1、护理质量检查与持续改进长江航运总医院付玉芝 内 容护理质量检查情况反馈及标准解析1院感管理检查情况反馈及标准解析2 目 的加强管理者对医疗质量更进一步的认识抛砖引玉促进管理者在管理方面的研究护理质量检查情况主要成绩：有完善的培训制度 基础护理落实到位 急救药品管理规范存在问题：护理质控的方法有待改进 护士对核心制度掌握欠缺 护士的综合素质有待进一步提高护理质量检查标准解析护护理理工工作作实行护士长负责制实行护士长负责制,有年度护理有年度护理工作计划工作计划,季安排、月重点及年季安排、月重点及年工作总结工作总结2 2查阅资料查阅资料,少一项扣少一项扣1 1分；分；季安排、月重点不具体季安排、月重
2、点不具体扣扣1 1分分质质量量考考评评有护理质量考评制度和标准，有护理质量考评制度和标准，每季度检查一次。有学习培训每季度检查一次。有学习培训计划并有记录。有护理人员考计划并有记录。有护理人员考核制度，每半年进行一次全员核制度，每半年进行一次全员护理理论或操作的考试考核并护理理论或操作的考试考核并记入个人技术档案记入个人技术档案3 3查有关资料。考评少一查有关资料。考评少一次扣次扣1 1分，学习记录少一分，学习记录少一次扣次扣1 1分；考试考核少一分；考试考核少一次扣次扣1 1分，个人技术档案分，个人技术档案不全扣不全扣0.50.5分分基基础础护护理理制定并落实基础护理质量考核制定并落实基础护
3、理质量考核标准，基础护理合格率标准，基础护理合格率90%90%。病室整齐清洁，陈设统一规范，病室整齐清洁，陈设统一规范，各项护理标志齐全、规范、醒各项护理标志齐全、规范、醒目，保持三短九洁，开展健康目，保持三短九洁，开展健康教育、服药指导和康复训练指教育、服药指导和康复训练指导导5 5实地查看，一项不达要实地查看，一项不达要求扣求扣1 1分；分；重重点点科科室室注射室、治疗室、供应室有专人负注射室、治疗室、供应室有专人负责管理，布局合理责管理，布局合理,标识醒目；清标识醒目；清洁、污染物品严格分开放置；基本洁、污染物品严格分开放置；基本设施齐全、适用，现场整洁、安全、设施齐全、适用，现场整洁、
4、安全、有序，查对制度、交接班制度上墙有序，查对制度、交接班制度上墙并认真落实并认真落实3 3无专人负责不得分；一室无专人负责不得分；一室清洁区、污染区未分开扣清洁区、污染区未分开扣1 1分；布局不合理扣分；布局不合理扣1 1分；一分；一项未达到要求扣项未达到要求扣0.50.5分；制分；制度未上墙扣度未上墙扣1 1分分核核心心制制度度有成册规范的常见病、多发病的护有成册规范的常见病、多发病的护理常规和健全的护理管理核心制度、理常规和健全的护理管理核心制度、护理人员职责并落实。（分级护理、护理人员职责并落实。（分级护理、查对、巡视、交接班、消毒隔离、查对、巡视、交接班、消毒隔离、护理文件书写、危重
5、病人抢救等基护理文件书写、危重病人抢救等基本和核心制度）本和核心制度）5 5现场查看，资料不全扣现场查看，资料不全扣1 1分，分，一项不落实扣一项不落实扣1 1分，随机抽分，随机抽查查2 2名护士名护士,一人考核不合一人考核不合格扣格扣2 2分，回答不全扣分，回答不全扣1 1分分基基本本技技能能掌握消毒灭菌和消毒隔离原则。熟掌握消毒灭菌和消毒隔离原则。熟练正确的掌握护理技术操作规范，练正确的掌握护理技术操作规范，（密闭式静脉输液法、皮试液的配（密闭式静脉输液法、皮试液的配制、氧气吸入法、经口制、氧气吸入法、经口/鼻腔吸痰鼻腔吸痰法、无菌技术、心肺复苏术）法、无菌技术、心肺复苏术）5 5随机抽考
