性(FEVl增加增加12以上以上,绝对值增加绝对值增加200ml)。(3)PEF日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率20。符合符合1-4条或条或4,5条者条者,可以诊断支气管哮喘可以诊断支气管哮喘PEF变异率变异率%=(PEF最大值最大值-PEF最小值最小值)/(PEF最大值最大值+PEF最小值最小值)1/2100%临床表现临床表现咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘cough variant asthma咳嗽持续或反复发作大于一月多于夜间发作咳嗽持续或反复发作大于一月多于夜间
15、发作或运动后加重或运动后加重没有发热等感染表现或经长期抗菌治疗无效没有发热等感染表现或经长期抗菌治疗无效支气管舒张剂可缓解咳嗽症状支气管舒张剂可缓解咳嗽症状肺功能确认有气道高反应性肺功能确认有气道高反应性个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断八八 诊断诊断(diagnosis)-(diagnosis)-鉴别诊鉴别诊断断九并发症九并发症(Complication)(Complication)1.肺气肿、肺心病、呼吸衰竭、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭、2.气胸、纵隔气肿、气胸、纵隔气肿、3.肺不张，支气管扩张、肺不张，支气管扩张、4.闭锁肺综合征闭锁肺综合征：B受体激动剂过量
16、受体激动剂过量(佶抗佶抗)，或心跳，或心跳过快而过快而 不适当使用心得安加重支气管痉孪造成不适当使用心得安加重支气管痉孪造成“肺肺闭锁闭锁”。5.肺纤维化等肺纤维化等 十治疗十治疗(Therapy)(Therapy)哮喘难被治愈，但是能被控制哮喘难被治愈，但是能被控制Asthma cannot be cured,but can be controlled.哮喘主要治疗药物 哮喘缓解期治疗 哮喘急性期发作的治疗治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物哮喘治疗药物哮喘治疗药物支气管扩张药支气管扩张药抗炎药抗炎药2受体激动剂受体激动剂 茶茶 碱碱 类类抗胆碱能
17、药物抗胆碱能药物糖皮质激素糖皮质激素色苷酸钠色苷酸钠抗组胺药抗组胺药白三烯调节剂白三烯调节剂治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物1兴奋兴奋2受体，舒张支气管受体，舒张支气管2减少肥大细胞，嗜碱性粒细胞脱颗粒和释放介质减少肥大细胞，嗜碱性粒细胞脱颗粒和释放介质3增加气道上皮纤毛摆动增加气道上皮纤毛摆动 短效剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林 长效剂(LABA)：沙美特罗（慢效）、福莫特罗(快)2受体激动剂受体激动剂治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平
18、滑肌增强气道纤毛清除功能和抗炎和免疫调节作用增强气道纤毛清除功能和抗炎和免疫调节作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量，利尿，扩冠改善呼吸肌功能，增加心搏出量，利尿，扩冠氨茶碱（6-10mg/KG/日）、舒弗美，多索茶碱多索茶碱茶碱类茶碱类(Theophylline)治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物阻断支气管平滑肌上阻断支气管平滑肌上M1,3 受体受体降低迷走神经的张力降低迷走神经的张力促使气道舒张促使气道舒张溴化异丙托品(ipratropium bromide)噻托溴胺 tiotropium（长效）抗胆碱能药物抗胆碱能药物(Anticholiner
19、gics)治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物抗炎抗炎降低气道高反应性降低气道高反应性减轻气道水肿减轻气道水肿增强气道平滑肌增强气道平滑肌2受体的反应性受体的反应性糖皮质激素糖皮质激素甲基强的松龙、强的松、地塞米松哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物-糖皮质激糖皮质激素（素（Glucocorticoid)Glucocorticoid)以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗应是哮喘缓解期的首要治疗，以达到控制气道慢性炎症，预防哮喘的急性发作的目的。哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物-糖皮质激糖皮质激素（素（Glucocorticoid)Glucocorticoi
20、d)吸入剂吸入剂：易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活，全身副作用小。常用的吸入制剂常用的吸入制剂：必可酮（丙酸培氯米松）、辅舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）哮喘联合治疗药物哮喘联合治疗药物可必特（异丙溴托铵硫酸沙丁胺醇）舒利迭（氟替卡松沙美特罗）信必可（布地奈特福莫特罗）治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物 抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放 副作用小副作用小 可缓解和预防支气管痉挛可缓解和预防支气管痉挛 可减少激素的用量可减少激素的用量 色苷酸钠色苷酸钠(Sodium Cromoglycate)色苷酸钠治疗治疗