6、随机抽考2 2名护士名护士,一人考一人考核不规范扣核不规范扣2 2分、不合格扣分、不合格扣3 3分；查分；查5 5份护理文书，一份护理文书，一处不合格扣处不合格扣1 1分分护护理理文文书书完善各种护理表格及记录的书写，完善各种护理表格及记录的书写，三测单、护理记录等格式规范、内三测单、护理记录等格式规范、内容具体真实、无涂改，无错别字。容具体真实、无涂改，无错别字。皮试符号记录规范，皮试阳性患者皮试符号记录规范，皮试阳性患者病历夹和床头卡上有醒目的阳性标病历夹和床头卡上有醒目的阳性标识识5 5查查5 5份护理文书，一处不合份护理文书，一处不合格扣格扣1 1分，有错别字各扣分，有错别字各扣0.5
7、0.5分，记录规范扣分，记录规范扣1 1分，分，无标识扣无标识扣0.50.5分分护护理理安安全全每天查对医嘱每天查对医嘱2 2次并记录次并记录,有护理缺有护理缺陷、差错事故定性标准和登记报告陷、差错事故定性标准和登记报告制度制度,定期分析讨论并制定防范措定期分析讨论并制定防范措施，每年施，每年2 2次组织护理安全检查次组织护理安全检查3 3查资料查资料,少一次扣少一次扣1 1分；无分；无标准和制度扣标准和制度扣1 1分；无登记分；无登记不得分；有登记无处理扣不得分；有登记无处理扣1 1分；分析讨论不具体扣分；分析讨论不具体扣0.50.5分，无防范措施扣分，无防范措施扣1 1分分输输液液观观察察
8、输液卡签字规范输液卡签字规范,输液滴速与医嘱输液滴速与医嘱相符相符,经常巡视经常巡视,密切观察病情变化密切观察病情变化,主动为病人更换液体主动为病人更换液体4 4查看查看2 2位病人的输液卡及实位病人的输液卡及实际滴速际滴速,询问是否主动更换询问是否主动更换液体、拔针及护士巡视病液体、拔针及护士巡视病房情况，一人不符合要求房情况，一人不符合要求扣扣1 1分；输液卡三签不规范分；输液卡三签不规范扣扣2 2分分护理工作质量评定过程 发挥质控网监控作用 达到无缝隙管理 垂直控制与横向控制相结合的方法 预防性控制与反馈控制相结合的方法“纵向到底，横向到边”一级危重，大手术，新、出院病人；晨晚间护理；重
9、点工作；护士职责落实重点问题有记录每周有讲评，结合实际，内容具体护士长每日四查护士长每日四查护理质控方法l 一听：听护士病例报告l 二查：查护理措施落实l 三问：问病人对护理是否满意l 四看：看护理病历记录对护士的考核方法u病情掌握：管组护士熟悉掌握病人“七知道”（当前病人主要用药、血压、心电图、如：降压药物主要副作用等）u病人的护理措施、基础护理落实（安全措施、基护、管道）。u对病人出入院治疗、用药、特检提供规范的服务流程，现场看病人。病历的考核办法n 医嘱与护理执行单对照，记录与医嘱相符。n 病情发生变化有无记录，通过处理后，病情变化动态观察过程。n 健康教育指导措施与实施的记录。基础护理
10、检查方法l 病人床位清洁干燥、平整、无渣屑，无异味，无污迹，床头柜清洁，物品摆放整洁，床下便器、脸盆、鞋子等物品放置规范。l 落实饮食护理指导及协助病人进餐。l 根据医嘱给口服药、送药到手，看服到口，执行五到床头。l 经常巡视病房，观察病人病情变化，及时解决病人需求，主动为病人更换液体及拔针。l 康复与健康指导l 护理人员通过各种形式为病人提供健康教育（服务指导、康复训练），现场看病人。l 护理人员要掌握专科教育知识，掌握行为训练方法。危重病人检查方法p输液卡签字规范，输液卡滴速与实际相符。p落实病人生活护理。p病人卧位舒适，安全，保持肢体功能位置，各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换
11、。p护士每15-30分钟巡视病房一次，做好病情观察记录，分级护理标识清楚。质量结果达到：护理质量零差错 护理技术零缺陷 护理关系零距离 护理服务零投诉l 入院评估、初步分型（病人分类）：病情分类：危重病人、一级护理、二级护理、三级护理等。群体分类：在入院评估备注栏中用“”表示：一级群体“”（病情稳定）特殊群体“”（病情特殊）质控重点病人“”（有纠纷倾向者：上报不满意病人调查表）l 入院接待：入院介绍，落实首问负责制l 病史评估：做好首次入院护理评估l 质控内容：新病人入院接待程序标准住院首次护理记录单评分标准病病 人人 入入 院院住 院 过 程1、在护理病人过程中，不断进行评估分型。2、护理措
12、施落实：包括交、接班内容的落实；医嘱单的执行；专科护理、基础护理、健康教育落实；护理记录单真实、全面；各种检查及会诊等预约及时；手术病人护理落实；费用清单明了等。加强迎检训练，督促护理质量全面落实 质量评价是以各项护理指标为目标，质量管理方式多以检查或考核为主，医院评审检查是对医院提供保障，如医疗质量、患者安全和持续服务质量改进条件和措施的认证过程，是促进医院发展和提高社会信誉度的手段，也是一个完整、完善规范、提高、总结、升华的过程。因此在临床实际工作过程中，进行强化训练，督促检查，特别是对危重病人检查是工作的重点，具体做法：看病历，听护士病情介绍，问病人落实过程，评价护理效果（基础、专科、健
13、康教育、病人满意度），管组护士必须全面掌握，护士长在迎检中注意因人而异、因人施才，抓住重点，才能达到较好的检查效果。院感管理检查情况反馈及标准解析2主要成绩：有完善的院感管理制度消毒检测落实到位消毒剂的管理规范一次性用品管理规范存在的问题：院感及相关工作人员对院感知识掌握欠缺重点部门布局有待改善无菌观念有待增强医疗废弃物的管理有待改进院感管理检查标准解析院感院感管理管理制度制度及措及措施施有院感管理领导小组（见文件，应指有院感管理领导小组（见文件，应指定分管院感管理工作的部门）、配置定分管院感管理工作的部门）、配置一名专（兼）职人员，有工作计划及一名专（兼）职人员，有工作计划及总结，院感培训、
14、检查、监测有记录，总结，院感培训、检查、监测有记录，质管员需持证上岗，每月组织质量检质管员需持证上岗，每月组织质量检查，有评价记录，存在问题逐项讨论、查，有评价记录，存在问题逐项讨论、有书面分柝及整改措施。相关资料专有书面分柝及整改措施。相关资料专盒专人保管，相关人员熟知院感管理盒专人保管，相关人员熟知院感管理和工作内容和工作内容6 6无领导小组、总结、计划各扣无领导小组、总结、计划各扣0.50.5分；每月未院感检查扣分；每月未院感检查扣1 1分；分；质控检查无分析、无评价、无质控检查无分析、无评价、无整改措施缺一项扣整改措施缺一项扣0.50.5分；无分；无专专(兼）职人员管理扣兼）职人员管理
15、扣0.50.5分；分；抽查院感委成员院感知识应知抽查院感委成员院感知识应知应会情况，不合格者扣应会情况，不合格者扣.5.5分；分；质管员未持证上岗的扣质管员未持证上岗的扣1 1分分消毒消毒隔离隔离制度制度落实消毒隔离制度的各项措施。根据落实消毒隔离制度的各项措施。根据物品的性能正确选用消毒灭菌方法，物品的性能正确选用消毒灭菌方法，凡布类、手术器具等耐热、耐湿物品凡布类、手术器具等耐热、耐湿物品应首选压力蒸气灭菌；不耐热的各种应首选压力蒸气灭菌；不耐热的各种精密仪器、内窥镜等可选用精密仪器、内窥镜等可选用2%2%二醛浸二醛浸泡灭菌（泡灭菌（1010小时以上），消毒灭菌合小时以上），消毒灭菌合格率
16、格率100%100%，有菌、无菌物品分开放置，有菌、无菌物品分开放置，灭菌物品外包装上有消毒日期、有效灭菌物品外包装上有消毒日期、有效期、责任者签名。一人一用一消毒执期、责任者签名。一人一用一消毒执行率行率100%100%，各类消毒、监测均应有记，各类消毒、监测均应有记录，消毒、灭菌物品半年应做一次生录，消毒、灭菌物品半年应做一次生物学监测物学监测4 4现场查看，消毒、隔离制度未现场查看，消毒、隔离制度未上墙一处扣上墙一处扣0.50.5分；医、护、分；医、护、技无菌操作技术，技无菌操作技术，1 1人不合格人不合格扣扣1 1分；消毒物品及消毒方法分；消毒物品及消毒方法一处不合格扣一处不合格扣0.