21、(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物 抗组胺等炎性介质作用抗组胺等炎性介质作用 肥大细胞膜保护效应肥大细胞膜保护效应 增强气道增强气道2受体的反应性受体的反应性 抗组胺药抗组胺药(Antihistamines)酮替酚(ketotifen)，氯雷他定，曲尼斯特治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物 扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁)白三烯调节剂白三烯调节剂(Leukotriene Modifier)抗白三烯等介质的作用抗白三烯等介质的作用抗炎抗炎舒张支气管舒张支气管治疗治疗-哮喘慢性持续期的治疗哮喘慢性持续期的治疗
22、持续期治疗原则持续期治疗原则识别和避免诱发支气管哮喘的各种因素识别和避免诱发支气管哮喘的各种因素抗炎治疗是缓解期治疗的首要措施抗炎治疗是缓解期治疗的首要措施抗炎药物应以吸入给药为主，规律、持续抗炎药物应以吸入给药为主，规律、持续给药给药应定期对病人的病情进行评价，以调整治应定期对病人的病情进行评价，以调整治疗的药物和剂量疗的药物和剂量 治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘持续哮喘持续期的治疗（阶梯治疗）期的治疗（阶梯治疗）Step4Step4重 度 持 续四 级每日用药：吸入必可酮、普米克等糖皮质激素气雾剂，每日0.8 2.0mg，加用长效支气管扩张剂：吸入长效2激动剂茶碱缓释
23、剂/口服长效2-激动剂/白三烯调节剂。必要时口服糖皮质激素 必要时吸入短效2激动剂治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘持续哮喘持续期的治疗（阶梯治疗）期的治疗（阶梯治疗）Step3Step3中度持续三级 吸入短效支气管解痉剂，必要时用，每周1次 在运动前、接触变应原前吸入2激动剂或色甘酸钠 每日吸入低-中剂量200-1000ug或其他激素和LABA治疗治疗-哮喘期的持续治疗（阶哮喘期的持续治疗（阶梯治疗）梯治疗）Step2Step2轻 度 持 续二 级每日用药：吸入必可酮、普米克等糖皮质激素气雾剂，每日0.2 0.5mg 或吸入色甘酸钠80gd，或口服茶碱缓释片0.20.4gd
24、，或安可来40mg/d 如果病情需要，可以适当增加糖皮质激素的吸入剂量至 0.8mgd，或加用吸入长效2激动剂茶碱缓释剂 必要时吸入短效2激动剂每日34次 治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘持续哮喘持续期的治疗（阶梯治疗）期的治疗（阶梯治疗）Step1Step1轻度间歇一级 吸入短效支气管解痉剂，必要时用，每周1次 在运动前、接触变应原前吸入2激动剂或色甘酸钠 不需每日用药治疗(Therapy)-哮喘急性发作时治疗治疗目的治疗目的 迅速缓解气道阻塞所诱发的症状和体征迅速缓解气道阻塞所诱发的症状和体征 尽快改善肺通气指标尽快改善肺通气指标(PEF或或FEV1)纠正低氧血症纠正低
25、氧血症 防止哮喘再次发作防止哮喘再次发作 将药物副作用减至最低水平将药物副作用减至最低水平 提高病人的生活质量提高病人的生活质量治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘急性哮喘急性期的治疗（分度治疗）期的治疗（分度治疗）发作时吸入短效2激动剂或规律性吸入适量口服茶碱类药物口服2激动剂或吸入抗胆碱能必要时吸入糖皮质激素200-600ug/d 轻 度治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘急性哮喘急性期的治疗（分度治疗）期的治疗（分度治疗）规则吸入2激动剂或口服长效2激动 静脉使用氨茶碱夜间哮喘发作者可口服茶碱缓释剂或口服缓释2激动剂试联合使用吸入抗胆碱药物或白三烯调节剂
26、加大糖皮质激素吸入量600ug/d，必要时口服或静脉使用 中 度治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘急性哮喘急性期的治疗（分度治疗）期的治疗（分度治疗）1.氧疗。氧疗。2.SABA 3.氨茶碱氨茶碱 4.抗胆碱抗胆碱SAMA。5.激素静脉给激素静脉给药：足量，短疗程（药：足量，短疗程（80-320mg/d）其他抢救其他抢救1.补液，纠酸，纠正电解补液，纠酸，纠正电解质紊乱，抗生素，并发症处理质紊乱，抗生素，并发症处理重 度十一哮喘管理成功的目标十一哮喘管理成功的目标尽可能控制、消除症状，包括夜间症状尽可能控制、消除症状，包括夜间症状预防、控制哮喘的发作，使就医次数降到最低预防、控制哮喘的发作，使就医次数降到最低使肺功能尽可能接近正常使肺功能尽可能接近正常保证患者能参加正常活动，将因病误工、误学降保证患者能参加正常活动，将因病误工、误学降到最低到最低2受体激动剂用量最少，甚至不用受体激动剂用量最少，甚至不用任何药物副作用减至最少或无任何药物副作用减至最少或无预防发展为不可逆性气道阻塞预防发展为不可逆性气道阻塞预防哮喘患者发生猝死预防哮喘患者发生猝死让让 我我 们们 的的 呼呼 吸吸 更更 自自 由由谢谢 谢！谢！