17、50.5分，生物学分，生物学监测报告差一次扣监测报告差一次扣1 1分分重重点点科科室室重点科室比如重点科室比如口腔科口腔科和和消毒供应中心消毒供应中心应应严格落实严格落实重点部门医院感染管理规范重点部门医院感染管理规范及保洁措施，布局及工作流程符合环境及保洁措施，布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，有免接触卫生学和医院感染控制要求，有免接触洗手设施，洗手池处有六步洗手法标识，洗手设施，洗手池处有六步洗手法标识，每月有检查记录。压力蒸汽灭菌器有专每月有检查记录。压力蒸汽灭菌器有专人管理，需持证上岗人管理，需持证上岗6 6现场抽查手术室、产房（人流现场抽查手术室、产房（人流室）、治疗室
18、、换药室、供应室）、治疗室、换药室、供应室、检验室、口腔科室、检验室、口腔科,各室一各室一处不合要求扣处不合要求扣0.50.5分；每月漏分；每月漏查一科室扣查一科室扣0.50.5分；洗手设施分；洗手设施不合格扣不合格扣0.50.5分，无六步洗手分，无六步洗手流程扣流程扣0.50.5分，随机考核分，随机考核2 2名医名医护人员对洗手法知晓，护人员对洗手法知晓，1 1人不人不合格扣合格扣0.50.5分。压力蒸汽灭菌分。压力蒸汽灭菌器无专人管理扣器无专人管理扣1 1分；未持证分；未持证上岗扣上岗扣1 1分分消消毒毒监监测测相关科室要做好空气消毒、物体表面消相关科室要做好空气消毒、物体表面消毒并记录，
19、各类区域医务人员手卫生应毒并记录，各类区域医务人员手卫生应符合要求。空气、物体表面、医务人员符合要求。空气、物体表面、医务人员手半年应做一次生物学监测并有报告，手半年应做一次生物学监测并有报告，不达标应重测，不达标应重测，4 4一项做不到扣一项做不到扣0.50.5分；无生物分；无生物学监测报告扣学监测报告扣1 1分；不达标、分；不达标、未整改一处扣未整改一处扣0.50.5分分消消毒毒剂剂管管理理使用中含氯消毒剂使用中含氯消毒剂2 2次次天进行浓度监测天进行浓度监测并记录。使用中并记录。使用中2%2%戊二醛灭菌剂戊二醛灭菌剂1 1次次周周进行浓度监测并记录。监测不达标应及进行浓度监测并记录。监测
20、不达标应及时更换并有记录时更换并有记录3 3无消毒浓度监测记录扣无消毒浓度监测记录扣0.50.5分；分；现场监测浓度不达标一处扣现场监测浓度不达标一处扣0.50.5分；无监测指示卡扣分；无监测指示卡扣0.50.5分；分；消毒（灭菌）物品一处不合格消毒（灭菌）物品一处不合格扣扣0.50.5分分一次一次性医性医疗用疗用品管品管理理一次性医疗用品管理制度一次性医疗用品管理制度健全健全并落实，物品贮存环境良好，并落实，物品贮存环境良好，有一次性医疗用品入库登记，有一次性医疗用品入库登记，对对“三证三证”、“三期三期”定期审定期审核，证件齐备核，证件齐备4 4缺制度或未落实扣缺制度或未落实扣1 1分，分
21、，贮存环境不符要求或无贮存环境不符要求或无一次性医疗用品入库登一次性医疗用品入库登记扣记扣1 1分，无分，无“三证三证”或或“三证三证”过期不得分过期不得分院感院感报告报告制度制度出现医院感染病例爆发流行趋出现医院感染病例爆发流行趋势势1212小时内上报，并按要求及小时内上报，并按要求及时做好流行病学调查时做好流行病学调查1 1出现院感爆发流行趋势出现院感爆发流行趋势未及时上报不得分未及时上报不得分医疗医疗废物废物管理管理做好医疗废弃物的分类、处理做好医疗废弃物的分类、处理与回收，使用专用包装或容器，与回收，使用专用包装或容器，严禁与生活垃圾混放，并将回严禁与生活垃圾混放，并将回收单据保留备查
22、。污水处理每收单据保留备查。污水处理每日开机并做好记录日开机并做好记录4 4查资料和现场查看。一查资料和现场查看。一项未按要求执行扣项未按要求执行扣1 1分分手术室布局分区与要求手术室的布局应符合功能流程和无菌技术要求，应设有三条出入路线，一为工作人员出入路线；二为病人出入路线；三为器械敷料等循环供应路线，相互隔离，避免交叉感染。手术室应严格划分非限制区、半限制区和限制区按收区平车入室转换处应设消毒地毯。换鞋区应设有存放手术衣、裤、口罩、帽子和拖鞋设备。限制区：设在手术室内侧，包括：无菌手术间、洗手间、无菌物品储藏室、急救药物间等。半限制区：设在限制区和非限制区中间或将限制区与半限制区分设在不
23、同楼层的两部分。包括污染手术间及急诊手术间、办公室及附属房间；如器械室、敷料准备室、麻醉准备室（诱导室）、洗涤室、灭菌室、贵重仪器室、储物室。非限制区：设在手术室最外侧，包括接收病人区、鞋区、更衣室、休息室、复苏室、污物处理间、器械清洗室、麻醉医生办公室、值班室、家属等候室等。供应室布局分区与要求 供应室的设置和布局，应根据医院的条件决定。一般要求靠近院部和门诊部之间，周围环境清洁、无污染源，成为一个相对独立的区域。室内应有足够的照明、通风、净化和污水排放设施，墙面、地面应光滑，便于冲洗。供应室一般可分为三个区，即污染区、清洁区和无菌区。清洁、消毒物品的路线不可逆行。供应室应建在相对独立、四周
24、环境清洁、无污染源、接近临床科室、方便供应、相对独立的区域。严格区分污染区、生活区、清洁区、无菌区，可采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，工作间通风良好，墙壁、地面光滑，有下水道。污染物与清洁物品、无菌物品严格分开（包括下送车及工作人员，专车专管）。污染区回收室 负责回收各种用过的污染物品，进行分类。洗涤室 负责清洗各种回收物品，如注射器、针头、输液器、导管及各种治疗物品。清洁区包装室 将已清洗的物品进行包装，标明名称，送灭菌处理。敷料室 负责加工各种敷料。贮藏室 贮藏各种器械和未加工的原料，如棉花、纱布等。无菌区高压蒸汽灭菌室 应单独设置，由专人负责将包装好的物品进行灭菌处理。发放室 负
25、责给灭菌的物品标明失效期，存放已灭菌物品和分发各种无菌物品。手术室的管理（一）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求 手术室设限制区、半限制区、非限制区，布局合理 手术间、敷料间、器械间、药品间管理有序，严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%大、中型手术前有访视，术后有回访，复苏室或手术室工作人员与病房有交接程序和记录（二）与临床保持良好的沟通机制 每月征求临床意见，并有相应的记录中心供应室的管理（一）工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求 污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标识醒目，物品及人员流向合理 操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗 按规定进行消毒灭菌效果和环
26、境卫生学检测，灭菌物品合格率100%下收、下送符合无菌配送与污染回收原则 保证24小时物品供应（二）实施相关的工作制度、程序、操作规程 制定供应室工作制度，各岗位人员职责及操作规范，制定灭菌物品的质量控制流程 根据医院工作需要，制定一次性医疗用品管理制度 对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应急预案，有定期演练预案记录（三）与临床保持良好的沟通机制 有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征求临床意见的制度，并有记录良好的医疗质量管理机制持续改进致力于达到质量要求控制 没有最好，只有更好理顺、理清、理明管 理 管 理一人一职结束语 医疗市场是一个竞争激烈并以满足病人需求的多元化环境，医疗护理质量永远是医院生存和发展的最佳基础，质量没有最好，只有更好，让我们向护理质量的更好奋进！
